冠状动脉分流栓及Fogarty取栓导管在上肢动静脉瘘成型术中的应用

张 博 孙庆峰 刘鑫禹 姚 野 苑 超 王云鹏 焦 通 庄俊丽 王海洋哈尔滨医科大学附属第一医院血管外科，哈尔滨 150001

冠状动脉分流栓及Fogarty取栓导管在上肢动静脉瘘成型术中的应用

张 博 孙庆峰 刘鑫禹 姚 野 苑 超 王云鹏 焦 通 庄俊丽 王海洋*
哈尔滨医科大学附属第一医院血管外科，哈尔滨 150001

目的 探讨在复杂上肢动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）成型术中应用冠状动脉分流栓和Fogarty取栓导管的临床治疗效果。方法 2013年7月至2016年3月哈尔滨医科大学附属第一医院尿毒症患者160例。所有患者均应用冠状动脉分流栓和Fogarty取栓导管技术，行上肢AVF成形术。结果 160例患者均1次手术成功，平均术后4周启用动静脉内瘘。术后内瘘成熟率为98.1%（157/160），使用后出现失功率为1.9%（3/160）；除1例出现AVF瘤样扩张并且需要行AVF修复术外，其余病例内瘘使用效果满意，无血肿、急性血栓形成、窃血综合征、手掌末梢缺血和心力衰竭等并发症出现。结论 将冠状动脉分流栓和Fogarty取栓导管技术应用于上肢AVF成型术，临床效果明显，尤其对头静脉直径比较细的复杂的手术，亦取得满意的治疗效果，值得借鉴和推广。

动静脉瘘；冠状动脉分流栓；Fogarty取栓导管；端侧吻合术

血液透析是治疗尿毒症最简单、有效的手段之一，而AVF是目前最佳的血液透析通路，这已经达成共识［1，2］。大量的多中心临床回顾分析［3，4］发现，头静脉直径＞2 mm是内瘘成熟的保证，然而部分肾衰竭患者由于血管纤细、狭窄和血液回流不佳等原因，使手术操作难度增大并且术后早期容易发生动静脉内瘘流量不足、瘘管内急性血栓形成、吻合口狭窄甚至手术失败。对此，哈尔滨医科大学附属第一医院血管外科应用冠状动脉分流栓于AVF的吻合过程，分流栓不仅能够支撑血管，便于吻合，减少对吻合口的牵拉，而且能够在瘘管吻合过程中保证血液流通，避免缺血的发生；应用Fogarty取栓导管技术对头静脉进行预扩张，人为增加头静脉的管径，降低流出道的阻力，增加瘘管内血液流量、促进血液回流，促进AVF成熟，提高AVF内血液的流速和流量，预防或者避免AVF内急性血栓的形成和AVF再狭窄等并发症的发生，从而解决复杂AVF所面临的棘手难题。本文回顾性分析2013年7月至2016年3月哈尔滨医科大学附属第一医院血管外科应用这种治疗方案的尿毒症患者160例，其中头静脉直径＜2.5 mm者145例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年7月至2016年3月哈尔滨医科大学附属第一医院治疗尿毒症患者160例，其中男性94例，女性66例。年龄为12～84岁，平均年龄为（59.90±55.82）岁。病程为（0.1～28.0）年，平均病程为（16.13±10.27）年。合并高血压116例，高血脂41例，糖尿病62例，冠心病48例，肾小球肾炎66例，慢性肾盂肾炎3例，肾结核0例，尿路结石4例，痛风性肾病2例，药物性肾衰竭0例，先天性或者遗传性肾病1例。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准［5］：⑴ 所有患者均因为血肌酐（Scr）≥707 umol/L，肌酐清除率（Ccr）＜10 ml/min，或者Ccr＜5 ml/min或者Scr＞1062 umol/L，于哈尔滨医科大学附属第一医院诊断为尿毒症期；⑵ 12岁≤年龄≤84岁；⑶ 志愿加入本研究。排除标准［5］：⑴ 年龄＜12岁或者年龄＞84岁者；⑵ 严重的心肺肝等多脏器功能不全者；⑶ 有抗凝禁忌的患者；⑷ 上肢有动静脉炎或者有血栓形成者；⑸ 不能配合治疗和观察者。

