血管内栓塞治疗后交通动脉瘤引起的动眼神经麻痹临床观察

高　飞　饶克成　廖　磊

河南南阳市第二人民医院神经外科　南阳　473012



血管内栓塞治疗后交通动脉瘤引起的动眼神经麻痹临床观察

高飞饶克成廖磊

河南南阳市第二人民医院神经外科南阳473012

【摘要】目的比较血管内栓塞术与开颅动瘤夹闭术在后交通动脉瘤引起的动眼神经麻痹中的临床应用效果。方法80例后交通动脉瘤引起的动眼神经麻痹患者随机分为对照组和观察组，对照组采用开颅动脉瘤夹闭手术治疗，观察组采用血管内栓塞治疗。比较2组手术治疗效果及术后并发症情况。结果对照组的完全恢复率显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组影像学改变差异无统计学意义(P>0.05)。结论临床医师需根据患者年龄、一般情况，动脉瘤大小、位置等综合病情，选择合适的手术治疗方式。

【关键词】血管内栓塞；后交通动脉瘤；动眼神经麻痹；开颅夹闭术

单侧动眼神经麻痹为后交通动脉瘤压迫的常见临床症状，也是后交通动脉瘤患者常见神经损伤体征[1]。临床研究显示[2]，动脉瘤对动眼神经的搏动性刺激为导致动眼神经麻痹的主要原因。临床治疗以解除动脉瘤挤压效应，减轻对动眼神经刺激为主要原则，常用手术治疗方式为开颅手术夹闭或血管内栓塞，但两种治疗方法疗效及恢复效果尚存争议[3-4]。本研究为观察上述两种治疗方法的临床效果，选择我院2010-01—2014-01收治的80例后交通动脉瘤致动眼神经麻痹患者为研究对象，分别给予开颅手术夹闭与血管内栓塞治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组80例动眼神经麻痹患者，均为后交通动脉瘤引起。所有动脉瘤均经CT血管成像或DSA检查证实。采用计算器随机数字法将80例患者随机分为对照组和观察组，每组各40例。观察组男24例，女16例；年龄45～75岁，平均(53.2±4.5)岁。对照组男23例，女17例；年龄42～78岁，平均(53.5±4.8)岁。2组患者性别、年龄等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2临床表现51例患者有上眼睑下垂症状，22例上眼睑下垂伴复视，完全性动眼神经麻痹44例，不全性动眼神经麻痹36例。58例有眼眶痛，80例伴患侧瞳孔散大。

1.3治疗方法2组均于入院后给予静滴尼莫地平50 mg，2次/d，1次/12 h。给予氨基乙酸2 000 mg，1次/12 h。持续上述治疗至手术时。

对照组采用患侧翼点入路开颅动脉瘤夹闭手术治疗，磨除蝶骨嵴，分离外侧裂后，打开视交叉池及颈内动脉池，缓慢释放脑脊液，暴露颈内动脉近端，便于临时阻断。充分游离动脉瘤瘤颈后，根据瘤颈宽度选择适宜的动脉瘤夹夹闭动脉瘤，操作时注意对后交通动脉、脉络膜前动脉的保护。术中仅需夹闭动脉瘤而无需分离，以避免伤及动眼神经。

观察组采用血管内栓塞治疗。将6F指引导管置于患侧颈内动脉，然后将微导管小心置入动脉瘤腔内。经造影证实后，用大小适宜的弹簧圈填塞动脉瘤腔，然后再次造影观察动脉瘤情况。见动脉瘤逐渐不再显影后，停止填塞弹簧圈。对较宽的颈动脉瘤，采用置入支架辅助，并于术前3 d起口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d，至术后3个月。

1.4观察内容动眼神经麻痹判定标准[5]：(1)复视；(2)眼睑下垂；(3)患侧瞳孔散大、直接、间接对光反射消失；(4)眼肌麻痹。有1～3项症状出现，即可判定为动眼神经部分麻痹。动眼神经麻痹恢复标准：上述所有临床症状完全消除为完全恢复，有1～3项临床症状存在为部分恢复。

