289例真皮层注射亚甲蓝与罗哌卡因配比液痔瘘术后镇痛的临床研究

陶甲林 张桢 张旭

289例真皮层注射亚甲蓝与罗哌卡因配比液痔瘘术后镇痛的临床研究

陶甲林 张桢 张旭

目的 探讨真皮层注射亚甲蓝与罗哌卡因合用于痔瘘术后镇痛作用。方法 将289例痔瘘患者随机分为4组，手术后给予不同处理：对照组1(n＝72)，质量浓度为0.009 g/mL的生理盐水于手术切口周围及肛周皮下点状或环状注射；对照组2(n＝71)，质量浓度为0.009 g/mL生理盐水于手术切口周围及肛周真皮层点状或环状注射；治疗组1(n＝73)，亚甲蓝/罗哌卡因于手术切口周围及肛周皮下点状或环状注射；治疗组2(n＝73)，亚甲蓝/罗哌卡因于手术切口周围及肛周真皮层点状或环状注射。采用视觉模拟量表法记录患者疼痛状况。结果对照组1(62.5%)和2(67.6%)解痛效率相近，无明显差异(P＞0.05)。治疗组1镇痛有效率83.6%，治疗组2镇痛有效率95.9%，与对照组比，治疗组1和治疗组2镇痛效果显著(P＜0.01)。治疗组2注射镇痛效果明显优于治疗组1(P＜0.05)。结论 亚甲蓝与罗哌卡因真皮层注射用于肛肠术后镇痛效果优于皮下注射，是一种更有效的创面止痛方法。

痔瘘；亚甲蓝；罗哌卡因；镇痛

肛管齿线以下皮肤受自主神经支配，痛觉敏锐，受到手术刺激后可产生剧烈疼痛，甚至可引起肛门括约肌的痉挛，导致肛门局部血液循环受阻，引起局部缺血而使疼痛加重。加之肛门周围静脉血管没有静脉窦，故手术后常常会形成黏膜或者皮下水肿，从而加重肛周的疼痛，影响患者生活质量。目前，临床上多使用亚甲蓝/罗哌卡因术后行肛周皮下封闭术[1-2]，作者在实践中发现皮下注射镇痛仍存在效果不好的现象。我科于2013-06—2015-10施行痔瘘手术289例，将亚甲蓝/罗哌卡因注射于肛周真皮层，取得了比皮下注射更好的镇痛效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 按就诊顺序，利用PEMS 3.1统计软件中的随机数字表分组，将患者随机分为4组，对照组1：72例，男46例，女26例，年龄16～67岁，平均44.2岁，混合痔49例，低位肛瘘23例；对照组2：71例，男45例，女26例，年龄16～69岁，平均48.1岁，混合痔48例，低位肛瘘23例；治疗组1：73例，男56例，女17例，年龄18～66岁，平均46.4岁，混合痔51例，低位肛瘘22例；治疗组2：73例，男53例，女20例，年龄20～65岁，平均44.8岁，混合痔46例，低位肛瘘27例。腰麻下分别行混合痔外剥内扎术、肛瘘切除术，4组患者在年龄、性别、病种等一般资料构成比差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：符合《痔临床诊治指南(2006版)》相关诊断标准；患者同意并签署知情同意书。排除标准：合并有心脑血管疾病和肝肾功能障碍等严重疾病者；对酰胺类局麻药过敏者；妊娠或哺乳期妇女。

1.2 方法 手术结束时将亚甲蓝 (2 mL∶20 mg)与罗哌卡因(10 mL∶23.8 mg)按体积比1∶5配制6 mL。对照组：术后分别于皮下或真皮层注射质量浓度为0.009 g/mL的生理盐水，其余处理与治疗组相同；治疗组1：亚甲蓝/罗哌卡因复合液于创面皮下呈点状或环状注射；治疗组2：亚甲蓝/罗哌卡因复合液于创面真皮层内呈环状注射。将亚甲蓝与罗哌卡因溶合成复方溶液6 mL，环形肛周皮下或真皮层局部封闭创面。各组术后恢复饮食、药物坐浴、换药等处置措施相同。

