腹腔镜疝修补术在腹股沟疝治疗中的效果分析

杨威 金丹 金景平

腹腔镜疝修补术在腹股沟疝治疗中的效果分析

杨威 金丹 金景平

目的总结腹腔镜下经腹腔腹膜前无张力疝修补术(transabdom inal preperritoneal prosthetic，TAPP)及全腹膜外补片植入术(Totally Extraperitoneal，TEP)治疗腹股沟疝的临床经验及效果。方法回顾分析2011-01—2014-01应用TEP治疗腹股沟疝的患者23例及TAPP治疗腹股沟疝的患者26例。结果49例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。手术时间TEP平均105 min。TAPP平均60 min。术后住院2～5 d，平均3.2 d。出血量TEP平均14.3 m L，TAPP平均13.5 m L。对照组采用同时期49例无张力疝修补术(Lichtenstein)患者，两者手术时间、住院时间、出血量差异有统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜TEP及TAPP治疗腹股沟疝具有患者创伤小、并发症少等优势。

腹股沟疝；腹腔镜；疝修补术

腹股沟疝是外科常见病。现代外科在腹股沟疝的治疗上先后经历了有张力疝修补术、无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术3个主要阶段[1]。从20世纪90年代世界各地逐渐开始引入腹腔镜治疗腹股沟疝开始[2]，此项技术逐步成熟，我科2011-01—2014-01完成全腹膜外补片植入术(Totally Extraperitoneal，TEP)：23例，腹腔镜下经腹腔腹膜前无张力疝修补术(transabdominal preperritoneal prosthetic，TAPP)：26例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2011-01—2014-01随机采用腹腔镜腹股沟疝修补术共治疗腹股沟疝49例，其中TEP：23例，TAPP：26例，49例患者均为男性，左侧18例，右侧29例，双侧2例。年龄32～66岁，平均年龄45.6岁。术后随访12～36个月。对照组仍为随机采用同时期腹股沟疝患者，术式均采用无张力疝修补术。

1.2 手术方法均采用气管插管静-吸复合麻醉，腔镜体位。TAPP术式方法为：脐环内切口，建立CO2气腹，脐部置入腹腔镜，在脐下3 cm处以及相对应腹股沟疝同侧腹直肌外侧中腹部置入5 mm Trocar。探查可见腹股沟管内环未闭。在疝环上缘2 cm处环形打开腹膜，暴露Cooper韧带以及腹壁下血管、精索等，将疝囊向阴囊侧游离，如果可以完全游离，最好将疝囊完整取出，如果不能完全游离，中间需要横断疝囊。残余疝囊可以从脐部操作孔取出。此后需要根据补片大小充分游离腹膜前间隙。耻骨肌孔、Cooper韧带、髂耻束等结构辨认清楚。将补片做成卷状放入腹膜前间隙，展平后完整覆盖腹股沟管内环及直疝三角，专用钉枪将补片固定Cooper韧带、髂耻束等组织。连续缝合切开的腹膜。手术结束。TEP术式为：脐下约2 cm切口，直接切到腹膜前间隙，用10 mm Trocar及30°腹腔镜直接向腹股沟疝方向沿腹膜前间隙成管道样游离，达内环处时局部扩大间隙，建立操作空间。分别于切口下、相对应侧脐与髂前上棘中点处置入5 mm Trocar及操作钳。扩大腹膜前间隙，进入Retzius间隙，游离辨认疝囊，沿疝囊向远端游离，如果可以完全游离疝囊后将其还纳腹腔，无需处理。如果不能完全游离疝囊，需要将疝囊于高位结扎，残端切断。辨认耻骨联合、耻骨梳韧带，留待固定补片。继续游离腹膜前间隙，将精索裸化，暴露耻骨肌大孔。将补片经脐部Trocar置入，展平后前下方进入耻骨后间隙，后下侧覆盖内环口、精索，将补片覆盖整个耻骨肌大孔，同时覆盖内环口及直疝三角。可以用专用钉枪将补片耻骨联合、耻骨梳韧带。排空气腹，缝合切口。

1.3 统计学处理采用SPSS 12.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)形式表示，进行t检验。

2 结果(表1)

49例患者23例施行TEP术式，26例施行TAPP术式，均能顺利完成。无中转开腹病例。所有患者均无疼痛，血肿发生，无切口感染及尿潴留的发生。

常规组和腹腔镜组患者在手术操作时间、出血量、住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者手术时间、出血量、术后住院时间比较(±s)

表1 两组患者手术时间、出血量、术后住院时间比较(±s)

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3 讨论

法国学者Fruchard[3]在前人的基础上更新了疝修补的基础理念，认为无论是直疝、斜疝或者股疝均发生在耻骨肌孔。因此，疝修补的目的[4]是通过一个完整的足够强度的补片整体覆盖耻骨肌孔，抵抗腹内压力冲击，防止形成疝。而腹膜前间隙是一个潜在的腔隙，仅仅有疏松结缔组织，易于分离，不易出血，适合补片的置入，同时裸化的Cooper韧带、髂耻束等可以固定补片。

与无张力疝修补相比，腹腔镜下腹股沟疝修补术的手术适应证相对宽松，适应于各种类型的疝。腹腔镜修补的最大优势就是在处理一侧疝的同时，可以观察对侧腹股沟内环以及两侧直疝三角的情况[5]，可以同时处理。避免的遗漏疝以及二次手术的风险。对于双侧疝，可以减少伤口，缩短手术时间。对于复发疝，甚至于反复多次疝复发的患者，原有的腹股沟区正常结构已经辨识不清，重新开刀手术容易损伤神经、膀胱、肠管等重要器官，腹腔镜下腹股沟疝修补术避开了原入路，避开腹股沟管，仅仅剥离腹膜并于腹膜外平铺补片，规避了不必要的手术副损伤，又达到了疾病治疗的目的。

术中需要注意腹腔镜下腹股沟疝修补术关键在于Cooper韧带、髂耻束等的暴露。同时固定时要避开“死亡三角”以及“疼痛三角”区。

TAPP采用后入路，不经过原有路径，因此更多适用于复发疝的治疗。而TEP因其不进入腹腔，只是在腹膜外游离，保持了腹膜的完整性，避免了对腹腔脏器的不良影响，对初发疝气的治疗更有应用性。从远期效果及副损伤看，随着技术及材料的更新，腹腔镜下腹股沟疝修补术在腹股沟疾病的治疗中将占据越来越重要的地位。

[1]李光新，于振海.腹股沟疝修补术的回顾与进展[J].中国现代普通外科进展，2009，12(10)：882-883.

[2]路夷平，张能维，合比尔，等.腹腔镜完全腹膜外径路腹股沟疝修补术98例[J].中华普通外科杂志，2010，25(5)：377-380.

[3]杨岳，孙冬林，陈学敏.腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝116例临床观察[J].交通医学，2010，24(05)：530-531.

[4]戴小磊，谷春伟，潘俊，等.免钉合腹腔镜下350例完全腹膜外无张力疝修补术的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2010，4(2)：172-176.

[5]杨福全.腹腔镜腹股沟疝修补术并发症的处理[J].腹腔镜外科杂志，2010，8(15)：565-566.

2015-05-07)

1005-619X(2016)01-0033-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.014

113008辽宁省抚顺矿务局总医院