直接前方入路与外侧入路全髋关节置换术治疗Crowe I、II 型髋关节发育不良比较研究

贾宇东 刘又文 王会超 朱英杰 张颖 倘艳锋 孙瑞波 蔡鸿敏

. 髋关节发育不良 Dysplasia of hip joint .

直接前方入路与外侧入路全髋关节置换术治疗Crowe I、II 型髋关节发育不良比较研究

贾宇东 刘又文 王会超 朱英杰 张颖 倘艳锋 孙瑞波 蔡鸿敏

目的 评价直接前方入路 （direct anterior approach，DAA） 全髋关节置换术 （total hip arthroplasty，THA） 治疗 Crowe I、II 型髋关节发育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH） 的临床疗效。方法 回顾性分析 2012 年 6 月至 2015 年 10 月，采用人工 THA 治疗的 Crowe I、II 型 DDH 患者 47 例，其中采用外侧入路组 27 例 （27 髋），DAA 组 20 例 （20 髋）。统计两组切口长度、手术时间、术中出血量，术前、术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月髋关节 Harris 评分，术后 6 个月假体位置及并发症情况。结果 DAA 组和外侧入路组切口长度分别为 （8.97±1.030） cm 和 （14.37±1.043） cm；出血量分别为 （245.00±37.906） ml 和 （384.07±50.020） ml，经统计学分析差异有统计学意义 （P＜0.05）；术后 1 周 Harris 评分分别为 （71.15± 7.962） 分和 （64.63±5.336） 分，术后 1 个月分别为 （79.80±4.916） 分和 （72.67±4.446） 分，术后 3 个月分别为 （89.80±3.270） 分和 （84.48±3.916） 分。两组切口长度、出血量、术后 1 周、1 个月、3 个月的 Harris 评分比较，差异均有统计学意义 （P＜0.05）。两组手术时间、假体角度，术后 6 个月髋关节 Harris 评分差异无统计学意义 （P＞0.05）。外侧入路组 1 例出现大转子处疼痛，1 例发生皮下血肿，21 例输血；DAA 组有 2 例出现股外侧皮神经损伤症状，5 例患者输血。结论 DAA 与外侧常规入路髋关节置换术相比，具有切口小、出血少、术后恢复快等优点，但远期髋关节功能相当。

髋关节；骨疾病，发育性；关节成形术，置换，髋

随着社会的发展，人口老龄化的加快，髋部疾病患者越来越多，全髋关节置换术 （total hip arthroplasty，THA） 目前已经是治疗中老年髋部疾病的有效方法，其既可以消除患者的病痛，又能快速恢复患者功能。而髋关节发育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH） 是年轻患者髋关节骨性关节炎的一个主要病因，晚期不得不行 THA，目前 THA 的手术入路有直接前方入路 （direct anterior approach，DAA）［1］、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后侧入路，每种手术入路都有其优缺点。2012 年 6 月至 2015 年 10 月，我院采用 DAA 和外侧入路治疗Crowe I、II 型 DDH 患者 47 例，现将临床疗效报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 47 例 （47 髋），其中采用 DAA 入路 （DAA 组） 20 例 （20 髋），外侧入路 （外侧入路组） 27 例（27 髋）。DAA 组年龄 （68.51±11.43） 岁，体质量指数 （26.93±3.18） kg / m2，术前 Harris 评分 （36.14± 2.83） 分，Crowe I 型 11 例 （11 髋）、Crowe II 型9 例 （9 髋）；外侧入路组年龄 （67.85±11.39） 岁，体质量指数 （27.10±2.75） kg / m2，术前 Harris 评分（36.25±3.19） 分，Crowe I 型 15 例 （15 髋）、Crowe II 型 12 例 （12 髋）。两组患者术前血红蛋白、凝血5 项均未见明显异常。

二、手术方法

手术均由同一组医师完成，采用全身麻醉，术后管理及复查均由固定人员完成。术后两组均给予一代头孢菌素治疗，第 3 天复查血常规；术后同时给予低分子量肝素钙及气压治疗预防下肢深静脉血栓，其它药物均属于对症治疗药物。同时给予髋关节置换术后常规处理措施。