1.3 疗效标准 术后采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)将疼痛强度表达为无痛、Ⅰ度疼痛、Ⅱ度疼痛、Ⅲ度疼痛[2]。无痛及Ⅰ度疼痛为显效，Ⅱ度疼痛为有效，Ⅲ度疼痛为无效。无痛：术后肛门无痛，睡眠正常，小便通畅，活动不受限；Ⅰ度疼痛：肛门疼痛轻微，无痛苦表现，小便通畅，无需用止痛剂；Ⅱ度疼痛：肛门疼痛，影响睡眠，排尿困难，需服止痛剂；Ⅲ度疼痛：肛门疼痛剧烈，不能入睡，需注射杜冷丁。各组均临床观察7 d，术后随访3周。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行分析，数据采用平均值±标准差(±s)表示，采用t检验和χ2检验，取α＝0.05，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

亚甲蓝/罗哌卡因给药后，治疗组观察期内VAS得分明显低于对照组(P＜0.01)。与治疗组1比较，术后给药后6、12 h，治疗组2得分略有下降，但未见明显差异(P＞0.05)；术后1 、3、7 d，治疗组2得分明显低于治疗组1(P＜0.05，表1)。给药后7 d观察期内，对照组1自然解痛45例，对照组2自然解痛48例，二者无明显差异(P＞0.05)。治疗组1有效镇痛61例，镇痛效率83.6%；治疗组2有效镇痛70例，镇痛效率95.9%，两种注射方式镇痛效果明显优于对照组(P＜0.01)。与皮下注射镇痛效果比，真皮层注射镇痛效果更明显(P＜0.05，表2)。

表1 不同注射方式术后VAS测评结果(±s)

表1 不同注射方式术后VAS测评结果(±s)

注：与对照组1对比，*P＜0.01；与对照组2对比，＃P＜0.01；与治疗组1对比，△P＜0.05

组别 术后6 h 术后12 h 术后1 d 术后3 d 术后7 d对照组1 9.2±1.47 8.3±1.25 7.7±1.27 6.1±1.09 4.3±0.97对照组2 8.7±1.56 8.1±1.55 7.2±1.34 5.3±1.19 3.3±1.01治疗组1 6.6±1.31* 5.7±1.28* 4.5±1.22* 3.7±1.02* 2.3±1.08*治疗组2 6.2±1.26# 5.2±1.32# 3.4±1.01#△ 2.2±1.19#△ 1.4±0.61#△

表2 不同处理方式镇痛效果比较

3 讨论

本研究对比了亚甲蓝/罗哌卡因真皮层与皮下注射两种注射方式用于痔瘘术后镇痛效果，结果表明，两种注射方式均表现出良好的镇痛效果；与皮下注射镇痛相比，真皮层注射镇痛效果更好。

肛门局部神经末梢非常丰富，齿状线以下受体神经支配，感觉极为敏锐，特别是对疼痛有着特殊的敏感性。亚甲蓝具有长效镇痛作用，对切口及切口周围皮下神经髓质具有可逆性损害作用，造成神经传导阻滞，使疼痛减轻或消失[4-5]。亚甲蓝加局麻药术后局部注射是目前最常用的肛门病术后镇痛方法之一。罗哌卡因作为术后镇痛药，其显著特点是有效镇痛的药物浓度对运动神经阻滞作用相对较弱，“动感分离”现象明显，且毒性较低，可以减轻术后注射亚甲蓝引起的烧灼感。亚甲蓝加用长效局麻药罗哌卡因可延长局麻时间，改善止痛效果。我们注意到，临床上肛门部术后镇痛采用亚甲蓝/罗哌卡因时，多采用皮下注射[6-8]。本研究采用真皮层注射镇痛，取得了比皮下注射镇痛更好的镇痛效果。我们推测可能是真皮层内有更为丰富的神经纤维丛、血管与淋巴管有关，药物吸收更有效。皮下组织尽管也有较多的神经与血管，但其具有选择性吸收功能，亚甲蓝/罗哌卡因镇痛效果可能与其选择性吸收有关。值得注意的是，注射时不可过深，以防引起肌肉损害，此外，应注意二者的配比，避免毒性及其他并发症[9-11]。限于本研究样本量限制，两种给药方式镇痛效果存在的差异有待进一步探讨，我们希望通过药代动力学研究深入分析产生差异的原因。

