血液病患者肺部真菌感染影像学特点分析及研究*

张科民　于铁链

(天津医科大学总医院，天津　30020)



血液病患者肺部真菌感染影像学特点分析及研究*

张科民于铁链

(天津医科大学总医院，天津30020)

摘要：目的分析、研究血液病患者肺部真菌感染影像学表现，提高诊断水平。方法选36例经纤维支气管镜镜检并病理证实为真菌的血液病患者，均行MSCT扫描并切薄，切薄层厚1 mm、层间距0.8 mm，并分析不同类别真菌(酵母样菌、酵母菌、霉菌等)肺部病灶MSCT上的部位、形态、分布、边缘等特异及共有特征。结果多发病灶34例，单发病灶2例。MSCT上表现有斑片、结节、实变、小树芽、空洞、磨玻璃密度等，不同类别真菌肺部感染在MSCT表现中共有特征为：多病灶、多形态改变，晕征、实变及空洞多见，并各自具有特异性。结论肺部真菌感染MSCT表现为多样性，通过分析并研究不同类别真菌肺部感染MSCT的共有及特异表现，有助于提高侵袭性肺部真菌感染的诊断水平。

关键词：肺疾病；真菌性；血液病；体层摄影术；X线计算机

近年来，血液病患者肺部真菌感染(pulmonary fungal infection，PFI)发病率较前明显增加。影像学及早发现并诊断IPFI对临床治疗有很大帮助并能提高生存率[6]。PFI好发于严重免疫低下患者，血液病患者首当其冲，尤其是造血干细胞移植或血液恶性肿瘤接受高强度化疗患者。 PFI 已成为影响预后及生存期的重要因素，其临床表现以发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等为主，并无特异性[5]。真菌侵入肺组织后引起一系列炎性反应，急性炎性反应的基本病理改变有凝固坏死、炎性细胞浸润、脓肿形成；慢性炎性反应包括肉芽肿和肺纤维化。 当真菌寄生于空洞、空腔内大量繁殖，真菌及其菌丝形成团块或霉菌球[3]。但由于PFI影像学表现常呈多样性，诊断及鉴别诊断较为困难。

1材料与方法

1.1一般资料2013年12月—2015年7月有血液病原发病并发PFI的患者36例，其中男性18例，女性18例，年龄35～75岁，平均年龄42.7岁。

1.2诊断标准参照2013年中国侵袭性真菌感染工作组“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则”的分层诊断体系，将PFI分为：确诊、临床诊断、拟诊和未确定[2]。本组36例患者，均经纤维支气管镜检并病理证实，其中白假丝菌12例，酵母菌10例，毛霉菌6例，曲霉菌4例，热带假丝酵母菌2例，阿沙丝酵母菌2例。按照诊断标准，均为确诊病例。

1.3检查方法采用TOSHIBA16层螺旋CT扫描仪，常规行胸部轴位螺旋扫描。参数：120 kV、150 mA、层厚10 mm、层间距10 mm。均行图像切薄，切薄参数：层厚1 mm，层间距0.8 mm。

2结果

2.1本组资料临床特点患者均有发热症状，其中高热15例；均有不同程度咳嗽、咳痰，10例有咳血或痰中带血；8例有气促及呼吸困难，血氧饱和度降低；26例诉胸闷、胸痛。所有患者经抗真菌药物(伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、卡泊芬净、二性霉素B等)及部分加用糖皮质激素治疗后，病程3～14个月不等，影像表现均较前好转，8例肺内病灶完全消失，余病例部分机化性改变或慢性炎症。患者原发病及构成比见下表1。

