脑出血微创引流术后联合腰穿与非腰穿的疗效对比

刘西坤　何　勋　董　卿　戴杏兰　刘聪林　卢永欣

河北博野县医院　博野　071300



脑出血微创引流术后联合腰穿与非腰穿的疗效对比

刘西坤何勋董卿戴杏兰刘聪林卢永欣

河北博野县医院博野071300

【摘要】目的探讨微创引流术联合腰穿治疗脑出血的临床疗效。方法选择本院2013-06—2014-06收治的脑出血患者80例，按照治疗方案的不同随机分为腰穿组和非腰穿组各40例，于术后定期接受头颅CT平扫检查，明确脑室通畅时间及脑脊液恢复正常时间，并于治疗后1个月评价治疗效果。结果(1)观察组较对照组在脑室通畅时间及脑脊液恢复正常时间上均明显短，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组40例患者中29例在3～5 d内复查头颅CT显示脑室通畅，血肿大部分清除，其中22例血肿于1周内完全消失。(2)治疗1月后，观察组相比对照组总有效率更高，病死率低，脑积水发生率低，差异有统计学意义(P均<0.05)。结论微创引流术后采用腰穿放脑脊液治疗脑出血效果良好，可明显降低患者病死率并提高有效率，利于患者病情恢复，值得临床推广应用。

【关键词】脑出血；微创引流术；腰穿

脑出血病情危急，尤其脑室出血，若不及时救治，病死率极高，内科保守治疗仅可有限降低颅内压，对于内部血肿导致的脑组织压迫及脑室系统功能紊乱并不能有效解除，故尽快清除脑室内积血积液，解除血肿压迫及脑室梗阻方能降低继发性脑损害，保障患者生命安全[1]。微创引流术在脑外科临床上的应用已经相对成熟，对于术后采用腰穿释放脑脊液是否助于病情转归仍存有不同观点。我科自2013-06对40例脑出血患者在微创引流术后采用腰穿同单纯微创引流术治疗的40患者进行疗效比较，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料为我院2013-06—2014-06收治的脑出血患者共80例，所有患者Graeb评分均>5分，按照治疗方案的不同随机分为腰穿组和非腰穿组各40例。观察组男22例，女18例；年龄44～72岁，平均(62.3±15.2)岁；原发性脑室出血7例，继发性脑出血33例(基底节区17例，丘脑9例，脑叶7例)；术前症状包括脑疝8例，深昏迷9例，中度昏迷8例，浅昏迷10例，嗜睡5例。对照组男21例，女19例；年龄43～73岁，平均(63.1±15.5)岁；原发性脑室出血6例，继发性脑出血34例(基底节区18例，丘脑10例，脑叶6例)；术前症状包括脑疝9例，深昏迷8例，中度昏迷9例，浅昏迷11例，嗜睡3例。2组性别、年龄、脑出血类型、出血部位及术前症状比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组患者入院后均予控制血压，降低颅内压，维持水电解质平衡，积极营养支持，预防脑血管痉挛、应激性溃疡及感染等并发症的发生等常规治疗。对照组仅接受侧脑室微创引流术治疗，备皮后选择前额中线旁3 cm及同侧发际后2 cm左右位置作为穿刺点，于此处常规消毒局麻后，以手电钻针钻一体突破硬脑膜，铺无菌洞巾，换为塑料钝头针芯，接入注水导管，缓慢进针入侧脑室额角，为防止颅内压骤降导致再出血，脑脊液释放过程应匀速适度，待颅压稳定后将引流袋降至穿刺点上15 cm左右。治疗过程中发现脑室积血较多或脑脊液引流不畅者可于脑室内临时注入尿激酶2万～3万U/次，2次/d，至引流管通畅，此后可用生理盐水脑脊液等量置换，2～3次/d。观察组于微创穿刺引流术后继续腰穿降颅压治疗，但应保证在颅压降至150～200 mmH2O后进行，具体方法为颅脑微创引流术后次日开始，隔日腰穿1次，用生理盐水30～40 mL等量置换脑脊液，至头颅平扫未见脑室内积血，本组中患者腰穿3～6次，平均(4.2±1.3)次，脑脊液置换总量90～200 mL，平均(145±30)mL。

1.3观察项目与指标 患者术后定期接受头颅CT平扫检查，明确脑室通畅时间及脑脊液恢复正常时间，并于治疗后1个月采用第4次全国脑血管病学术会议修订标准神经功能缺失评分评价治疗效果。

2结果

2.12组脑室通畅时间与脑脊液恢复正常时间比较术后7 d对2组进行头颅CT平扫检查结果显示，观察组血肿基本清除，仅轻微水肿，无明显脑积水，对照组脑室则仍残存部分积血，脑积水10例。观察组脑室通畅时间(4.5±3.1)d、脑脊液恢复正常时间(7.5±2.3)d；对照组分别为(6.3±3.2)d、(9.8±2.5)d，观察组相比对照组在脑室通畅时间及脑脊液恢复正常时间上均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组40例患者中29例在3～5 d内复查头颅CT显示脑室通畅，血肿大部分清除，其中22例血肿于1周内完全消失。

