大型医院取消门诊倒逼分级诊疗？

王丽

大型医院取消门诊，倒逼优质资源下沉到基层。此举能否成为推进分级诊疗的有效途径？除此以外，完善分级诊疗体系的切入点还有哪些？抓手是什么？

“大医院取消门诊，临床医生还看病吗？”5月底，广东省政府网站发布《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》（下称《方案》），提出“鼓励大型医院逐步取消门诊”以改变“小病也去医院”现状的改革方案时，网友China如此留言。

新医改进入第8个年头，大医院人满为患、基层医院门可罗雀的现象并未得到有效缓解，推进分级诊疗制度的建立迫在眉睫。

大型医院取消门诊，倒逼优质资源下沉到基层。此举能否成为推进分级诊疗的有效途径？除此以外，完善分级诊疗体系的切入点还有哪些？抓手是什么？

近日，在健康界峰会“迎接分级诊疗”分论坛上，首都医科大学附属北京安贞医院院长魏永祥、第四军医大学西京医院院长熊利泽、中南大学湘雅医院院长孙虹、武汉大学人民医院院长唐其柱等对上述疑问给予了详尽诠释。

“下面接不住，取消门诊显盲目”

取消门诊，市民日常就医如何保障？

相信同网友China一样，有类似担忧的市民不在少数。为回应公众关切，《方案》给出了具体实施办法。

《方案》提出：广东将推进区域医疗卫生资源共享，推动大型医院的专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室。

据《民生周刊》记者了解，在《方案》实施之前，一直走在新医改“潮头”的广东，试图通过医师多点执业、社区家庭医生、互联网医院等举措，将大型医院的医疗资源向基层倾斜。

不过，这种有意倾斜所取得的效果并不明显。

2014年，广东县域内的门诊量和住院量仅占全省的24.5%和28.9%，手术量仅占13.5%。

“小病回基层是医改的方向，几年过去，基层医疗资源并没有多少改观。”广东卫生计生委巡视员廖新波认为，改革者希冀通过“大医院取消门诊”倒逼优质资源主动下沉至基层，从而进一步推进分级诊疗制度。

对于“大医院取消门诊”这一新政策是否能彻底打破大医院的“虹吸效应”，以达到大医院与基层医院之间的平衡，实现合理有序的就医格局，新《方案》设立了新指标。到2017年，广东省县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，家庭医生签约服务覆盖率达30%。

“突出基层医疗机构的能力建设，是分级诊疗的核心内容。”武汉大学人民医院院长唐其柱对《民生周刊》记者表示，假如基层医疗不能提供“信得过”的诊疗能力，老百姓并不会自愿留下。

“在基层‘接不住的情况下，盲目让大医院取消门诊，这不妥当。”唐其柱说，政策不能这么冒进，一定要根据现实情况进行。

从安贞医院主动对接基层医院的经验来看，医技、检验、妇产科、护士等方面的人才，在基层医疗机构中普遍缺乏。首都医科大学附属北京安贞医院院长魏永祥对《民生周刊》记者这样表示。

基层留住人，需要涨薪酬

“人才短缺是基层医院‘接不住患者的根本原因。”魏永祥如是说。在他看来，基层医院表面上缺钱投入，实际上是缺人。医生是一个晚熟的职业，培养周期在10余年，无法速成。钱可以改变医院硬件，却未必能请到有资质医师操作设备，提供诊疗服务。

魏永祥的上述观点并非没有依据。一份来自湖南省卫生计生委对基层医疗服务人才现状的调查结果，支撑了他的观点。

这是一份针对湖南省59个样本县乡镇卫生院医疗服务人才现状的调查报告。调查结果显示，卫生专业技术人员中10.1%无任何医学学历，具有本科医学学历的仅占9.3%，且集中在条件较好的卫生院；中级职称占12%，高级职称仅占0.9%；全科医学仅占1.01%。

在引进人才方面，2012—2014年，3年中上述59个样本县引进本科生共计346人，平均每县每年引进不到2人；在岗的38165名乡镇卫生院卫技人员中，临聘10189人，占卫技人员总数的27%，其中有1100余名在编人员流向县级及以上医疗机构。

“基层留不住人，核心问题是收入水平太低。”中南大学湘雅医院院长孙虹如是说。

目前，湘雅医院医务人员1200余人，日均门诊量约1万人次，年住院病人12余万人次，年手术量在6万余台，副高职称以上教授日门诊量在60人次。

“三甲医院还能怎么提高效率？”孙虹强调，大型公立医院的潜能已经接近极限，县以下医院体系却是一个完整而脆弱的网络。

政府对基层医疗机构的硬件投入，应适当转移到对人力资本的投入上来。让基层医生得到与市级医院同级、同类人员相同甚至更高的收入。即使政府财政给予的工资不高，但绩效工资的激励可以给足。谈及破解基层留不住人的瓶颈，孙虹对《民生周刊》记者这样表示。

探索新路径

谈及探索完善分级诊疗的新路径，魏永祥认为三级医院应主动对接基层医疗机构，这个过程，三级医院要发展高新技术做强专科，同时培育对口基层医院医生的接诊能力。只有这样才能形成良性循环，在分级诊疗实现以后不缺病源。

“推进分级诊疗，需要强化病人意愿。”孙虹认为，社区首诊不宜强推。

孙虹表示当前为使病人自愿去基层首诊有三个抓手。首先应将疾病分类，根据分类制定分层的报销比例，也就是已确认较稳定的轻症患者，在大医院治疗时，只能享受更低的报销比例。这意味着政府可以通过医保杠杆，拉大不同层级医院之间的医保报销比例，来鼓励社区首诊。然后，不同层级医院之间的医疗服务价格差距需要进一步明确，这样做符合经济规律。另外，在药品使用方面，基层医疗机构应适当配置“基药”以外的药品。

第四军医大学西京医院院长熊利泽认为，完善分级诊疗体系，大型医院分三步走。

“当务之急，需要政府支持，提升医疗服务价格，使医生劳动价值得到体现。”熊利泽说，建设虚拟医院，使用虚拟医生对出院的慢性疾病患者进行慢病管理指导，为疑难病患者腾出优质医疗资源，对分级诊疗具有深远意义。

除此以外，要建立层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗集团。

熊利泽强调，在这样的框架下，大医院管理才能实现由经验型向科学型管理转变的同时，通过加强与县级医院的合作，加大对口支援力度，改善患者就医体验和医护人员的从业感受，从而带动基层医院技术水平的提升。