表1　临床各型血液病例数及构成比

2.2不同类别真菌肺部感染的MSCT表现及出现率本组36例病例中，多发病灶34例，单发病灶2例。不同类别真菌肺部感染的MSCT表现及出现率见表2。

表2　不同类别真菌例数及影像学征象百分比

血液病患者肺部真菌感染中，最多见为白假丝酵母菌，酵母菌、毛霉菌、曲霉菌出现率依次排列。MSCT征象中，白假丝酵母菌、酵母菌、毛霉菌、曲霉菌均为多病灶、多形态改变，共有征象为：实变、结节、斑片、小树芽、磨玻璃密度、晕征、空洞等，多伴发出现。但出现率有明显差异，白假丝酵母菌，实变及磨玻璃密度出现率最高，斑片、结节次之，可见晕征及空洞，未见小树芽；酵母菌，斑片影最多见，实变、结节、小树芽次之，可见晕征，未见空洞；毛霉菌实变及晕征最多见，结节及空洞次之，未见斑片、小树芽及磨玻璃密度；曲霉菌，均见结节影，空洞及晕征多见，可见斑片及实变。热带假丝酵母均表现为小树芽，阿莎丝酵母菌均表现为小斑片。(见图1～6)。

图1　白假丝酵母菌，右肺下叶片状实变影，周围伴晕征；两下叶斑片、磨玻璃密度影

图2　阿莎丝酵母菌，右下叶散在、多发小斑片

图3　热带假丝酵母菌，两下叶小树芽影

图4　毛霉菌，右肺中、下叶实变影，位于胸膜下，实变内可见空腔，并可见反晕征(实变内磨玻璃密度影)

图5　酵母菌，右肺多发结节影，右中叶及左舌段胸膜下可见不规则实变影，散在磨玻璃密度影，未见晕征及空腔

图6　曲霉菌，右下叶结节影，内可见空腔及壁结节

3讨论

肺酵母样菌肺感染的基本病理变化为肺实质的化脓性炎症，故影像学表现多样，可见斑片、实变、结节、磨玻璃密度影等。需与普通肺炎、肺结核和肺脓肿、肺转移瘤鉴别。肺部真菌分类：(1)酵母样菌(念珠菌)类，包括白假丝酵母菌，热带假丝酵母菌，阿莎丝酵母菌等，在组织内以菌丝为主，在培养基内为芽生包子。(2)酵母菌类，包括新型隐球菌类。在组织及培养基内为芽生包子、无菌丝。(3)霉菌类，包括毛霉菌、曲霉菌、镰刀菌等。在组织及培养基内均为菌丝生长。其中毛霉菌为无隔菌丝，曲霉菌为有隔菌丝。(4)双相菌类，包括如肺组织胞浆菌、球孢子菌、着色霉菌等。在组织内酵母样，在室温下为菌丝。(5)细菌样菌类：包括伊氏放线菌、星状奴卡菌等。在组织内为颗粒，在培养基内为杆菌或球菌菌丝。[7]

酵母菌肺感染常见的病理类型包括3种类型：①孤立性肉芽肿型；②粟粒性肉芽肿型；③肺炎型。后两型主要见于免疫功能低下或长期应用免疫抑制剂者，可累及多个肺叶。 所以在CT上结节影多见。需与周围型肺癌、肺结核、大叶性肺炎、肺结核鉴别。毛霉菌肺感染以侵犯中、小血管生长、炎性组织坏死和神经周围侵犯为特征，咳血多见。病理特征为血管梗死和组织坏死。影像变现以实变为主，并可伴发空洞。毛霉菌病需要与暴发性细菌性肺炎、病毒性肺炎和肺肿瘤及其他霉菌尤其是曲菌感染鉴别。如果合并有鼻窦炎、多发结节和胸腔积液多支持毛霉菌病诊断。曲霉菌病主要分4种类型：侵袭性曲霉菌病、曲霉菌球、血行播散型曲霉菌病、变应性支气管侵袭性曲霉菌病。侵袭性曲霉菌病，当曲霉菌侵入肺组织后，引起组织坏死，形成局限性曲霉菌非干酪性肉芽肿，坏死组织咳出后出现空洞， 菌丝继续破坏血管、肺组织引起组织坏死及肺梗死。CT上结节、空洞多见。曲霉菌球主要与肺结核球和周围型肺癌的空洞相鉴别。血行播散型曲霉菌病常与播散性肺结核、细菌性脓毒血症等鉴别。变应性支气管侵袭性曲霉菌病，应与肺结核、支气管扩张等鉴别。[1,4]