1.3 术前血管条件评估和AVF成熟或通畅率的定义

术前160例患者均采用上肢动静脉彩色多普勒超声测量血管直径和血流速度。其中，头静脉直径＜1 mm 9例，1.1～ 1.5 mm 59例，1.6～ 2.0 mm 63例，2.1～2.5 mm 14例，＞2.5 mm 15例。头静脉直径平均为（1.47±0.12）mm，平均血流速度为（16±5）cm/s。（表1）AVF成熟或者通畅的定义参照［6］2006年NKF-K/ DOQI（National Kidney Foundation，NKF），美国国家肾脏基金会关于改善肾脏疾病预后和生存质量的建议：⑴ 内瘘血流量＞600 ml/min；⑵ 皮下可见静脉血管直径＞6 mm；⑶ 血管位于皮下深度＜6 mm；⑷ 可供穿刺的血管长度＞60 mm，血管边界清晰可见。AVF通畅率评估采用［6］2006年美国透析管理协会（DAC）建议的内瘘成熟标准：AVF术后4个月必须可以投入使用，同时满足血流量＞300 ml/min，治疗频率≥8次/月的血液透析治疗。内瘘通畅的标准：在规范操作的情况下，血液透析时自体动静脉内瘘的流量≥180 ml/min。

表1 术前B超测量头静脉直径和分组术前头静脉直径的测量/例数

1.4 手术方法

根据患者的病情选择麻醉方式，其中全身麻醉17例，局部麻醉143例。取前臂腕部横行切口，游离并且显露桡动脉和头静脉，在桡动脉近远端和头静脉的位置分别预置阻断带，阻断后切断头静脉，头静脉远端结扎。用3 F Fogarty取栓导管插入头静脉腔内，例如插入受阻，充起水囊， 逐段扩张，直至插入无阻力，再次充起水囊，向外缓慢地拖拉扩张血管，向头静脉腔内注射生理盐水无阻力，见有血液返流溢出，说明头静脉回流通畅。经过扩张后头静脉直径可以达到或者超过3 mm。纵行切开桡动脉6～10 mm，采用7-0 Prolene线和冠状动脉分流栓，采用菱形端侧吻合方式行头静脉和桡动脉端侧连续吻合，开放血流前排除气泡，开放后见动静脉波动良好，应用止血胶压迫止血，检查无活动性出血，逐层缝合切口。

1.5 术后处置和随访观察指标

术后第1周给予低分子肝素钠（5 000 IU，QD，ih）抗凝、前列地尔注射液（20 mg，BID，iv）、贝前列素纳片（40 mg，TID，po）扩张血管治疗，同时嘱患者行功能锻炼（握持动作30次/d）、红外线照射15 min BID和物理治疗（例如热敷BID）等促进动静脉内瘘形成。于术后第1个月末、3个月末和6个月末对患者进行随访，统计透析时平均血流量、动静脉内瘘平均内径、AVF成熟率、功率、动静脉瘤样扩张、窃血综合征和心力衰竭等并发症的发生率。

2 结果

160例患者单次手术成功率均为100%，其中行左侧上肢AVF成型术病例占78.75%（126/160），右侧上肢占21.25%（34/160）。术后第4周启用动静脉内瘘，结果显示内瘘成熟率98.1%（157/160），失功率为1.9%（3/160）。术后第1个月末随访透析时平均流量为（200±13）ml/min，平均内径为（4.5±0.6）mm（随访率100%，160/160）；术后第3个月末随访血流量为（210±17）ml/min，平均内径为（4.8±0.8）mm（随访率96.4%，106/110）；术后第6个月末随访血流量为（220±15）ml/min，平均内径为（5.2±0.5）mm（随访率98.7%，154/156）；除1例出现AVF瘤样扩张并且需要行AVF修复术外，其余病例内瘘使用效果满意，无血肿、急性血栓形成、窃血综合征、手掌末梢缺血和心力衰竭等并发症出现。（表2，3，4）

表2 统计随访期间平均流量（ml/min）和平均内径（mm）

表3 AVF并发症

表4 基础疾病和AVF的关系

3 讨论

AVF指通过手术将自体临近动脉和静脉吻合用于血液透析的一种血管通路。与其他通路相比，AVF具有使用时间长、并发症少和费用低等优点，美国肾脏基金会建议将其作为血液透析最佳治疗通路［3，6-8］。2010国内血液净化标准操作规程（2010-SOP）［9］也建议自体动静脉内瘘作为透析通路的首要选择。

