C反应蛋白在急性肺栓塞患者早期风险评估中的价值

王 辉,沈 艳

(南通大学附属医院急诊内科,江苏南通 226001)

C反应蛋白在急性肺栓塞患者早期风险评估中的价值

王 辉,沈 艳△

(南通大学附属医院急诊内科,江苏南通 226001)

目的 探讨C反应蛋白(CRP)在急性肺栓塞患者早期风险评估中的价值。方法 选择自2012年10月至2016年2月在该院急诊就诊并确诊为急性肺栓塞(APE)患者共68例，根据就诊即刻CRP水平进行分组，CRP≤10 mg/L为低危组，CRP>10～<100 mg/L为中危组，CRP≥100 mg/L为高危组。观察各组患者7 d内的主要终点事件(死亡、心肺复苏)及次要终点事件[血流动力学不稳定、需呼吸机支持、纽约(New York，NY)心功能分级达Ⅲ～Ⅳ级]。针对主要、次要终点事件做二分类，分别行二元Logistic回归分析。结果 低危组共7例，中危组共48例，高危组共13例。随访7 d内终点事件：低危组无死亡和心肺复苏，中危组2例心肺复苏，其中1例死亡，高危组4例心肺复苏，其中2例死亡。次要终点事件中：血流动力学不稳定低危组0例，中危组18例，高危组8例；需呼吸机支持低危组1例，中危组12例，高危组5例；NY心功能Ⅲ～Ⅳ级者低危组2例，中危组20例，高危组7例。CRP是7 d内次要终点事件的独立危险因素，但对7 d内主要终点事件无预测价值。此外，APE患者初始的平均动脉压、致栓因素也是7 d内次要临床事件的独立危险因素。结论 CRP是APE患者7 d内次要终点事件的独立危险因素，故可作为APE早期危险评估的有效指标。

C反应蛋白质;肺栓塞;终点事件;平均动脉压

2008年欧洲心脏病协会提出，不能单纯根据栓塞面积大小确定急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)的危险程度[1]。指南推荐目前用于危险程度评价主要有以下指标：临床指标(低血压或休克)、生化学指标[D-二聚体(DD)、血气分析]、影像学指标(胸部CT、心脏超声)等。根据以上指标综合分析，评估急性肺栓塞的严重程度，对于指导治疗、评估预后更具有针对性。但以上指标的评估需要多种检查综合分析，耗时较长，不利于住院患者早期治疗的开展，故寻找一项简单快速评估的指标，在APE诊疗早期十分必要。近年来研究表明，C反应蛋白(CRP)与心血管、脑血管疾病的关系非常紧密[2-3]。但CRP在APE早期临床中的价值尚无定论，故本研究旨在探讨CRP在APE患者早期风险评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月至2016年2月在本院急诊就诊并确诊的APE患者共计68例，年龄48～86岁，其中男40例，女28例。排除标准：(1)妊娠；(2)严重肝肾功能不全；(3)住院期间放弃治疗自动出院。一旦确诊，即启动抗血小板、抗凝、溶栓及对症支持治疗[1]。根据CRP水平分为3组[4]：CRP≤10 mg/L为低危组，CRP>10～<100 mg/L为中危组，CRP≥100 mg/L为高危组。

1.2 方法 (1)记录患者的基线资料：包括患者的年龄、性别。(2)病史资料：记录发病的时间；记录致栓因素如，高龄、肥胖、下肢静脉曲张、慢性心衰或呼衰、恶性肿瘤、激素替代治疗、手术或者创伤，每项均记录1分；记录有无合并症：冠心病、高血压、糖尿病。(3)临床指标：记录就诊时心率、平均动脉压、末梢氧饱和度、CRP、DD。(4)不良事件：随访观察患者7 d内临床不良事件的发生情况，主要终点事件为死亡和心肺复苏，次要终点事件为血流动力学不稳定、需呼吸机支持或纽约(NY)心功能分级Ⅲ级以上。根据主要和次要终点事件发生情况做二分类，对所有可能的预后影响因素，分别行二元Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 一般资料情况 本实验入选的68例患者，平均年龄为(62.7±10.7)岁，其中男40例(58.8%)。CRP水平为68.5(35.7～94.8)mg/L，DD值为142(70～192)mg/L。其中，低危组7例[CRP 8.90(4.70～25.70)mg/L]，中危组48例[CRP 66.10(36.90～81.88)mg/L]，高危组13例[CRP 135.60(116.05～163.20)mg/L]。将3组的基线资料进行比较，各组在年龄、性别方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 病史资料 3组患者在发病时间方面差异有统计学意义(P<0.05)；在致栓因素、合并症方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 就诊的主诉 对患者主诉的分析显示，胸闷成为最常见和最主要的就诊时主诉症状，其次为胸痛、咯血、呼吸困难，见表3。小部分患者因晕厥单一主诉就诊，而不合并明显的呼吸系统症状，此类患者临床容易漏诊。主诉有呼吸困难的APE患者，CRP水平更高，提示病情严重程度更高，近期不良事件的发生率更高。

