膝骨关节炎经筋病变分布规律的临床研究

岳建兴,陈莉秋,张春侠,刘立飞(蚌埠医学院第二附属医院,蚌埠 233040)



膝骨关节炎经筋病变分布规律的临床研究

岳建兴,陈莉秋,张春侠,刘立飞
(蚌埠医学院第二附属医院,蚌埠 233040)

【摘要】目的探寻膝骨关节炎患者经筋病变分布的基本规律。方法选择230例膝骨关节炎患者253个患膝,以经筋理论为指导,采用触诊法,统计经筋病灶点在膝关节周围出现的部位及频次。结果在病灶点的分布上,足阳明出现的总频次占39.1%,其中单一足阳明经筋型占23.3%,复合型占48.5%。足太阳出现的总频次占32.4%,其中单一足太阳经筋型占21.3%,复合型占44.5%。足阳明经筋＋足太阳经筋病变占14.6%,单一足三阴经筋型占15.0%。结论对于足阳明、足太阳经筋型膝骨关节炎的治疗,应该多从“筋”论治。

【关键词】骨关节炎,膝关节;经筋病变;分布规律

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以关节软骨退行性改变和继发性骨质增生为主要病理特征的慢性骨关节疾病,属于中医学“痹证”范畴,并存在着“筋痹”到“骨痹”的转变过程。经筋理论提出了病理性“筋结”是筋性疾病的致病因素,并提出了筋性疾病的特殊形征及规律[1]。《黄帝内经》指出:“十二经脉俱禀三阴三阳行于手足,故分为十二,但十二经脉主血气,内营五脏六腑,外营头身四肢。十二经筋内行胸腹廓中,不入五脏六腑。”《灵枢·刺节真邪》指出“横络盛加于大经”是导致经脉瘀阻产生疼痛的病因。筋结点如反复损伤,尤其是“横络”形成时,则称之为经筋病灶点。《素问·五脏生成篇》:“诸筋皆属于节。”《素问·长刺节论》:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》:“筋也者,所以束筋络骨,绊肉绷皮,为一身之关纽,利全体之运动者也。”经筋在循行过程中有着“结”“聚”的特点,“以筋会于节”,经筋的“结”“聚”点既是局部神经分布最多的部位,也是关节活动的应力集中点,这也就决定了这些结聚点多是经筋痹痛的常发部位。

笔者认为在经筋理论的指导下,通过对KOA经筋病变的诊断,查明其病灶所在,运用手法及器具对病灶进行治疗,可以解除肌肉痉挛、缓解疼痛、消除炎症,以恢复膝关节周围力学的平衡,继而起到延缓并逆转膝关节骨关节炎病理进程的作用。目前,对KOA经筋病变分布规律的研究及机制研究并不是很丰富。因此,本研究通过临床观察,经触诊KOA患者的疼痛部位,探寻KOA经筋病变分布规律特点,结合运动生理学及运动生物力学的特征进一步认识经筋病变的实质。为临床更好更有效地开展经筋疗法(针灸疗法、针刀疗法、长圆针疗法等)治疗KOA提供临床依据。

1　临床资料

1.1一般资料

230例患者来源于2013年6月至2014年12月蚌埠医学院第二附属医院康复医学科门诊及住院患者,均符合《骨关节炎诊治指南》(2007年版)KOA的诊断标准。其中单侧207例,双侧23例,共253个膝关节; 男60例,占26%,女170例,占74%;年龄最小42岁,最大91岁,平均年龄56岁;病程最长20余年,最短1个半月,平均病程在11年。

1.2纳入标准

①符合《骨关节炎诊治指南》(2007年版)KOA的诊断标准[2]。②排除并发病影响到膝关节者,如牛皮癣、梅毒性神经病等,以及合并脑血管系统、内分泌系统等严重的原发性疾病及精神病患者,及继发性膝骨关节炎者[2]。③资料收集不完整或无法辨清经筋证型者。

