重症手足口病脑干听觉诱发电位变化及随访结果分析

李庆彦　汤昔康　刘春华



重症手足口病脑干听觉诱发电位变化及随访结果分析

李庆彦汤昔康刘春华

252000 聊城，山东省聊城市人民医院感染科(李庆彦，刘春华)；510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院儿科(汤昔康)

【摘要】目的通过检测脑干听觉诱发电位(BAEP)在重症手足口病的变化及随访结果，评价BAEP在重症手足口病的应用价值。方法收集重症手足口病患儿86例为观察组，以同期50名健康体检儿童为对照组，比较2组儿童BAEP的检测结果。同时根据入院时BAEP结果的Hall分级将86例患儿分为BAEP正常组及BAEP异常组，BAEP异常组再根据病程第2周复查结果分为早期恢复组及晚期恢复组，分别比较各组患儿的临床特征及预后。结果86例重症手足口病患儿中，32例BAEP表现异常，占37%，其中脑干型23例、内耳型5例、混合型4例。与对照组相比，重症手足口病患儿Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰间潜伏期均延长(P均<0.01)。与BAEP正常组比较，BAEP异常组高热持续时间较长、白细胞计数增多、末梢血糖升高、住院时间延长，其头颅MRI异常率、肠道病毒71型(EV71)感染率、神经系统后遗症发生率也较高(P均<0.05)，而2组间热峰比较差异无统计学意义(P>0.05)。晚期恢复组的神经系统后遗症发生率、头颅MRI异常率均高于早期恢复组(P均<0.01)，而2组间合并EV71感染率、肺水肿及病死率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论重症手足口病患儿的BAEP多存在异常；BAEP异常者，临床表现严重；随病情缓解，BAEP多可恢复正常，如持续异常者，其后遗症发生率较高。

【关键词】脑干听觉诱发电位；手足口病；重症

手足口病是由肠道病毒引起的急性丙类传染病，多发生于3岁以下儿童，临床上以手、足、臀、口腔等部位的红色斑丘疹、疱疹为特点。重症病例多死于脑干脑炎及神经源性肺水肿。因脑干脑炎早期无特异性临床表现，且进展较快，若未及时发现并积极处理，病情可在数小时内迅速进展，甚至死亡。一般认为，脑干听觉诱发电位(BAEP)可用于脑干损伤筛查，且与手足口病脑干脑炎的发生密切相关[1]。目前对于BAEP异常程度与病情及预后的关系，笔者尚未见系统报道。为此，本研究观察了86例重症手足口病BAEP的改变，并分析其与临床表现及预后的相关性，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

收集2010年5月至2014年12月在聊城市人民医院住院的重症手足口病患儿86例作为观察组，其中男52例、女34例，年龄4个月～4岁、中位年龄21个月。入组患儿均符合2010年卫生部关于手足口病诊断标准[2]。另选择50名同期在该院健康体检儿童为对照组，其中男32例、女18例，年龄6个月～5岁、中位年龄20个月。2组儿童间年龄、性别构成比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，所有患儿均排除手足口病合并脑炎之外的神经系统疾病及既往各种原因引起的脑部损害。所有健康体检儿童行BAEP检查前均征得其监护人同意。

二、方法

1. 分组

根据入院时BAEP的Hall分级结果将86例重症手足口病患儿分为BAEP正常组及BAEP异常组；BAEP异常组再根据病程第2周复查结果分为早期恢复组(病程第2周BAEP结果恢复正常)及晚期恢复组(病程第2周BAEP结果仍异常)。

2. 观察内容

收集所有患儿入院后热峰、高热(体温>39℃)持续时间、白细胞、末梢血糖、病原学结果、头颅MRI结果(如脑桥、延髓等部位出现异常信号)、神经系统后遗症(如性格改变、尿潴留、肢体活动异常等)、肺水肿及住院时间等资料。

3. BAEP检查

所有患儿均在入院时及病程第2周行BAEP检查，异常者随访至出院后6个月。采用日本光电NIHON KOHDEN四通道肌电/诱发电位仪。检查前予10%水合氯醛(0.5 ml/kg)口服或灌肠，镇静后取仰卧位，按照国际通用的10/20系统, 记录电极置于患儿前额发际皮肤，参考电极置于同侧耳垂，记录、放大并叠加2 000次，皮肤与电极间阻抗<2 kΩ。双耳间用音罩掩蔽，单耳给声，采用短声刺激, 刺激强度为80 dB，分析时间为10 ms。每导联重复至少2次，以取得重叠良好的波形为止，记录Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期(PL)及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰间期(IPL)。

4. BAEP异常判断标准

以各波PL较同龄儿均值延长1～2倍标准差；IPL较同龄儿均值延长3 s以上；波幅低小、重复性差、波形分化差或消失视为异常[3]。

5. BAEP Hall分级标准

取BAEP表现较差的一侧进行分级：①1级，正常；②2级，轻度异常，指Ⅰ～Ⅴ波分化好，但存在以下任何1种情况，如Ⅰ、Ⅲ和(或) Ⅴ波PL延长，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ和(或) Ⅰ～Ⅴ波IPL延长，Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ IPL比>1，Ⅴ/Ⅰ波幅比<0.5；③3级(中度异常)，Ⅲ和(或) Ⅴ波分化不良、重复性差或Ⅴ波缺失；④4级(重度异常)，仅存Ⅰ波或各波均缺失[3]。

