缺血性脑卒中病因学分型与血浆同型半胱氨酸水平的关系分析

周丽丽　孙梅芬

山东菏泽市第三人民医院神经内科　菏泽　274031



缺血性脑卒中病因学分型与血浆同型半胱氨酸水平的关系分析

周丽丽孙梅芬

山东菏泽市第三人民医院神经内科菏泽274031

【摘要】目的观察和分析缺血性脑卒中(ICS)病因学分型与血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平的关系。方法选取180例ICS患者为病例组，根据其TOAST病因学分型进行分组，并根据动脉粥样硬化病变部位将大动脉粥样硬化型脑卒中(LAA型)患者分为颅内病变组、颅外病变组和颅内外病变组，同时选取60例健康人为对照组。对所有研究对象的血浆Hcy水平、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血糖(BG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等指标进行检测和比较。结果病例组患者的血浆Hcy水平显著高于对照组(t=4.627，P<0.05)；血浆Hcy水平仅与受试者的年龄(标化回归系数=0.386)呈正相关性(t=3.862，P<0.05)；吸烟史(OR=9.134)、饮酒史(OR=1.387)、高血压(OR=11.687)、TC水平(OR=1.517)、LDL水平(OR=2.998)、Hcy(OR=1.156)均与ICS发病呈正相关性(P<0.05)；LAA组患者的血浆Hcy水平显著高于其他各组研究对象(q=3.628～5.126，P<0.05)；颅外病变组患者的血浆Hcy水平显著高于颅内病变组或颅内外病变组(q=5.155、4.827，P<0.05)。结论血浆Hcy水平的升高是ICS发病的独立危险因素，特别是与LAA型ICS及颅外动脉硬化病变的发生具有密切相关性，而其水平与其他传统因素无关，临床医生应根据患者的血浆Hcy水平及时采取恰当的干预措施。

【关键词】缺血性脑卒中；病因学分型；同型半胱氨酸；相关性分析

同型半胱氨酸(Hcy)是近年来研究较多的与心脑血管疾病发生、发展相关的血液指标，心脑血管疾病患者的血浆Hcy水平与其病情的进展密切相关[1]。高同型半胱氨酸血症(HHcy)被认为是缺血性脑卒中(ICS)发病的独立危险因素，HHcy及相关血脂水平的升高参与了动脉粥样硬化的形成和发展，Hcy水平与卒中的严重程度呈正比，有不少研究还报道了对ICS患者应用维生素可降低HHcy对患者预后的不良影响[2]，但Hcy水平与各病因类型ICS的关系问题仍是学术存在争议的课题，本研究针对ICS的TOAST病因学分型与血浆Hcy水平的关系进行了观察和分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011-01—2013-12我院收治的180例ICS患者为病例组，纳入的患者均符合第4届全国脑血管病会议制定的相关诊断标准，并均经头颅CT、MRI等影像学检查证实，排除脑出血患者及合并有肾脏疾病的患者，排除近期有化疗史、应用叶酸、B族维生素、抗癫痫药物、激素药物史的患者。男109例，女71例，年龄37～86岁，平均(61.3±11.6)岁。患者均为首发病例，自发病至入院的时间间隔少于72 h。根据TOAST分型将纳入的病例分为大动脉粥样硬化型脑卒中(LAA组，63例)、小动脉闭塞型脑卒中(SAO组，65例)、心源性栓塞型脑卒中(CE组，17例)、其他明确病因型脑卒中(SOE组，8例)、原因不明型脑卒中(SUE组，27例)。应用TCD、CT、MRI、DWI 等相关影像学检查确定血管动脉粥样硬化性狭窄或闭塞部位，并据其将LAA组患者分为颅内病变组(38例)、颅外病变组(15例)和颅内外病变组(10例)。选取同期体检健康人60例为对照组，男37例，女23例，年龄39～82岁，平均(62.5±10.4)岁。2组患者的年龄、性别构成、吸烟史、饮酒史、合并高血压、糖尿病等基础疾病、血脂水平、血压水平、血糖水平等差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2观察指标采集所有研究对象(病例组于入院次日，对照组于体检当日)的清晨空腹外周抗凝静脉血，在常温下以3 000 r/min的速度离心10 min分离血浆，应用Hcy试剂盒采用循环酶法对血浆标本中的Hcy水平进行检测和比较；应用自动生化分析仪对血标本中的甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血糖(BG)进行检测和比较，同时对纳入研究对象的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)进行检测和比较。

2结果

2.12组患者血浆Hcy水平及相关因素分析经检测，病例组和对照组患者血浆Hcy水平分别为(17.86±1.41)μmol/L和(13.95±1.32)μmol/L，2组间比较差异有统计学意义(t=4.627，P<0.05)；以血浆Hcy水平为因变量，以年龄、血压、血糖、血脂指标为自变量，进行多元线性回归，结果显示，血浆Hcy水平仅与受试者的年龄(标化回归系数=0.386)呈正相关关系(t=3.862，P<0.05)，而与其他指标均无相关关系(t=0.318～1.702，P>0.05)，见表1。