2　检查方法

按照《经筋疗法》中提出的经筋触诊检查法[3],两手配合,左手主要协助固定诊查部位,右手根据所检查部位的生理状态、肌肉筋膜的厚薄层次、正常组织的张力结构形态等情况,分别用拇指的指尖、指腹及拇指与其余四指的捏合力,构成主要的探查工具。运用指力、腕力协调配合对膝关节周围做浅中深层次,由浅入深,由轻到重,采用循、触、摸、按、切、拿、推按、捏法,并结合膝关节屈伸、旋转等检查方法。结合患者对检查的反应,识别阳性病灶点是否存在及表现的特征、部位所在及与周围组织的关系等,以确定经筋病灶点。

3　KOA经筋病变的分布特点(见表1-3)

表1　常见经筋病灶出现频次(前5位)

表2　经筋病灶点分布

表3　经筋证型出现频次

合计　253　100　-　-

“膝为筋之府”,围绕膝关节循行有足三阳、三阴六条经筋,因为足三阴经筋在膝部合为一条,故足三阴经筋型算一种,再加上足阳明经筋型、足太阳经筋型、足少阳经筋型,单一型的共4种。混合型以两组名字命名,如阳明-少阳型等。

在检查KOA经筋病变时,阳性经筋病灶点即触及明显压痛点,结节样或条索状病变,腘窝囊肿等病理变化。患者自觉症状有麻木、疼痛、酸胀、痉挛、牵拉感、僵硬等。

4　讨论

膝关节作为人体最大的承重关节在人体站立与运动的力学传导过程中发挥着非常关键的作用,主束骨而利机关。膝关节之经筋是古人在主观意识能动的指导下对膝关节运动感受总结出的系统规律(在《黄帝内经》《易筋经》中均有详细论述)。茹凯等[4-5]认为膝筋是由膝关节周围的肌梭、肌腱以及韧带关节囊等具有张力本体感受性的线性组织功能连续而成,具有形态、功能与感知信息相统一的有机系统组织。若运动方式不当或膝筋的自身病变,都可以使膝筋在组织结构和功能上发生改变。一方面由于外邪、痰瘀导致膝之经筋出现粘连、条索、肌肉痉挛及筋膜挛缩等;另一方面长期应力改变使膝之经筋出现慢性劳损导致筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚[6]。阻滞经脉气血的运行,进而影响十二经脉的正常循行。膝筋病灶点的产生是膝关节长期在上述复杂的生物应力和异常的生物学作用下,出现的内外应力的平衡失调,继而导致膝骨关节炎的发生。现代医学研究表明,软骨的损伤与退变是导致本病的根本原因。其主要的病理改变为关节软骨退变、软骨下骨质硬化、滑膜绒毛肥大、关节囊纤维化并挛缩、游离体的形成、关节内渗液、Heberden与Bouchard结节形成等。但KOA的病理改变早期主要涉及到滑膜、关节囊、韧带、关节周围肌肉、感觉神经末梢等[7-11]。因此,本研究认为膝之经筋病变是膝关节失去动力平衡的触发点。

本研究通过在我院就诊的230例KOA患者253个患膝临床调查,发现膝骨关节炎患者经筋病变呈现以下特定。

阳明经多气多血,为五脏六腑之海。《素问·太阴阳明论》指出:“脏腑各因其经而受气于阳明,……四肢不得禀水谷气,日以益衰,阴道不利,筋骨肌肉无气以生,故不用焉。”KOA患者以足阳明经筋病变所占比例最大,证实了膝之经筋病变易发于足阳明经的基本观点。在病灶点的分布上,足阳明出现的总频次99次,占39.1%,其中单一的足阳明经筋型占23.3%,多以髌周局足阳明经筋病变占到了48.5%。足阳明经筋循行于膝关节前侧髌股关节周围,涉及髌骨关节软骨、髌韧带、髌下脂肪垫等部位。在临床上我们研究还发现,KOA患者早期表现多以髌股关节的病变为主,多表现为膝关节前方髌骨内侧疼痛,其中髌内上多于髌内下,这提示我们,膝骨关节炎发病早期以足阳明经筋型病变为主,随着病情发展,继而会向其他筋型传变。要求我们在临床诊疗中针对早期膝骨关节炎病变可以釆用股四头肌功能锻炼配合经筋疗法治疗[12-18],达到“正筋治骨”“筋骨同治”的目的,防止证型的传变。