三、统计学处理

结果

一、观察组与对照组儿童BAEP检测结果比较

观察组重症手足口病患儿中，BAEP正常54例，异常32例(37%)，其中脑干型23例、内耳型5例、混合型4例，轻度异常17例、中度异常11例、重度异常4例；头颅MRI异常20例(23%)。BAEP异常率高于头颅MRI异常率(χ2=3.969，P=0.046)。与对照组正常儿童相比，观察组重症手足口病患儿的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL 及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL均明显延长(P均<0.01)，见表1。

表1　观察组与对照组儿童BAEP检测结果比较±s)　ms

二、BAEP正常组及异常组重症手足口病患儿的临床特征及预后比较

BAEP正常组中，男32例、女22例，年龄5个月～6岁、中位年龄21个月；BAEP异常组中，男20例、女12例，年龄4个月～5岁、中位年龄20个月。BAEP正常组与异常组患儿的年龄、性别构成比较差异均无统计学意义(P均> 0.05)。与BAEP正常组比较，BAEP异常组高热持续时间较长、白细胞计数增多、末梢血糖升高、住院时间延长，其头颅MRI异常率、肠道病毒71型(EV71)感染率、神经系统后遗症发生率也较高(P均<0.05)，而2组间热峰比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。神经系统后遗症方面，BAEP正常组出现性格改变2例，BAEP异常组出现性格改变4例、下肢活动异常2例、尿潴留3例。

表2　重症手足口病患儿BAEP正常组及异常组的临床特征及预后比较

三、BAEP早期恢复组与晚期恢复组重症手足口病患儿的临床特征及预后比较

32例BAEP异常的重症手足口病患儿中，2例分别在病程第2、4日死亡，其BAEP均为重度异常，头颅MRI见异常信号，EV71阳性，其中1例合并肺水肿。余下30例BAEP异常患儿根据第2周BAEP复查结果分为早期恢复组18例，晚期恢复组12例，晚期恢复组的神经系统后遗症发生率、头颅MRI异常率均高于早期恢复组(P均<0.01)，而2组间合并EV71感染率、肺水肿及病死率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表3。12例晚期恢复患儿中， 8例于1个月后BAEP恢复正常，3例于3个月后恢复正常，1例6个月后BAEP仍未恢复正常。

表3　BAEP早期恢复组与晚期恢复组重症手足口病患儿的临床特征及预后比较　例(%)

讨论

手足口病是由肠道病毒引起的一种急性传染病，主要病原体为EV71和柯萨奇病毒16型(COX16)，其中重症多由EV71感染引起[4]。EV71具有高嗜神经性，易侵犯脑干部位，引起神经源性肺水肿及循环衰竭等，病情凶险，病死率及后遗症发生率极高，预后较差[5]。

BAEP记录的是由声音刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动情况，可客观反映耳蜗至脑干不同水平的功能状况，不受年龄、镇静药物、意识状态的限制，具有无创、便捷、灵敏等优点。每个波形均有明确的解剖学基础，其中Ⅰ波反映蜗神经电活动、Ⅲ波反映上橄榄核电活动、Ⅴ波反映下丘电活动。在脑干不同平面中，Ⅲ波反映桥脑下部情况、Ⅴ波反映中脑下部情况。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波固定，PL稳定，有较好的定位及定性价值，目前已广泛用于脑功能损伤的临床评价，并证实可早期诊断重症手足口病神经系统损害[6]。但目前笔者未见有研究对BAEP的异常与临床表现及预后进行分析。

本研究86例重症手足口病患儿中，32例BAEP表现异常、占37%，而仅有20例患儿头颅MRI异常、占23.3%，BAEP较头颅MRI检出率更高，与叶红莲等[7]报道一致。BAEP异常病例中以脑干病变为主，占23例，进一步说明重症手足口病多有脑干部位损伤。与健康儿童相比，手足口病患儿的各波PL及IPL均延长，提示重症手足口病在听中枢通路，脑干上、下段均有损伤，炎症波及延髓、桥脑、中脑。可见BAEP检查可早期发现手足口病神经系统损伤，并能明确损伤部位。

目前认为，BAEP的Hall分级标准可反映脑功能损伤程度，预测准确率高。本研究对86例重症手足口病患儿的BAEP结果进行分级后发现，BAEP异常者即脑损伤严重者其白细胞计数增多、末梢血糖更高、高热持续时间更长，而这些指标均为重症手足口病的影响因素，因此推测BAEP异常者病情更严重。究其原因，可能与异常者更多为EV71感染，进而导致神经系统后遗症发生率、头颅MRI异常发生率更高、住院时间更长。可见根据BAEP结果能预测手足口病患儿的病情，对临床具有一定指导意义。