1. DAA 组：麻醉成功后，患者仰卧位，保持耻骨联合与可调节手术床调节中心位于同一平面，常规消毒铺单 （双髋及双下肢）。从髂前上棘以远3 cm、向后 3 cm 处开始沿着阔筋膜张肌走行方向做一长约 8～10 cm 手术切口，切开皮肤，自缝匠肌与阔筋膜张肌、股直肌与臀中肌间隙进入关节囊，可见旋股外侧动脉深支紧贴 Hueter 间隙外侧，通常给予结扎。倒 T 形切开关节囊，显露髋关节，内外侧拉钩分别置于股骨颈内外侧，充分暴露股骨颈，用摆锯截断股骨颈 （通常两刀），取出截骨块及股骨头，清理髋臼盂唇及骨赘，充分显露髋臼，髋臼锉磨锉髋臼至软骨彻底去除、骨性组织广泛渗血，利用髋臼解剖标志 （髋臼横切迹及髋臼前切迹） 来定位髋臼假体位置［2］，对于 Crowe I、II 型 DDH 患者，一般采取原位植入髋臼假体，根据术中情况确定是否植骨。将手术床尾端下调 30°，患肢过伸内收外旋位，用一骨钩提起股骨近端，外旋下肢暴露股骨近端内侧，松解后用双齿骨撬将股骨近端推向外侧，用带有双偏心的髓腔锉把持器依次扩髓，满意后植入股骨假体。复位假体，手术床复原，比较双下肢长度，选择合适长度的股骨头假体，使双侧肢体等长，置入股骨头假体，复位髋关节。被动活动髋关节，检查其稳定性，并行术中透视，确定髋关节位置良好后，缝合关节囊，逐层缝合组织，关闭切口。

2. 外侧入路组：麻醉成功后，患者侧卧位，常规消毒铺单 （患髋及患侧下肢）。以大转子顶点为中心，取髋关节外侧切口，依次切开皮肤，皮下组织，深筋膜，切开髂胫束，钝性分离臀大肌并牵开，显露臀中肌，沿臀中肌前中 1 / 3 劈开，向远端沿股外侧肌、髂胫束之间解剖，显露臀小肌在大转子的止点，切断臀小肌止点并向后侧牵开，外旋下肢暴露髋关节囊前侧，切开并切除关节囊，松解腰大肌止点，显露髋关节，电刀设计股骨颈截骨平面，取头器取出股骨头。外旋、屈曲、内收患肢，暴露股骨近端，扩髓满意后纱布块填塞止血。暴露髋臼，清理髋臼缘软组织，使用各型髋臼锉将髋臼逐次反复正反锉糙成形后，装入髋臼杯，安装内衬。拔出股骨近端髓腔内纱布块，安装股骨柄，以试模装入股骨假体，复位髋关节，活动并牵引关节，至松紧适度合适后，再装入适合颈长的股骨头假体。冲洗伤口，逐层缝合各层组织，关闭切口。

三、统计指标

两组一般资料：包括年龄、体质量指数、Crowe分型；手术资料：包括切口长度、手术时间、术中出血量、髋臼假体角度 （外展角及前倾角），以及髋关节术前、术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月Harris 评分。

四、统计学处理

采用 SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料以x-±s 表示，组间比较采用 t 检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　　果

两组年龄、体质量指数、Crowe 分型例数、术前 Harris 评分比较差异无统计学意义 （P＞0.05），说明两组具有可比性。术后随访 7～25 个月，平均11.67 个月。两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后 1 周、1 个月、3 个月髋关节 Harris 评分两组间比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）；假体角度、术后 6 个月髋关节 Harris 评分两组间比较，差异无统计学意义 （P＞0.05） （表 1～3）。