有数据［10］显示，当静脉直径＜1.6 mm时行AVF失败率比较高，然而许多患者因为自身血管生理性纤细或者血管管腔狭窄、动脉斑块形成等因素的限制，增加了AVF手术难度，甚至无法进行手术治疗。这不仅严重局限了AVF的手术适应证，也极大地浪费了有限的血管资源。此外，即使AVF术前评估和术中操作比较完善，内瘘吻合口血管狭窄、血栓形成和血管闭塞也很容易引起早期动静脉内瘘失功，数据显示早期失功率甚至高达28%～53%，表现为AVF不能够成熟或者无法提供充足有效的血流量［11-14］。在建立AVF时通过Fogarty取栓导管扩张头静脉，一方面可以使吻合口达到理想的口径，降低流出道的阻力，促进血液的回流，提高AVF内血液流速和流量；也有利于保持吻合口通畅，预防或者避免AVF内急性血栓的形成和再狭窄等并发症的发生，促进AVF成熟；另一方面使一些受静脉血管管径限制的患者可以行AVF成型术，扩大手术适应证。另外，冠状动脉分流栓应用于AVF的吻合过程，不仅能够使断端血管得以支撑，在几何角度力度分析上能够均匀分散受力点，减少对吻合口的牵拉，有利于吻合；可以增加瘘口的血流灌注［15］，而且能够保证在瘘管吻合过程中血液的流通，避免缺血的发生，从而解决复杂AVF所面临的棘手难题。

目前，腕关节桡动脉-头静脉内瘘是当前AVF最常用的吻合部位［16］，相比并发症较多的侧侧吻合［17］，端侧吻合与端端吻合在术后早期血栓发生率上无明显差异［18］，其中端侧吻合术从几何角度已经被证实，深入比较术后晚期血栓发生率、狭窄率、1年通畅率和窃血综合征发生率，数据提示端侧吻合方式更加具有优势。本组患者均采用端侧吻合术，术后吻合通畅率为100%，血流量和瘘口内径均取得比较好的临床效果。本文回顾性分析数据表明，160例患者头静脉平均直径仅为（1.47±0.12）mm，在使用这种方法后AVF成功率达98.1%，失功率为1.9%，术后6个月平均血流量为（220±15）ml/min，可以满足患者透析需要，手术效果满意。术中冠状动脉分流栓可以支撑吻合口，增加吻合成功率。此外，也利于增加初学者的手术成功率。但是本研究为单中心，样本量有限，而且并非于双盲的随机分组中进行，缺乏大量的对比参照，有一定的误差。但是本文为术前术后自身对照性临床回顾分析，有一定的临床指导意义。

4 结论

将冠状动脉分流栓和Fogarty取栓导管用于上肢AVF成型术，临床效果明显，头静脉直径比较细者亦取得满意的治疗效果，值得借鉴和推广。

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Application of onary artery shunt and Fogarty rterial embolectomy catheter in the operation of upper limb arteriovenous fistula

ZHANG Bo SUN Qing-feng LIU Xin-yu YAO Ye YUAN Chao WANG Yun-peng JIAO Tong ZHUANG Jun-li WANG Hai-yang*
Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital， Harbin Medical University， Harbin 150001， China

Objective To investigate the clinical effect of onary artery shunt and Fogarty rterial embolectomy catheter in the treatment of complex upper limb internal arteriovenous fistula operation. Methods One hundred and sixty cases of hemodialysis patients admitted in First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from July 2013 to March 2016 were selected， and all of them underwent onary artery shunt plus Fogarty rterial embolectomy catheter. Results Operation was successfully performed in all patients for only once， and coming into use internal arteriovenous fistula after operation average four weeks. The maturity rate of internal arteriovenous fistula was 98.1%（157/160）， and 1.9%（3/160）couldn'twork after using. All internal arteriovenous fistula was satisfactory without hematoma， acute thrombosis， steal syndrome，ischemia in the end of palm， heart failure or other complications， except one patient with aneurysmal dilatation of internal arteriovenous fistula needed opration. Conclusions Onary artery shunt plus Fogarty rterial embolectomy catheter has significant effect in the treatment of complex internal arteriovenous fistula operation， especially in cephalic vein with slender diameter or complex operation， and it should be studied or generalized.

arteriovenous fistula； onary artery shunt； Fogarty rterial embolectomy catheter； end-to-side anastomosis

R364.1+5

A

2096-0646.2016.02.03.06

国家自然科学基金（81350026）（81570424）*

王海洋，E-mail：wanghaiyangguan@163.com