表1　血浆Hcy水平的相关因素分析

2.2与ICS发病相关的多因素分析Logistic多元回归分析结果显示，吸烟史(OR=9.134)、饮酒史(OR=1.387)、高血压病(OR=11.687)、TC水平(OR=1.517)、LDL水平(OR=2.998)、Hcy(OR=1.156)均与ICS发病呈正相关性(P<0.05)，见表2。

表2　与ICS发病相关的多因素分析

2.3不同TOAST亚型ICS患者血浆Hcy水平比较各组血浆Hcy水平的差异有统计学意义(F=6.038，P<0.05)，其中，LAA组患者的血浆Hcy水平显著高于其他各组(q=3.628～5.126，P<0.05)，其他各组血浆Hcy水平的差异均无统计学意义(q=0.346～1.006，P>0.05)，见表3。

表3不同TOAST亚型ICS患者血浆Hcy水平比较

组别nHcy(μmol/L)LAA组6323.08±6.13SAO组6516.87±5.44*CE组1717.35±5.42*SOE组816.08±3.62*SUE组2717.43±5.37*对照组6013.95±1.32*

注：与LAA组比较，*P<0.05

2.4颅内外动脉粥样硬化性病变部位与血浆 Hcy 水平的关系分析在LAA组中，具有不同动脉粥样硬化性病变部位患者血浆Hcy水平的差异有统计学意义(F=6.328，P<0.05)，其中，颅外病变组患者血浆Hcy水平显著高于颅内病变组或颅内外病变组(q=5.155、4.827，P<0.05)，而颅内病变组患者与颅内外病变组血浆Hcy水平的差异则无统计学意义(q=0.675，P>0.05)，见表4。

表4　颅内外动脉粥样硬化性病变部位与血浆

注：与颅内病变组比较，①P<0.05；与颅外病变组比较，②P<0.05；与颅内外病变组比较，③P<0.05

3讨论

Hcy是一种由蛋氨酸的代谢产生的含硫氨基酸，Hcy可对半胱氨酸和赖氨酸的功能、结构产生影响，导致动脉胶原蛋白、弹性蛋白及多糖蛋白等结构蛋白衰退，因此，当血液循环中Hcy水平升高时，患者发生动脉血管损害性疾病的风险因素也会随之上升[3]，目前的研究已证实，HHcy在心脑血管卒中、神经系统疾病、糖尿病及其并发症等疾病的发生和发展过程中发挥着重要作用，且血浆Hcy水平还可对患者的预后产生显著影响，如HHcy可明显增加脑卒中患者的脑卒中复发风险和病死率，糖尿病患者血浆Hcy水平每升高5 μmol/L，未来5 a病死率会升高5倍[4]。Hcy主要通过介导氧化应激、损伤血管内皮细胞、刺激血管平滑肌细胞增殖、影响凝血、脂质代谢功能、改变基因组甲基化水平等多种机制致病，特别是氧化应激、炎性反应、内皮功能障碍、血管平滑肌细胞增殖、内质网应激等作用更是与动脉粥样硬化的形成和发展关系密切[5-6]，因此，HHcy也被公认为与颈动脉粥样硬化、冠心病和原发性高血压等多种动脉硬化性疾病密切相关的独立危险因素之一[7]。

HHcy同样也是ICS发病的高危因素，对Hcy水平的监测和干预越来越受到广大临床医生的重视，众多学者对脑梗死、脑动脉狭窄、颈动脉斑块与Hcy水平的相关性进行了大量的临床研究和流行病学研究[8]，均得到有意义的阳性结果，而且最近的研究结果还显示，Hcy可直接对通过影响内皮祖细胞(EPCs)来破坏内皮的完整性和促进血管再生，从而启动导致脑血管疾病发病的始动因素[9]。Hcy水平还可反映ICS病情的进展程度，具有不同脑梗死面积的患者之间的Hcy水平存在显著差异，且Hcy水平与患者的神经功能障碍程度具有相关性[10]，此外，在病情开始的前3 d，进展性ICS患者的血浆Hcy水平也会显著高于非进展性ICS患者[11]。Hcy已成为继血压、血脂、血尿酸、血糖之后又一种与ICS相关的传统危险因素，且Hcy与尿酸、脂蛋白之间均具有密切的关系，因此也成为评估ICS发病风险及其他传统因素水平的一项重要指标[12]。

