美国的家庭医生制度

文/高荣伟



美国的家庭医生制度

文/高荣伟

在中国流传着一种说法：美国看病是一件令人望而生畏的事情，不仅费用昂贵，而且比中国人去国内医院看病还要难。甚至有人开玩笑说，在美国看病要预约，预约医生要等很久，等轮到自己了，人也病死了。其实，这是一种误读。

在美国，很多人都有家庭医生，他们从出生到离世，一辈子只找家庭医生。作为初级医疗服务承担者，美国家庭医生分流了大部分病人，其数量占医生总人数的80%以上。美国的家庭医生成为医疗体系的中坚力量。

患者生命健康的第一道“守门人”

美国的家庭医生（Family doctor），或者叫“私人医 生”（Primary-care physician，PCP），其实并非只是有钱人的消费项目，相反，大多数的低收入且有医疗保险的人群，人人都有一个私人医生。

美国的医疗保险体系非常复杂，主要包括两部分：社会医疗保险和私人医疗保险。社会医疗保险主要是政府对退休老人和残疾人的“医疗照顾”保险（Medicare），以及州政府经营的、为低收入居民服务的“医疗救济”保险（Medicaid），此外，退伍军人可以申请退伍军人医疗保险（VA）。享有社会医疗保险的人群，只需支付很少的月费、预付额等费用，其余的费用一律由政府买单。这类人群有病可以看私人医生，也可以直接看专科医生。

据了解，美国的医生主要分为两类，一类是专科医生（Specialist），一类是私人医生（PCP）。专科医生可以是全职在医院工作的，也可以自己在外面开个私人专科诊所，例如妇产科、心脏科、皮肤科、诊断科等等，或者单独的耳鼻喉专科诊所。PCP有自己的诊所，他们包看百病，所以私人医生又叫“全科医生”。私人医生的核心工作是：为客户提供个性化的健康咨询与指导，定期体检，定期对客户的健康状况作出综合性评价与疾病预警，必要时还要向客户提供疾病诊治的医疗协助服务。如果遇到自己解决不了的病患，私人医生就会把病人转到其他的专科诊所去治疗，毕竟他们的医疗条件有限。20世纪60年代初，家庭医生由“通科医生”发展而来，因其提倡以病人为中心、以家庭为单位的全过程、全方位、负责式的照顾，深受大众的欢迎，并很快风靡美欧及其他发达国家。

私人医疗保险是由私人保险公司经营，主要有两种：HMO 和PPO。HMO（Health Maintenance Organizations）适用于美国较低收入的人群，为管理式保险计划，其保险费相对便宜。根据美国保险政策的要求，购买HMO保险的病人必须由保险公司指定一名私人医生，私人医生的名字会印在病人的医疗保险卡上，病人看病首先要找自己的家庭医生，除非发生意外情况叫了急救车。如病情较重，要看指定范围外的专科医生，必须通过 PCP转诊，且事先要征得保险公司的同意。如果病人绕过PCP，“自说自话”径直跑到医院或者专科医生诊所，那是要吃“闭门羹”的。

家庭医生与各专科医生的关系是紧密合作的，在一般疾病以及慢性病治疗上，要由家庭医生出面治疗并协调各专科医生管理患者。可以说，在当今美国以患者为中心的医疗家庭（Patient-centered medical home）体 系当中，家庭医生是这个中心的掌舵人。家庭医生与患者的关系是建立在相互信任的基础上，家庭医生不仅负责患者的诊断治疗、分流转诊和会诊，而且撰写综合转会诊报告，同患者探讨诊疗计划，定期随访，并在平时按不同年龄阶段负责进行健康普查等工作。

PPO（Preferred Provider Organization）为自选式保险计划，保险费较贵，适用于中产阶级生活优渥人群。与HMO不同，PPO保险不用通过家庭医生转诊，就能直接看专科医生。尽管如此，绝大多数的PPO客户也都为自己找了家庭医生并更愿意由他们来协助转诊，不仅是因为找私人医生看病是一种传统，更重要的是，私人医生掌握了自己全部的医疗史。在美国，病人的医疗档案是保存在家庭医生那里的。看不看病，什么时候看病，该不该转诊，不仅掌握在病人手中，同时也掌握在医生手中。小病可以由他们解决，大病则可以从私人医生那里得到专业的意见。如果家庭医生认为有必要，就会将其转诊给专科医生做进一步的检查、诊断和治疗；当病情缓解后，PPO客户再转回家庭医生诊所复诊。