单纯影像学改变，肺部真菌感染特异性不高，比如韦格肉芽肿(血管性坏死性炎)、肺部肿瘤、肺结核、细菌性感染等肺部征象很容易混淆，但临床症状区别很大，并且治疗措施不同。当鉴别困难时，可以短期抗真菌药物治疗后复查，以便于区分。尤其血液病患者，化疗药物应用、粒细胞缺失、干细胞移植等使得真菌感染发生率明显提高，及早明确诊断意义重大。

本组资料回顾36例病例的影像学改变，可以发现肺部不同类别真菌感染MSCT表现共有特征：多部位、多形态，并多种征象伴发，常见晕征及空洞。同时由于病理变化的不同，影像学改变各具特异性。当仅有斑片及小树芽出现时，亦不能除外真菌感染。通过分析影像学特征并结合临床体征，能提高诊断准确率。

参考文献：

[1]闫呈新，岳云，付建斌，等.MSCT对肺真菌病的诊断价值[J].放射学实践，2010，25(11)：1228-1230.

[2]中国侵袭性真菌感染工作组.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[J].中华内科杂志，2013 ，52(8)：704-709.

[3]莫显斌，兰茜琳，杨静，等.血液病继发性肺侵袭性真菌病的HRCT影像41例分析[J].放射学实践 2014,29(11)：1286-1288.

[4]曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断[M].北京：人民军医出版社2006.231.

[5]Lei Qiu,Jingsong He,Xiujin Ye,et al.Invasive pulmonary fung infection accompanied by severe hemoptysis in patients with hemotologic disease:a report of nine cases[J].J Hemotol,2009,90:108-112.

[6]Chenggong Yan,Xiangliang Tan,Qi Wei,et al.Lung MIRI of invasive fungal infection at 3 Tesla:evalution of five different pulse sequences and com parision with multidetectou computed tomography(MDCT) [J].Eur Radiol,2015,25:550-557.

[7]周燕发.肺真菌病的影像学诊断[J].内科急危重杂志，2012,18(1)：19-21.

*作者简介：张科民(1986—)，男，天津人，主治医师，主要从事临床影像工作。

中图分类号：R445

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2016)06-0607-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.06.003

(收稿日期：2016-3-9

Blood disease patients with pulmonary fungal infection imaging characteristics analysis and research

ZHANG Ke-min YU Tie-lian

(The general hospital of Tianjin medical university,tianjn 30020,China)

Abstract:Objective:To analysis and research the imaging features of invasive pulmonary fungal infection with hemotalagic diseases and to improve its radiological diagnosis.Methods: Choose 36 cases of microscopy via fiberoptic bronchoscopy and confirmed by pathology in patients with fungal diseases of the blood，all lines of HRCT scans and thin，thickness1 mm，Layer spacing0.8 mm，and analyzes different categories fungal yeast (bacteria, yeast and mould, etc.) of pulmonary lesions on MSCT location, shape, distribution, edge and other specific and common characteristics ，different categories fungus pulmonary infection in MSCT performance of the communist party of China has characteristics as follows: the lesions and morphological changes, halo sign, consolidation and empty, and each is unique.Result:multiple lesions 34 cases,single lesion 2 case. MSCT above existing patch, nodules, consolidation, young trees bud, hollow, ground glass density, etc.,Conclusion: Pulmonary fungal infection MSCT characterized by diversity, through the analysis and study different categories fungal lung infection of MSCT and specific performance, help to improve the diagnosis of invasive pulmonary fungal infection.

Key words:lung dieases; fungal hematologic diseases; tomography; X-ray computed