DAA 组 2 例出现股外侧皮神经损伤症状，经药物对症治疗后 3 个月症状消失；5 例输血，输血率25%。外侧入路组 1 例发生皮下血肿，经穿刺抽吸后血肿消失；1 例发生大转子处疼痛，给予对症治疗后 3 个月症状消失，21 例输血，输血率 77.8%。两组患者均未发生深部感染、深静脉血栓、脱位、松动、假体周围骨折、髋部疼痛等并发症。典型病例见图 1、2。

表 1 两组患者一般资料比较 （±s）Tab.1 Comparison of general information in 2 groups （±s）

表 1 两组患者一般资料比较 （±s）Tab.1 Comparison of general information in 2 groups （±s）

Crowe 分型 （例）I 型　II 型DAA 组　66.45±6.160　26.80±2.353　11　9外侧入路组　64.52±6.635　26.96±2.889　15　12检验统计量　t = 1.017　t = -0.206　　χ2= 0.001 P 值　0.315　0.837　0.970组别　　年龄 （岁） 　　体质量指数（k g/ m2）

表 2 两组患者手术资料比较 （±s）Tab.2 Comparison of operation data in 2 groups （±s）

表 2 两组患者手术资料比较 （±s）Tab.2 Comparison of operation data in 2 groups （±s）

组别　　切口长度 （cm） 　　手术时间 （min） 　　术中出血量 （ml） 　　髋臼假体角度 （°）外展角　　前倾角DAA 组　 8.97±1.030　83.40±5.557　245.00±37.906　38.60±3.169　18.90±2.426外侧入路组　14.37±1.043　68.41±5.652　384.07±50.020　38.96±2.534　19.70±2.866 t 值　-17.640　9.055　-10.406　-0.436　-1.013 P 值　 0.000　0.000　 0.000　 0.665　 0.316

表 3 两组髋关节 Harris 评分比较 （± s，min）Tab.3 Comparison of hip Harris score in 2 groups （± s， min）

表 3 两组髋关节 Harris 评分比较 （± s，min）Tab.3 Comparison of hip Harris score in 2 groups （± s， min）

组别　　术前　　术后 1 周　　术后 1 个月 术后 3 个月 术后 6 个月DAA 组 33.95±4.44271.15±7.96279.80±4.91689.80±3.27092.20±3.636外侧入路组 32.52±5.01164.63±5.33672.67±4.44684.48±3.91690.96±4.211 t 值　1.015　3.362　5.199　4.929　1.054 P 值　0.315　0.002　0.000　0.000　0.298

图 1 患者，女，74 岁，右侧 DDH （Crowe I 型） a：术前 X 线片；b：采用 DAA 行 THA 术后 X 线片图 2 患者，女，48 岁，双侧 DDH （左侧 Crowe II 型、右侧 Crowe I 型） a：术前 X 线片；b：DAA 行 THA 术后 X 线片，髋臼外上方骨缺损处进行骨泥植骨Fig.1 Famale， 74 years old， hip dysplasia （Crowe I） on the right side a: Preoperative X-ray； b: Postoperative X-ray flm of the DAA total hip arthroplastyFig.2 Female， 48 years old， bilateral hip dysplasia （left Crowe II， right Crowe I） a: Preoperative X-ray； b: Postoperative X-ray flm of the DAA total hip arthroplasty， bone defect of the top acetabular was treated with bone grafting

讨　　论

DDH 最常用的分型标准是 Crowe 分型［3］，其根据股骨头从髋臼脱位的严重程度进行分型。I 型：股骨头移位占股骨头高度＜50%；II 型：股骨头移位占股骨头高度 50%～75%；III 型：股骨头移位占股骨头高度 75%～100%；IV 型：股骨头移位占股骨头高度＞100%。对于不同 Crowe 分型的患者关节置换要点均不相同，I 型髋臼假体通常直接放置于真臼中，其臼杯可以与髋臼有充分的骨接触。Garvin 等［4］指出髋臼外上方大约 20% 的不接触不会增加手术失败的风险。Crowe II 型髋臼外上方的骨缺损造成了臼杯的不充分骨接触，影响臼杯假体的安放，这是髋关节重建中最常见的问题。对此，小髋臼杯可以解决髋臼假体骨接触不足的问题。同时用髋臼锉，锉磨的骨泥进行缺损处植骨。