表1 3组患者的基本情况比较

2.4 生命体征 对就诊时生命体征评估发现，3组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 终点事件 低危组无主要临床件发生，中危组有1例死亡，2例心肺复苏，高危组有2例死亡，4例心肺复苏，见表5。致栓因素、平均动脉压也是次要终点事件的独立危险因素(表6)。患者就诊时的心率、氧饱和度、呼吸频率与病情的严重程度无显著相关性。

表4 3组患者就诊时的生命体征

表5 3组患者7 d临床事件[n(%)]

表6 APE患者7 d次要临床事件预后因素分析

3 讨 论

APE是急诊室常见的急危重症，是猝死风险较高的血管疾病，仅次于急性心肌梗死和卒中[5]。据报道，约10%的症状性肺栓塞发病后迅速死亡，5%死于开始治疗后[6]。动物实验发现，肺动脉血栓形成后可迅速启动肺动脉的血管炎症反应和肺间质的炎症反应[7]。CRP是一种在肝细胞内合成的急性时相反应蛋白，为炎症或组织损伤情况下的非特异性标志物。研究表明，动静脉血栓形成后，炎症反应贯穿了损伤血管的病理生理全过程[8-11]。炎症反应因子在其中起到了重要的作用，例如CRP、白细胞介素6、白细胞介素8、肿瘤坏死因子α等[12-13]。因此，CRP通过评估APE发生后炎症反应的轻重，可用于指导APE的早期危险分层和预后判断。

近年来，CRP在血管炎症反应中的价值越来越被更多的临床医生所重视，但对于CRP在急性肺栓塞中的相关研究较少[4]。而指南对APE治疗的开展主要建立在综合评估的基础上，有赖于一系列检查指标和病史的完善，耗费时间较长，不利于临床医生尤其是急诊室医生对其严重性的初步判断和早期治疗的开展，特别是对危险程度较高的症状性患者容易延误治疗，加重不良事件发生的概率。由于APE发生后立即启动了一系列的血管炎症反应和肺间质的炎症病变，故早期检测CRP水平可以辅助临床医生快速识别APE的严重程度并开展相应的抗凝溶栓治疗，从而能更快地达到血液再灌注，减少并发症，最终达到改善患者预后的目的。

本研究发现，不同CRP水平的APE患者，在就诊时间、就诊时的生命体征方面有差异有统计学意义(P<0.05)。本研究同时发现，CRP水平越高的患者，出现呼吸困难的概率越高，但在合并症方面差异无统计学意义。提示合并症可能在近期预后方面无显著的临床价值，但对远期预后和三级预防方面是否存在一定的临床意义还需进一步研究。根据7 d内有无发生主要、次要终点事件做二分类，分别行二元Logistic回归分析。结果显示，CRP、MBP、致栓因素是7 d内次要终点事件的独立危险因素，OR值分别为1.026、1.967、1.061。故对于APE患者，就诊早期及时完善CRP检查对于评估病情的严重程度有重要的临床价值。并且详细了解患者可能的致栓因素对早期危险评估亦有重要的临床意义。但本研究未发现CRP对主要终点事件有预测价值，推测主要终点事件仍与栓塞血管、栓塞部位和栓塞程度导致的肺缺血缺氧程度、心功能不全尤其是右心功能衰竭程度有关。

CRP作为一项急性期反应蛋白，由于介导了APE发生后的肺血管炎症反应和肺间质的炎症病变，故可作为APE早期危险评估的有效临床指标。通过评估APE患者就诊时即刻的CRP水平，可预测APE患者早期不良终点事件，特别是出现血流动力学不稳定、需要呼吸机支持和心功能不全事件，有利于早期识别可能的高危患者，制订适宜的抗栓方案，更快地启动针对性治疗，并最终改善患者的长期预后。

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王辉(1981-)，主治医师，本科，主要从事急诊危重症的研究。△

，E-mail:windshenyan@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.029

R563.5

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1671-8348(2016)34-4844-03

2016-06-11

2016-09-06)