2结果

2.12组动眼神经麻痹恢复效果比较对照组完全恢复率显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组动眼神经麻痹恢复效果比较　[n(%)]

2.22组术后并发症比较观察组术后出现脑血管痉挛1例，脑积水3例，术后并发症发生率10%。对照组术后出现脑血管痉挛2例，失语1例，脑积水2例，并发症发生率10%。脑积水患者经腰椎穿刺释放血性脑脊液及药物治疗后得到控制，2组并发症发生率经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.32组术后影像学改变比较2组患者复查CT血管成像或DSA检查，提示动脉瘤栓塞或夹闭状态均良好，载瘤动脉通畅，未见动脉狭窄、血栓形成、动脉瘤再生长等现象出现。2组影像学改变差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

动眼神经以中脑脚间窝为起点，大脑后动脉与小脑上动脉之间穿出，最后经海绵窦侧壁入眶，颅内及眶内的毗邻病变均可伤及动眼神经[6]。临床报道显示[7]，孤立性单侧动眼神经麻痹多由颅内动脉瘤引起，其中又以后交通动脉瘤最为常见。后交通动脉瘤可通过以下途径引起动眼神经麻痹：(1)动脉瘤破裂出血的冲击作用[8]；(2)动脉瘤在血流作用下对动眼神经的脉冲式破坏作用即“水锤效应”[9]；(3)动脉瘤性蛛网膜下腔出血对神经的刺激作用[10]；(4)鞍上池的动脉瘤对动眼神经的压迫作用等[11]。动眼神经麻痹程度取决于动脉瘤体大小及生长方向。神经损害部位不同，患者临床表现不尽相同，通常可表现为瞳孔散大、上睑下垂、瞳孔直接、间接光反射消失等。早期可仅有神经传导阻滞等神经受压表现，长时间受压后可发生轴索损伤、神经变性等，不利于术后功能恢复。临床治疗以减轻动脉瘤对动眼神经的多种不良作用为主，常用治疗方法包括动脉瘤夹闭术及血管内栓塞术。

动脉瘤夹闭术治疗可通过夹闭、穿刺、切除瘤体等方式消除后交通动脉瘤对动眼神经的损伤作用，从而有效改善临床症状，促进患者康复。但由于再出血、血管痉挛等因素使该手术方式风险较大，不适于一般状况较差，动脉瘤瘤体较大的患者。段传志等[12]研究发现，对于年龄较小、动脉瘤小、动脉瘤破裂风险小的患者，给予颅内动脉瘤夹闭治疗效果更佳，与本文研究结论一致。

动脉瘤血管内栓塞为近年来发展迅速的颅内动脉瘤治疗新方法，可通过电解可脱性弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤，操作简单，成功率高，对患者创伤小，也可达到手术夹闭的治疗效果，且治疗过程中不受脑水肿、颅内压增高的影响[13]。但栓塞治疗可能导致脑血管痉挛，需严格把握适应证：适用于动脉瘤在前循环，动脉瘤与载瘤动脉有明确关系，且瘤颈显露清晰的患者[14]。

本研究结果显示，夹闭术组完全恢复率显著高于血管内栓塞组，分析原因可能为：(1)血管内栓塞需在血肿自然吸收后方可行介入治疗，而直接开颅手术可于早期清除局部血肿；(2)开颅手术后动脉瘤体积缩小，栓塞术后瘤体存在继续膨大可能；(3)栓塞术后有少量血液外渗，而开颅手术一般无血液外渗[15]。

综上所述，在严格掌握手术适应证的情况下，早期采用开颅夹闭动脉瘤完全恢复率高，血管内栓塞治疗对患者损伤小，临床医师需根据患者年龄、一般情况、动脉瘤大小、位置等综合病情，选择合适的手术治疗方式。

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(收稿2015-05-01)

【中图分类号】R774.6

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)13-0098-02