1881 年，Carl Hueter 首次描述了髋关节前方入路，又称为 Hueter 入路或 Hueter 间隙入路［5］。Post 等［1］介绍了 DAA 发展历程：Hueter 入路后经Smith-Petersen 改良，并称之为 Smith-Petersen 入路，应用于髋关节手术；法国医生 Judet 和 Brien 将此入路 （DAA） 应用于髋关节置换。本研究显示 DAA是真正的神经、肌肉间隙入路，无软组织干扰或软组织干扰最小；创伤小、出血少、恢复快［6］；术中便于比较肢体长度，同时便于麻醉医师操作及观察患者病情变化，同时患者仰卧位下易于提高假体安放精确度 （术中便于透视），不切开后方关节囊及外旋肌群，术后脱位率大大降低；不影响外展肌，术后步态影响小，完全符合快速康复理念。

外侧 THA 入路，术中髋臼显露好，有利于髋臼假体安置，便于髋臼侧植骨重建［7］；距离髋关节周围大血管、重要神经较远，损伤血管、神经可能性小。缺点为手术中需要切断部分臀中、小肌易导致外展肌乏力，术后早期患肢出现跛行［8］，髋关节周围异位骨化发生率高，瘢痕体质患者，术后侧卧患髋外侧感觉不适。

该研究 DAA 组手术时间明显长于外侧入路组，是由于本中心开展 DAA 时间尚短，操作相对缓慢，并且为了防止并发症发生，术中多次透视；其中2 例股外侧皮神经损伤症状患者，分析原因主要有：切口选择位置欠佳、拉钩过度长期牵拉、缝合时损伤。Martin 等［6］研究发现在 DAA 入路中，股外侧皮神经损伤、感觉障碍率达 17%；Goulding 等［9］研究132 例采用 DAA 手术入路患者中，81% 患者出现皮肤感觉障碍，但是患者的运动功能没有受到限制，随着时间推移，所有的患者感觉障碍全部得到好转，没有留下后遗症。为了平稳度过学习曲线，避免早期并发症，对于未曾开展过该手术入路者，可以从老年股骨颈骨折患者学起，Langlois 等［10］报道由于股骨颈骨折患者局部解剖结构正常，肌肉松弛，暴露相对容易。相信随着临床经验积累，DAA 行THA 时间必定会缩短，创伤会更小，出血会更少，患者恢复更快、更好。Manrique 等［11］应用 DAA 实施全髋关节翻修手术，Tamaki 等［12］应用 DAA 行 THA治疗强直髋，均取得了满意效果。可见 DAA 行 THA不仅仅是一种治疗末期轻度 DDH 安全、有效、微创的方法，而且也可用于复杂的髋关节手术，临床应用前景广阔。

［1］ Post ZD， Orozco F， Diaz-Ledezma C， et al. Direct anterior approach for total hip arthroplasty: indications， technique， and results. J Am Acad Orthop Surg， 2014， 22（9）:595-603.

［2］ Ha YC， Yoo JJ， Lee YK， et al. Acetabular component positioning using anatomic landmarks of the acetabulum. Clin Orthop Relat Res， 2012， 470（12）:3515-3523.

［3］ Crowe JF， Mani VJ， Ranawat CS. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am， 1979， 61（1）:15-23.

［4］ Garvin KL， Bowen MK， Salvati EA， et al. Long-term results of total hip arthroplasty in congenital dislocation and dysplasia of the hip. A follow-up note. J Bone Joint Surg Am， 1991， 73（9）: 1348-1354.

［5］ Rachbauer F， Kain MS， Leunig M. The history of the anterior approach to the hip. Orthop Clin North Am， 2009， 40（3）: 311-320.

［6］ Martin CT， Pugely AJ， Gao Y， et al. A comparison of hospital length of stay and short-term morbidity between the anterior and the posterior approaches to total hip arthroplasty. J Arthroplasty， 2013， 28（5）:849-854.

