PPH治疗重度痔疮疗效的影响因素分析

姚金科　黄延年　张　晓　李文宏　何文广

广州市增城区人民医院普通外科,广东　广州　511300



PPH治疗重度痔疮疗效的影响因素分析

姚金科黄延年张晓李文宏何文广

广州市增城区人民医院普通外科,广东广州511300

【摘要】目的：分析肛镜固定位置及荷包缝合位置对PPH术疗效的影响。方法:选取598例Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔患者为研究对象。根据肛镜固定位置位置分成A组(95例)、B组(231例)和C组(272组)；根据荷包缝合位置分成甲组(183例)、乙组(256例)和丙组(159例)。分析肛镜固定位置及荷包缝合位置对痔上粘膜切除缝合术疗效的影响。结果：甲组治愈率较高(92.9%)，复发率较低(2.3%)，与乙组和丙组的差异有统计学意义(P<0.05)。但荷包位置较低术后疼痛、坠胀不适发生率较高(P<0.05)。C组的治愈率(94.1%)较A组、B组的高，C组的复发率(3.8%)亦相对其他组低，而术后疼痛、坠胀不适发生率较高(P<0.05),差异有统计学意义。术后术中出血则差异无统计学意义(P>0.05)。结论: 肛镜固定位置及荷包缝合位置对PPH术疗效有重要影响，肛镜固定于距肛缘1.5cm及荷包缝于距齿状线上2.5cm处治疗Ⅲ、Ⅳ期重度混合痔效果最佳。

【关键词】肛镜；荷包缝合；吻合器痔上黏膜环切钉合术；齿状线；痔疮

痔疮是普通外科的常见病及多发病，治疗方法多但疗效不甚理想。自吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)治疗内痔被报道以后，已被广泛应用，但在实际应用中仍有一些因素导致未能取到较好疗效。笔者经过多年的观察分析考虑肛镜固定位置及荷包缝合位置可能是影响PPH疗效的重要因素研究结果，现将报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年6月至2015年6月广州市增城区人民医院普通外科采用PPH治疗的痔疮患者598例为研究对象。行PPH治疗的适应证为Ⅲ、Ⅳ期患者；无严重心律失常、心功能障碍、心脑血管意外、凝血功能障碍、门脉高压症、布加综合征、肠梗阻、盆腔肿瘤、排粪失禁、肛门狭窄、顽固性便秘、儿童、妊娠期妇女以及直肠肛管黏膜其他异常病变者等。其中男性367例，女性231例； 年龄16～84，平均年龄(42.9±12.6)岁；Ⅲ期353例，Ⅳ期245例，病程为3个月至35年。根据肛镜固定位置分成三组，A组95例，固定于肛缘；B组231例，肛镜固定于距肛缘1.0cm；C组272例，肛镜固定于距肛缘1.5cm。根据荷包缝合位置分成三组，甲组183例，位于距齿状线上2.5cm；乙组256例，距齿状线上3cm；丙组159例，距齿状线上4cm。患者的一般资料见表1。

表1　患者一般临床资料　±s)

1.2治疗方法

1.2.1术前准备所有病例均于术前晚用和爽(复方聚乙二醇电解质散，每包137.15 g)1包加温开水3000ml冲服至排清水样便，术前6h禁饮食，服泻药后至术前禁饮食期间全流质无渣饮食，术前半小时予二代头孢静脉给药预防感染。

1.2.2手术方式均采用在蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞麻醉，截石位。①用石蜡油润滑肛门后，先用一个手指扩肛逐渐至三个手指，使肛门松弛避免肛门裂伤，然后用扩肛器持续扩肛；②用3把组织钳在母痔部位夹住，使痔及粘膜轻度外翻，再将透明肛镜置入肛管，置入透明肛镜一半时即撤除组织钳，再把透明肛镜完全推入肛管内，然后把未完全回缩的痔推入肛管，最后把透明肛镜固定于距肛缘0cm(或1cm、或1.5cm)处；③置入肛镜缝扎器，碘伏消毒肛管，于截石位(下同)3点处距齿状线上2.5～4.0cm处在直肠粘膜下用2-0非吸收血管缝线进针缝一荷苞，出针入针连续无间隙，于9点处用7#丝结扎于血管缝线以作牵引；④完全松开吻合器，将吻合头部置入荷包上方，收紧血管缝线结扎荷包，在吻合器两侧孔导出3点、9点牵引线，收紧牵引线，略将吻合器头部偏向骶侧，旋紧吻合至激发位置2/3处，女性患者须经阴道检查排除阴道壁被吻合器夹闭，打开保险开关，激发，保持夹闭停留30～60s，完全旋开吻合器，直视下取出吻合器。检查切除环大小、是否完整，吻合口是否完整，有无出血，若出血，可用3-0吸收缝线缝合止血。于肛管放置有侧孔的胶管引流；⑤若外痔提缩不良或皮赘过多可梭形切除，切除较多时须间断保留正常粘膜桥。

1.2.3术后治疗术后6h开始流质饮食，继续用二代头孢治疗72h， 48h视情况拔除肛管引流管。48h后用高锰酸钾按1g∶5000ml温水坐浴，每次15min，每天3次。术后3～5d出院。

1.3观察指标①以肛缘为基准测量肛镜固定位置、荷包缝扎位置。②出血情况：术中出血量、术后出血。③疼痛：以患者感觉明显疼痛、难以忍受、影响睡眠者记为疼痛。④术后排便情况，有无里急后重、有无失禁或排便困难。⑤治愈标准：出院时以脱垂和出血症状消失为标准。⑥复发：在术后6～24个月随访过程中患者再次出现脱垂和出血症状。