除了私人医生和专科医生，还有一种超级私人医生，他们存在于医疗保险制度之外，费用极其高昂，一般是由富豪级人物聘请他们作为自己的家庭医生，随时上门应诊。当然，这类人因为经济条件许可，一般会同时聘请多名家庭医生，必要时进行会诊。

在美国，“家庭医生制度”被称为医疗卫生体系的“守门人”制度、“医疗保险基层就医首诊”制度。在美国人心目中，家庭医生是他们的医学顾问和健康的守护神。一个人没有生病的时候，家庭医生负责督促其定期检查，监控健康，防止大病产生。此外，家庭医生平日里还要负责教育他们，如何更好维护自己的健康。假如一个人生病了，家庭医生是第一线的处理医生，根据每一个人的医疗档案，用专业知识制定最合适的治疗方案，判断是否有必要转诊。这种健康守门人制度，有效解决了医疗信息不对称问题，不仅避免患者盲目求医，而且也可以避免医生过度医疗，滋生医疗腐败等问题。

看病第一步：预约家庭医生

在美国，人们生病了，不会直接上大医院排队、挂号、看病，而是在第一时间找“自家”的医生。

在美国，要看自己的家庭医生是要预约的，要提前一两天打电话进行预约。在美国政府部门或正规公司工作的人都知道，上班时不能打电话谈私事，不过，跟医生预约看病则是例外。如果不预约，患者直接去看医生，一旦碰上病人多，就需要久等，而在等候的时间可能造成交叉感染的危险。预约的好处是，确保医生能够有充裕的时间，为患者仔细认真地检查、治疗；预约可以让病人在舒服的环境中，准时得到最到位的诊治。如果不进行预约，前来看病的患者们就有可能排起长龙，此时医生烦躁的心情可想而知，可能会一两分钟就打发病号：“下一个！”同时，预约限定了医生每天看病的数量，所以诊所内不可能像菜市场那样“比肩接踵”。据了解，美国家庭医生每天大约只看十多个患者，所以病人必须提前预约，而且不可迟到。通常患者要提前十几分钟抵达诊所，因为还要填些表格什么的。

一般来说，到了私人医生的办公室，先要在大厅里等，然后安排到诊室。诊室是一个个单独的小房间，这里不仅安静，而且私密性好。大厅有一些娱乐性杂志、画报等，以供患者及家属等待时消遣。由于病人健康状况是由私人医生一直跟踪服务的，所以他手头会有病人全面的健康档案，他知道患者的血型，过往病史，对什么东西过敏，曾经做过什么手术，目前服用药物及病人的家族病史。总之，一切与病人健康有关的资料，他都可以通过电脑等一览无遗。

那么，这样的“预约制度”会不会发生急诊病人“病死了都没轮上看医生”的情形呢？

首先，假如不是病得很严重，但是还必须当天看医生的话，的确有时候是约不到家庭医生的，特别是口碑好的家庭医生，每天日程都排得很满。赶上患者多的时候，预约到几周以后也是很常见的事情。不过，如果患者特别着急，一旦他跟家庭医生说明情况之后，医生一般也会给患者加急。一位患者回忆：“有次女儿说牙疼了，我就跟医生说我们比较急一点。医生一开始给我们约到五天后，但随即医生打来电话说，明天上午临时有空位，你们过来吧。”需要说明的是，几乎所有的家庭医生的诊所都有好几个医生驻诊，如果病情较急，特殊情况下可以让另外一位医生暂时先看，然后把治疗记录交给自己的家庭医生跟进。

其次，假如是较为严重的病，就会由家庭医生推荐给专科医生。家庭医生是全科常规医生，他们能够应付常见病，比如可以给病人开药或者打针等；一旦遇到重病，比如肿瘤、心脏病等重大疾病时，家庭医生就会考虑将患者转给专科医生。此时，家庭医生需要向患者解释转诊原因，征得患者同意后，方可填写转诊单。除了必须的基础信息，如申请转诊的医生、患者的名字等信息，转诊单上还需要具备“诊断/ICD”的信息，也需家庭医生对疾病做出的初步诊断，以便专科医生对患者进行更进一步的诊疗。简言之，家庭医生能够起到初步诊断和分诊的作用。