《灵枢·营卫生会》:“太阳主外。”即太阳属表,风寒湿邪易袭太阳。KOA患者中单一的足太阳经筋型占21.3%,在病灶点的分布上,足太阳经筋有82个,占32.4%。本次研究中笔者发现足太阳经筋患者多以膝后侧肿胀疼痛为主,表现为腘窝囊肿居多。由此可见虽然外邪易袭阳位,出现KOA患者足太阳经筋病变的主要原因,但是急性损伤、慢性劳损等也是不容忽视的重要因素。在本次研究中我们发现此型患者年龄相对偏小(≤50岁),单一的足太阳经筋型就占了21.3%。同时我们也注意到,其他经筋病变往往传变到足太阳经筋,引起该经筋的病变,且比例很高,加上复合型,足太阳经筋病变占到44.5%,其中特别是足阳明经筋＋足太阳经筋病变占了14.6%。这是因为足阳明经筋病变导致膝关节应力改变,久之可能引起膝之足太阳经筋病变的传变。

KOA患者中单一的足三阴经筋型占15.0%,其中阴陵泉上出现频次居第5位,该病灶点位于胫骨鹅足区域,是缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱的止点,是膝关节生物力学传导的关键部位。在临床研究中我们发现此型患者年龄偏大(≥60岁),有研究报道,KOA由于其生理结构(Q角的存在)导致其内侧损伤较外侧更为严重[19],本研究也印证了这一结论。

5　结语

KOA病理变化并不仅仅是“骨”的问题,早、中期可能更多是膝关节周围“筋”的病变,由“筋痹”逐步发展到“骨痹”的过程,KOA经筋病变与十二经脉有密切关系,我们认为,膝之经筋病变分布特点在KOA诊疗的临床实践中具有重大指导意义,并与Janet Travell 在1942年提出的“肌筋膜触发点”理论中功能失调的运动终板是有区别的[20]。前者更广泛全面地涵盖了膝关节周围的软组织本体感受器、神经系统的本体筋的传导路径。足阳明经筋型、足太阳经筋型的KOA属于限性疼痛为主,多不影响患者的屈伸功能。加上复合型,“筋痹”范畴。对于该两种经筋型KOA的治疗,应该多从“筋”论治。《素问·脉要精微论》:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。膝者筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。”对KOA的治疗我们还必须采用整体脏腑辨证及局部经筋疗法(针刀疗法、针灸疗法、长圆针疗法等)相结合的方法,才能标本兼治,快速有效地缓解患者膝关节炎疼痛,延缓KOA病变进一步发展。

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【中图分类号】R246.2

【文献标志码】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.04.0457

文章编号:1005-0957(2016)04-0457-03

收稿日期2015-09-26

基金项目:蚌埠医学院科研课题(byky1381)

作者简介:岳建兴(1981-),男,主治医师,硕士,Email:yuejx1981@ 163.com

Clinical Study of Regularities in Sinew Lesion Distribution in Knee Osteoarthritis

YUE Jian-xing,CHEN Li-qiu,ZHANG

Chun-xia,LIU Li-fei.
Bengbu Medical College Second Hospital,Bengbu 233040,China

[Abstract]ObjectiveTo explore basic regularities in sinew lesion distribution in patients with knee osteoarthritis.MethodTwo hundred and thirty knee osteoarthritis patients with 253 affected knees were selected.Under the sinew theory,the positions and frequency of sinew foci around the knee joint were counted by palpation.ResultIn the distribution of foci,the total frequency accounted for 39.1%in the Foot-Yangming.Of them,the single Foot-Yangming sinew type accounted for 23.3%and the complex type accounted for 48.5%.The total frequency accounted for 32.4%in the Foot-Taiyang.Of them,the single Foot-Taiyang sinew type accounted for 21.3%,the complex type accounted for 44.5%.The Foot-Yangming＋ Foot-Taiyang sinew lesions accounted for 14.6%and the single foot-three-yin sinew type accounted for 15.0%.ConclusionKnee osteoarthritis of Foot-Yangming or Foot-Taiyang sinew type should be treated from“sinew”.

[Key words]Osteoarthritis,knee;Sinew lesion;Distribution regularity