本研究结果表明，真皮层注射亚甲蓝和罗哌卡因用于肛门术后镇痛，药物配合简单，效果确定，起效快，药效维持时间较长(≥7 d)，长效镇痛作用明显，具有较强的临床应用价值。

参考文献：

[1]陈锦珍，向德志，何隆甫，等.肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术用于肛肠科术后镇痛的效果观察[J].中国医学创新，2015，12(19)：144-146.

[2]吴岭.亚甲蓝复合制剂在混合痔术后肛门疼痛中的临床应用[J].河北联合大学学报：医学版，2012，14(6)：825-826.

[3]Philip BK.Parametric statisticsforevaluation ofthe visual analog scale[J].Anesth Analg，1990，71(6)：710.

[4]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].15版.北京：人民卫生出版社，2003：792.

[5]刘贺，王亮锋.亚甲蓝混合罗哌卡因对混合痔术后镇痛的疗效观察[J].微创医学，2013，8(1)：45-46.

[6]岳帮彦，尤伟.罗哌卡因联合亚甲蓝缓解肛门病术后疼痛的疗效分析[J].医药论坛杂志，2010，31(23)：147-148.

[7]赖芳平，李广海，林太鸿.亚甲蓝联合罗哌卡因用于肛门疾病术后镇痛临床观察[J].基层医学论坛，2011，15(4)：111-112.

[8]王秀珍，郭琳，于永铎.甲磺酸罗哌卡因与亚甲蓝混合液治疗混合痔术后疼痛的临床疗效[J].中国医学工程，2015，23(6)：167-169.

[9]郭伶俐，赵发，赵士鹏，等.亚甲蓝用于肛门手术引起毒性反应3例报告[J].大肠肛门病外科杂志，2001，7(3)：47.

[10]姜德海.复方亚甲蓝注射致肛周组织坏死1例[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11(2)：157.

[11]Parente F，Greco S，Moheni M，et al.Role of early ultrasound in detecting inflammatory intestinal disorders and identifying theiran-atomical location within the bowel[J].Aliment Pharmacol Ther，2013，18(10)：1009-1016.

Objective To explore the analgesic effect of dermal injection of Methylene Blue combined with Ropivacaine after hemorrhoidectomy.Methods 289 sufferers with anal fistula were randomly divided into 4 groups and accepted different treatment after operation.Control group 1(n＝72)

dot or ring injection around the incision and anal subcutaneous tissue of normal saline(NS)with mass concentration of 0.009 g/mL.Control group 2(n＝71)received dot or ring injection around the incision and anal dermal tissue of normal saline(NS)with mass concentration of 0.009 g/mL.Treatment group 1(n＝73)received dot or ring injection around the incision and anal subcutaneous tissue of Methylene Blue combined with Ropivacaine.Treatment group 2(n＝73)received dot or ring injection around the incision and anal dermal tissue of Methylene Blue combined with Ropivacaine.Visual Analogue Scale method was adopted to record the sufferers'pain status.Results There was insignificant change between control group 1 and 2 with similar analgesia rate of 62.5%and 67.6%(P＞0.05).Analgesia rate in treatment group 1 and 2 was respectively 83.6%and 95.9%，which was clearly effective compared with the control groups(P＜0.01).Analgesic effect in treatment group 2 was significantly better than that of treatment group 1(P＜0.05).Conclusion Dermal injection of Methylene Blue combined with Ropivacaine for postoperative analgesia of hemorrhoidectomy is better than subcutaneous injection，and it can be a more effective method for wound surface analgesia.

Anal fistula；Methylene Blue；Ropivacaine；Analgesia

2015-12-24)

1005-619X(2016)05-0465-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.007

614200 解放军成都军区峨眉疗养院(陶甲林)；610015成都肛肠专科医院(张桢)；014000 解放军第291医院(张旭)