［7］ 郑开达， 何鹏， 荣锡沧， 等. 外侧与后外侧入路行全髋关节置换后关节功能恢复2年随访. 中国组织工程研究， 2014，18（31）:4929-4933.

［8］ Clohisy JC， St John LC， Schutz AL. Surgical treatment of femoroacetabular impingement: a systematic review of the literature. Clin Orthop Relat Res， 2010， 468（2）:555-564.

［9］ Goulding K， Beaulé PE， Kim PR， et al. Incidence of lateral femoral cutaneous nerve neuropraxia after anterior approach hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res， 2010， 468（9）: 2397-2404.

［10］ Langlois J， Delambre J， Klouche S， et al. Direct anterior Hueter approach is a safe and effective approach to perform a bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fracture: outcome in 82 patients. Acta Orthop， 2015， 86（3）:358-362.

［11］ Manrique J， Chen AF， Heller S， et al. Direct anterior approach for revision total hip arthroplasty. Ann Transl Med， 2014，2（10）:100.

［12］ Tamaki T， Oinuma K， Miura Y， et al. Total hip arthroplasty through a direct anterior approach for fused hips. Hip Int， 2015，25（6）:549-552.

（本文编辑：王萌）

A comparision of direct anterior approach and lateral approach for total hip arthroplasty in the treatment of Crowe I， II type of hip dysplasia

JIA Yu-dong， LIU You-wen， WANG Hui-chao， ZHU Ying-jie， ZHANG Ying，TANG Yan-feng， SUN Rui-bo， CAI Hong-min. Hip Disease Research and Treatment Center， Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， Luoyang， Henan， 471002， PRC

Correspondence author: LIU You-wen， Email: liuyouwen543@sina.com.

Objective To evaluate the clinical effects of direct anterior approach （DAA） for total hip arthroplasty in the treatment of Crowe I， II type of hip dysplasia. Methods From June 2012 to October 2015， 47 cases of Crowe I， II type developmental dysplasia of the hip were treated with total hip arthroplasty， including the lateral approach group 27 cases （27 hips） and the direct anterior approach group 20 cases （20 hips）. The operative incision length， operative time， intraoperative bleeding， Harris hip score preoperatively， 1 week postoperatively， 1 month postoperatively， 3 months postoperatively， 6 months postoperatively were analyzed. Prosthesis position of and complications 6 months postoperatively were observed. Results Operative incision length: DAA approach group （8.97 ± 1.030） cm， lateral approach group （14.37 ± 1.043） cm， statistically signifcant （P ＜ 0.05）. The intraoperative bleeding: DAA approach group （245.00 ± 37.906） ml， lateral approach group （384.07 ± 50.020） ml， statistically significant （P ＜ 0.05）； Harris hip score 1 week postoperatively: DAA approach group （71.15 ± 7.962）， lateral approach group （64.63 ± 5.336）， statistically signifcant （P ＜ 0.05）； Harris hip score 1 month postoperatively: DAA approach group （79.80 ± 4.916）， lateral approach group （72.67 ± 4.446）， statistically signifcant （P ＜ 0.05）； Harris hip score 3 months postoperatively: DAA approach group （89.80 ± 3.270）， lateral approach group （84.48 ± 3.916），statistically signifcant （P ＜ 0.05）. The operation time， angle of prosthesis， Harris hip score 6 months postoperatively showed no significant statistical differences （P ＞ 0.05）. Greater trochanter pain occurred in 1 case， subcutaneoushematoma occurred in 1 case， and blood transfusion was applied in 21 cases in the lateral approach group. Femoral lateral cutaneous nerve injury symptom occurred in 2 cases and blood transfusion was applied in 5 cases in the direct anterior approach group. Conclusions Compared with the conventional approach， DAA has advantages of small incision， less bleeding， quicker recovery and so on， but the long-term hip joint functions are similar.

Hip joint； Bone diseases， developmental； Arthroplasty， replacement， hip

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.007中图分类号：R681， R687.4

2013 年河南省中医药科学研究专项课题 （2013ZY03043）

471002 河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心

刘又文，Email: liuyouwen543@sina.com

2016-05-12）