1.4随访电话询问、返院复诊方式进行随访，随访内容包括出血、复发、排便情况(有无失禁或排便困难)。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2结果

598例无手术死亡病例。手术过程顺利，术中出血约4～20ml，切除粘膜均为完整环形，宽约2～4cm，437例 (73.1%) 伴有少量肌层组织。术后病理均符合痔诊断，无肿瘤。593例治愈，治愈率为99.16%。术中术后出血89例(14.9%)，多为少量出血，予抗感染、止血治疗3～5d出血消失，但其中两例术后1 周出血，出血量较多，800～1000ml，需输血及手术缝扎止血，该两例中有1例属于甲组，1例属于丙组。明显疼痛176例(29.4%)需止痛治疗，术后第1天第2天明显，第3天缓解，至出院时无明显疼痛；有肛门坠胀、里急后重感176例(29.4%)，术后1周明显缓解。随访中发现复发35例(5.9%)。所有病例均无明显失禁或排便困难、肛周脓肿、肛瘘等。见表2、3。

表2　三种肛镜固定位置治疗Ⅲ、Ⅳ期痔疗效比较　[例(%)]

注：与A、B组比较，*P<0.05。

表3　三种荷包缝合位置治疗Ⅲ、Ⅳ期痔疗效比较　[例(%)]

注：与乙、丙组比较，*P<0.05。

3讨论

对于内痔、混合痔的发病机制，目前主要的理论仍为肛垫下移学说。对此，Longo提出通过切除痔上方直肠下段粘膜及粘膜下环形组织治疗脱垂性内痔，取得前所未有的疗效，至今被广泛应用。而且，世界各国无数同行进行不断的改进[1]，使PPH术式更趋完善。但在实际应用中仍有一些因素导致未能取到较好效果，如术中术后出血、术后疼痛、肛门坠胀、提缩不良、复发等仍有一定的发生率[2-4]。现今，精准外科是目前的主流。笔者经过多年的观察分析考虑精细操作、肛镜固定位置及荷包缝合位置可能是影响PPH疗效的重要关键因素。PPH术最为关键的步骤是荷包缝合以及透明肛镜的放置。荷包缝合包含两方面内容，缝合深度及与齿状线的距离。肛管高度约3.0cm(肛缘距齿状线)，肛缘距直肠盆腔凹的高度约10cm，下直肠横襞距肛缘约8cm[5]。 下直肠横襞以上与下直肠横襞间周围的组织为疏松结缔组织，难以作为稳固的“码头”有效牵拉下方的直肠肛管组织。推测在保证有稳固的“码头”有效切除上缘距肛缘的最大距离应该是约8cm，若切除4cm环形直肠粘膜，则较理想的荷包缝扎位置应该位于距齿状线上方3cm以下, 与临床效果相一致。本组598例的治疗结果表明，荷包缝扎位置位于2.5cm处治愈率较高(92.9%)，复发率较低(2.3%)，与位于3.0cm及4.0cm的差异有统计学意义(P<0.05)。但荷包位置较低术后疼痛、坠胀不适发生率较高。术后术中出血则差异无统计学意义(P>0.05)。透明肛镜的放置位置也会影响PPH术的疗效。C组(肛镜固定于距肛缘1.5 cm)的治愈率(94.1%)较A组(固定于肛缘)、B组(肛镜固定于距肛缘1.0 cm)的高，C组的复发率(3.8%)亦相对其他组低，而术后疼痛、坠胀不适发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后术中出血则差异无统计学意义(P>0.05)。肛镜放置固定位置影响PPH术疗效的可能原因是，距肛缘适当较远的距离有利于脱垂的痔纳回肛管，而且牵拉荷包时直肠肛管粘膜及粘膜下组织受压较少易被拉进吻合器内，从而保证有效足够的痔上粘膜及粘膜下组织切除量，故此，术后痔回缩、提拉效果良好。另外需指出，在置入透明肛镜一半时即撤除组织钳，再完全推入透明肛镜，这样亦有利于把未完全回缩的外痔推入肛管内。总的来说，切除位置相对较低，吻合口接近齿状线，术后疼痛、坠胀不适发生率相对增高，所有病例术后均可短期对症治疗缓解、消失。

综上所述，精细操作、肛镜固定位置及荷包缝合位置是影响PPH疗效的关键因素，肛镜固定于距肛缘1.5cm及荷包缝于距齿状线上2.5cm时施行PPH治疗Ⅲ、Ⅳ期重度混合痔效果最佳。

参考文献

[1]郑晨果, 金纯, 连少雄, 等.保留直肠后壁黏膜的吻合器痔上黏膜环切钉合术临床疗效分析[J].中华胃肠外科杂志, 2014,17(12):1205-1207.

[2]蓝兴菊. 环状混合痔行吻合器痔上黏膜环切钉合术患者的近期及远期并发症分析[J]. 重庆医学. 2015, 44(1):110-112.

[3]张虹玺, 李春雨, 蒋松涛. 痔吻合器(PPH)术后继发性出血2例报告[J]. 大肠肛门病外科杂志. 2003, 9(3):201.[4]赵强, 伍宏章, 李琤宇. PPH手术的并发症与术中荷包缝合操作规程的关系-附35例病例分析[J]. 岭南现代临床外科杂志. 2003, 3(2):105-106.

[5]李光千. 局部解剖学[M]. 1版. 北京: 科学出版社, 2003:189.

作者简介：姚金科 (1979-)，男，硕士研究生，副主任医师，研究方向：普通外科。

【中图分类号】R657.1+8

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)12-0099-02

(收稿日期：2016.04.20)