2.22组临床疗效比较 观察组相比对照组总有效率较高，病死率较低，脑积水发生率较低，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。2组患者死亡原因主要为颅内再出血、脑疝形成、消化道出血、肺部感染及呼吸衰竭。

表1　2组疗效比较　(n)

3讨论

脑出血患者因脑室内积血阻塞脑脊液循环通路，造成急性梗阻性脑积水，从而导致颅压骤然增高，加重脑疝形成，对脑内深部组织构成损害[2-3]。而脑室内血液流入蛛网膜下腔后，可继发引起5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质的大量释放，致脑血管痉挛及脑组织严重缺氧，同时血红蛋白自身氧化可产生大量自由基，经无氧代谢后生成过多酸性产物亦可造成脑组织不可逆性损害；另外，血性成分的机化使脑池继发粘连加重脑脊液回流受阻，当红细胞将蛛网膜颗粒阻塞后影响脑脊液吸收，加速迟发性脑积水的形成[4-5]。故神经外科采用微创引流术目的在于及时清除脑内血肿，降低有害物质造成脑血管痉挛或迟发型脑积水形成的可能。

本研究结果显示，观察组血肿基本清除，仅轻微水肿，无明显脑积水，对照组脑室则仍残存部分积血。定期复查头颅CT观察2组患者脑室情况可见，观察组相比对照组在脑室通畅时间及脑脊液恢复正常时间上均明显缩短(P<0.05)，表明在微创引流术后采用腰穿相比非腰穿组疗效较好，同既往研究结果类似[6]。主要原因在于：(1)该治疗方案可有效加速血肿的清除并快速缓解急性梗阻性脑积水。发生脑室内出血时因积血堵塞室间孔、各脑室及导水管可造成急性梗阻性脑积水，单独给予脑室引流，可有效清除脑室内血液，在此基础上进行腰穿放脑脊液则可快速清除进入蛛网膜下腔的血液，从而促进脑脊液循环的恢复，既可迅速减压，又能解决导水管下梗阻问题，达到双向引流之目的[7]。(2)微创引流术后进行腰穿可加快脑水肿的清除。行脑室引流后脑室及蛛网膜下腔内血液成分明显减少，颅内压降低，腰穿放脑脊液亦有助于降低颅内压及清除血液成分，水肿液沿压力梯度进入脑室，促进脑水肿的清除[8]。另外，该方案明显降低脑血管痉挛及迟发性脑积水的发生率，早期给予微创引流术后可清除血肿中的蛋白激酶C及脂质过氧化物等，减少了血性脑脊液对颅内血管的不良刺激，有效预防了脑血管痉挛的出现，之后给予腰穿放脑脊液及时清除了各脑室血液，降低了进入蛛网膜下腔的血量，减轻了蛛网膜颗粒化学性炎症与粘连，降低了脑血管痉挛及迟发性脑积水的发生，通过在微创引流术后进行腰穿释放脑脊液，减少了降颅压及抗脑水肿药物的使用率，并发症发生率及病死率大大降低[9]。

综上所述，微创引流术后采用腰穿放脑脊液治疗脑出血效果良好，可明显降低患者病死率并提高有效率，促进患者病情恢复及转归，值得临床推广应用。

4参考文献

[1]Zhou H，Zhang Y，Liu L，et al.Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage[J].J Neurol，2011，258(4)：661-669.

[2]吴新立，王大耀，方广元，等.微创穿刺抽吸术联合腰大池外引流治疗破入脑室系统脑出血[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(14)：76-77.

[3]Zhou H，Zhang Y，Liu L，et al.A prospective controlled study：minimally invasive stereotactic puncture therapy versus conventional craniotomy in the treatment of acute intracerebral hemorrhage[J].BMC Neurol，2011，11(1)：76.

[4]Murad A，Ghostine S，Colohan ART.Role of controlled lumbar CSF drainage for ICP control in aneurysmal SAH[M]//Early Brain Injury or Cerebral Vasospasm.Springer Vienna，2011：183-187.

[5]曹勇，孟阳，刘刚强，等.腰穿置管脑脊液引流与置换疗法对蛛网膜下腔出血的疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(1)：58-60.

[6]王维虎，王东，马清洋.脑脊液双向置换在微创穿刺术治疗脑室出血中的作用[J].中风与神经疾病杂志，2009，26(3)：373.

[7]庞采明，梁裕盛.微创治疗高血压脑出血的发展现状[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(1)：72-74.

[8]Li Z.Clinical observation of ultra-early minimally invasive treatment of intraventricular hemorrhage[J].Life Sci J，2013，10(2)：1 946-1 948.

[9]Balami JS，Buchan AM.Complications of intracerebral haemorrhage[J].Lancet Neurol，2012，11(1)：101-118.

(收稿2015-07-15)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)13-0095-02