本研究随访发现，病程第2周时大部分患儿BAEP恢复正常，仅12例患儿仍异常，其中8例于 1个月后恢复正常，3例于3个月后恢复正常，1例6个月后仍未恢复正常。结果显示，随着病情好转， BAEP大部分随之好转。2周后仍不能恢复者，头颅MRI异常率更高，易出现神经系统后遗症，提示BAEP持续异常者，其神经系统损伤严重，易出现并发症。但早期恢复组与晚期恢复组间EV71感染率、病死率相近，考虑与本研究样本量较少有关。因而，对手足口病患儿应进行BAEP随访、观察，以明确神经系统损伤及恢复情况。

综上所述，重症手足口病患儿BAEP异常检出率较高。BAEP异常者，临床表现严重，可能与EV71感染率更高有关。经相关治疗后， BAEP多可恢复，如持续异常者，神经系统后遗症发生率更高。因此，临床可通过检测BAEP早期发现手足口病神经系统损伤，并根据异常情况及随访结果预测病情严重程度及相关预后，对疾病治疗及后期恢复有一定指导意义。

参考文献

[1]罗序峰,周涛,刘玉玲, 朱建萍, 吴涛, 张胜,姜玉娥,龙晓玲,马立忠,付四毛.听性脑干诱发电位在手足口病中的运用.临床儿科杂志，2012,30(11):1074-1077.

[2]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版). [2010-04-20]. http://www. gdwst. gov. cn/a/zcwj/201004227660.html.

[3]Gupta S, Baweja P, Mittal S,Kumar A, Singh KD, Sharma R. Brainstem auditory evoked potential abnormalities in type 2 diabetes mellitus. N Am J Med Sci,2013,5(1):60-65.

[4]杨绍基. 肠道病毒71型感染. 新医学，2008，39(6)：354-355,366.

[5]柴鸣荣,邸晓华,袁海超,黄振华,王丽蝉,曾伟斌.肠道病毒71型感染重症患儿血浆内皮素-1及TNF-a水平的研究.新医学,2014,45(12):828-831.

[6]高媛媛,杨思达,陶建平,陈毅华,郑可鲁,陈文雄,麦坚凝.脑干听觉诱发电位对重症手足口病患儿脑损伤的评价.中国循证儿科杂志,2013,8(4):282-285.

[7]叶红莲,潘晓丽,张楠楠.脑干听觉诱发电位对重症手足口病神经系统损害的早期诊断价值.中国小儿急救医学,2014,21(6):362-365.

(本文编辑：林燕薇)

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.012

通讯作者，汤昔康, E-mail:tangxikang@126.com

(收稿日期：2016-02-25)

Analysis of brainstem auditory evoked potential changes and follow-up outcomes in children with severe hand-foot-mouth disease

LiQingyan,TangXikang,LiuChunhua.

DepartmentofInfectiousDisease,LiaochengPeople’sHospital,Liaocheng252000,ChinaCorrespondihgauthor,TangXikang,E-mail:tangxikang@126.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the application value of brainstem auditory evoked potential (BAEP) in children diagnosed with severe hand-foot-mouth disease by assessing the BAEP changes and follow-up outcomes. MethodsEighty six children with severe hand-foot-mouth disease were assigned into the observation group, and 50 children undergoing physical examination were recruited into the control group. The BAEPs were statistically compared between two groups. According to the Hall classification of the BAEPs upon admission, 86 affected children were divided into the normal and abnormal BAEP groups. The children in the abnormal BAEP group were further classified into the early and late recovery groups based upon the re-examination results at the 2ndweek of course of diseases. Clinical features and prognosis were statistically compared among all groups. ResultsAmong 86 children with severe hand-foot-mouth disease, 32 cases (37%) were manifested as abnormal BAEPs including 23 of brain stem type, 5 of inner ear type and 4 of mixed type. Compared with the control group, the PL of Ⅰ, Ⅲ, Ⅴ wave and IPL of Ⅰ～Ⅲ, Ⅲ～Ⅴ and Ⅰ～Ⅴ were significantly prolonged (all P<0.01). Compared with abnormal BAEP group, the duration of high fever was longer, the leucocyte count was increased, the peripheral blood glucose level was enhanced, the length of hospital stay was prolonged, the incidence of abnormal head MRI, EV71 infection rate and the incidence of nervous system sequela were significantly higher in the normal BAEP group (all P<0.05). The thermal spike did not significantly differ between two groups (P>0.05). The incidence of nervous system sequela and abnormal rate of head MRI in the late recovery group was considerably higher compared with that in the early recovery group (both P<0.01), whereas EV71 infection rate, pulmonary edema and mortality rate did not significantly differ between two groups (both P>0.05). ConclusionsA majority of children with hand-foot-mouth disease are complicated with abnormal BAEP. Those complicated with BAEP abnormality present with severe clinical manifestations. Along with the alleviation of the disease, BAEP may return to normal level in most cases. For those with persistent BAEP abnormality, the incidence of neurological sequela is relatively high.

【Key words】Brainstem auditory evoked potential; Hand foot mouth disease; Severe