如果一个人病得很严重，病情紧急，则可以立即到家庭医生所属医疗集团的医院看急诊。在美国，每一个行医的医生，无论受雇于大医院也好，自己开个小诊所也好，都隶属于一个医疗集团。每一个医疗集团通常拥有几家甚至几十家、几百家医院，因此不会出现大量急诊病人集中在急诊室的情形。假如病人有疑难杂症，需要进行大手术之类，家庭医生无法搞定的时候，就要通过医疗集团里面的大医院来处理了。比如发生“半夜高烧、胳膊摔断、心肌梗塞”等等，这些情况可以直接由亲友送医院急诊室，或者打911电话。所以，只要不是自己认定非自己的家庭医生不看，就不会出现“病死了都没医生看”的情形。

怎样选择自己的家庭医生

美国人看病，首先要选择一个自己的家庭医生。选择家庭医生时，每一个人要根据自己的实际情况作出适当的选择。比如小孩子出生以后要选儿科医生作为他们的家庭医生，儿科医生可以一直看病看到小孩长大至21岁为止。有时候家庭医生还不止一个人。比如，一个女生，从出生到17岁，她的家庭医生是一个儿科医生。到了18岁以上，除了自己的家庭医生以外，还有一位妇科医生做自己的家庭医生。另外，看牙，要有个牙科家庭医生；配眼镜，要有个配眼镜家庭医生。

选择时可以根据雇主提供的或自己选的医疗保险公司名称，上网或打电话查看一份自己所住地区的医生目录，医生目录里边包含医生姓名和诊所地址。其中主要有三类医生可供选择：家庭常规医生：对成人和儿童，看普通常见病的；内科医生，经过学习训练，处理成人的许多慢性疾病；小儿科医生：仅看小儿科，可供给孩子选择的医生。

家庭医生式服务在美国发展到今天已经比较成熟和完善。从培训过程来看，美国有着长达11年的周密的家庭医生培养制度、严格的准入制度和7年一个周期的全部家庭医生不分年龄、背景，重新考试，合格者继续从业，不合格者吊销执业资格的“严酷”淘汰制度。从学历来看，美国的医生从业标准非常高。据了解，家庭医生要由正规医学院校毕业，且必须取得医学博士学位，而能授予医学博士头衔的大学皆是名校。博士毕业后还要经过3年的家庭医学的住院医师实习期，然后通过多种严格的考试才能行医。从个人能力来看，家庭医生要求全面掌握临床各科常见病、易发病和预防保健知识，且经过社会学、心理学、运动学、营养学、康复训练学等全科知识的系统培训。据美国家庭医师协会（AAFP）统计，现今注册成AAFP会员的医生和学生人数是120 900人，其中每个人都是“过五关斩六将”方才取得AAFP会员资格的。

那么，家庭医生是不是一旦选择了，就要“从一而终”呢？据知情人士说，“在美国，家庭医生制还是蛮灵活的，如果病人不喜欢或者不信任自己的医生，随时可以换一个。如果搬家了，也不得不换医生。不过总体来看，大部分人还是有自己固定的家庭医生的。一部分人因为医生严重短缺，他们就只能去急诊室或者诊所了。”这样，他们每次看到的医生就会不同。

相互倾听 用心沟通 摄影/耿京喜

总之，私人医生的出现，极大地满足了人们进行个性化保健消费的需要，是对社会医疗资源的有效补充与完善。美国家庭医生与有消费能力的个人医疗消费，通过市场经济的原则自由搭配，优胜劣汰，保证了美国基本医疗价格供应相对低廉，以及相对可靠的医疗服务保证，不仅有效避免了医疗过程中的腐败现象，而且避免了医疗纠纷发生时，通过非理性、过激的行为向院方索取高额医疗赔偿的“医闹”现象。AAFP显示，美国每年所有的门诊量中，约每四个患者中有一个患者是到家庭医生诊所看的；80%-90%的病人可以由家庭医生直接治愈，仅10%-15%需要转诊到专科诊所或者大医院治疗。据介绍，目前美国的家庭医生，每个人日常负责多达1000-2000位病人，在2014年美国家庭医生的门诊量是 2.14亿人次。

作者单位/河南省社旗县县委党校