目前，临床上对ICS的分型方法较多，其中主要包括缺血性卒中A-S-C-O分型、类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(TOAST)分型及中国缺血性卒中亚型(CISS)等，在信度方面，TOAST分型及CISS分型均具有较高的一致性[13]。TOAST分类标准是国际上公认的ICS病因学分类标准，也是国内外临床研究中应用最为普遍的分型标准，TOAST分型法不仅是一种病因学分型方法，还与ICS患者的危险分层、治疗决策的选择、疾病预后等密切相关，具有较高的临床应用价值[14]，在TOAST分型形成后，学术界又对其进行修改而制定了改良TOAST分型(M-TOAST)，M-TOAST分型不仅具有TOAST分型的优势，且与患者在急性期的DWI影像学分型具有相关性[15]，具有较好的临床应用前景。近年来的研究已证实，各类TOAST分型的ICS具有不同的危险因素，其中，高血压、高脂血症和糖尿病等ICS传统危险因素在SAO型和LAA型患者中暴露率最高[16]。本研究结果显示，病例组患者的血浆Hcy水平显著高于对照组(t=4.627，P<0.05)，多元线性回归分析结果显示，血浆Hcy水平仅与受试者的年龄(标化回归系数=0.386)呈正相关性(t=3.862，P<0.05)，说明ICS患者表现为血浆Hcy水平的显著升高，而其血浆Hcy水平与其他传统因素无显著相关性。Logistic 多元回归分析结果显示，吸烟史(OR=9.134)、饮酒史(OR=1.387)、高血压(OR=11.687)、TC水平(OR=1.517)、LDL水平(OR=2.998)、Hcy(OR=1.156)均与ICS发病呈正相关关系(P<0.05)，说明血浆Hcy水平的升高与其他传统因素一样同为ICS发病的独立危险因素；LAA组患者的血浆Hcy水平显著高于其他各组(q=3.628～5.126，P<0.05)，其他各组血浆Hcy水平差异均无统计学意义(q=0.346～1.006，P>0.05)，说明血浆Hcy水平的升高与LAA型ICS发病具有相关性，而与其他类型ICS的发病无显著的相关性；颅外病变组患者的血浆Hcy水平显著高于颅内病变组或颅内外病变组(q=5.155、4.827，P<0.05)，说明血浆Hcy水平的显著升高与LAA型ICS患者颅外动脉硬化的形成具有相关性。

综上所述，血浆Hcy水平的升高是ICS发病的独立危险因素，特别是与LAA型ICS及颅外动脉硬化病变的发生具有密切相关性，而其水平与其他传统因素无关，临床医生应根据患者的血浆Hcy水平及时采取恰当的干预措施。

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(收稿2015-06-17)

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)13-0004-04

Correlation analysis between the etiological classification and the plasma homocysteine level in patients with ischemic cerebral stroke

ZhouLili，SunMeifen

DepartmentofNeurology，theThirdPeople'sHospitalofHezecity，Heze274031，China

【Abstract】Objective To observe and analyze the relationship between the etiological classification and the plasma homocysteine(Hcy)level in ischemic cerebral stroke(ICS)patients.Methods 180 cases with ICS were selected as the study group and were grouped according to the TOAST etiological classification.The patients with large artery atherosclerosis-type stroke(LAA subtype)were divided into the intracranial lesion group，the extra-cranial lesion group and the intracranial and extra-cranial lesion group according to the atherosclerotic lesion sites.60 healthy people were selected as the control group.The levels of plasma Hcy，the triglyceride(TG)，the total cholesterol(TC)，the high density lipoprotein(HDL)，the low density lipoprotein(LDL)，the blood glucose(BG)，the systolic blood pressure(SBP)，the diastolic blood pressure(DBP)of all the included objects were detected and compared.Results The level of plasma Hcy of the study group was significantly higher than that of the control group(t=4.627，P<0.05)，which was only positively correlated with the age of the included objects(standardized regression coefficient=0.386，t=3.862，P<0.05).In addition，the smoking history(OR=9.134)，the drinking history(OR=1.387)，the high blood pressure disease(OR=11.687)，the level of TC(OR=1.517)，the level of LDL(OR=2.998)，the level of Hcy(OR=1.156)were positively correlated with the pathogenesis of ICS(P<0.05)；The level of plasma Hcy in LAA group was significantly higher than that of other groups(q=3.628～5.126，P<0.05)，which was significantly higher in extracranial lesion group compared with that in the intracranial lesion group or the intracranial and extracranial lesion group(q=5.155，4.827，P<0.05).Conclusions The increase of the plasma Hcy level is the independent risk factors for ICS，which especially has a close correlation with the occurrence of LAA subtype and the extracranial arterial lesion，while has nothing to do with the other traditional factors.The clinicians should take timely and appropriate intervention measures according to the level of plasma Hcy of the patients.

【Keywords】Ischemic cerebral stroke；Etiological classification；Homocysteine；Correlation analysis