针刺复合颈丛麻醉在甲状腺手术中应用的Meta分析

陈梁,曹彦俊,李涛,万钰茜,沈卫东(.上海中医药大学附属曙光医院,上海 003;.上海中医药大学,上海 003)

·综述·

针刺复合颈丛麻醉在甲状腺手术中应用的Meta分析

陈梁1,曹彦俊2,李涛2,万钰茜2,沈卫东1
(1.上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203;2.上海中医药大学,上海 201203)

目的评价针刺复合颈丛麻醉和单纯颈丛麻醉运用于甲状腺手术的有效性和安全性。方法通过采用Cochrane系统评价的方法对针刺复合颈丛麻醉的随机对照试验进行系统评价。计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、VIP、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、Pubmed及Ebsco Medl ine,年限为2014年5月31日之前发表的文献。在排除重复、无关及非随机对照试验后,筛选出符合纳入标准的针刺复合颈丛麻醉的随机对照试验。应用PEDro量表对符合入选标准的随机对照研究进行质量评价,并用专用软件RevMan 5.2版进行统计分析。结果共纳入12篇文献,共754例患者纳入本次研究。有效性分析同质性较好,合并效应量OR=4.49,95%Cl(2.82,7.14),合并效应量的检验Z=6.33,P＜0.00001,差异有统计学意义,提示针刺复合颈丛麻醉优于对照组,可以认为针刺复合颈丛麻醉可以提高麻醉的效果。术中心率分析异质性较

大[WMD=﹣11.16,95%Cl(﹣16.54,﹣5.78)],提示针刺复合颈丛麻醉术中心率均低于对照组。不良反应分析,同质性较好,合并效应量OR=0.20,95%Cl(0.11,0.35),合并效应量的检验Z=5.56,P＜0.00001,差异有统计学意义,提示针刺复合颈丛麻醉不良反应少于对照组。结论针刺复合颈丛麻醉相对于单纯颈丛麻醉可以提高麻醉效果,降低术中心率,减少不良反应的发生。

针刺麻醉;甲状腺手术;随机对照试验;综述;系统评价

[Abstract]Ob jectiveTo assess theeffectiveness and safety of applying acupuncture combined cervical plexusanesthesia versus cervical plexus anesthesia alone to thyroid surgery.M ethodA Cochrane systematic review was conducted of random ized controlled trials of acupuncture combined cervical plexus anesthesia.China Know ledge Resource Integrated Database(CNKI),VIP, Chinese Biomedical Literature Database(CBM),Wanfang Database,Pubmed,Ebsco and Medline were electronically searched for the literature published before May 31st,2014.Randomized controlled trials of acupuncture combined cervical plexus anesthesia meeting the inclusion criteriawere selected after excluding repeated,unrelated and nonrandomized controlled trials.The random ized controlled trialsmeeting the inclusion criteriawere qualitatively assessed using the PEDro scale and a systematic analysiswasmade using RevMan 5.2 software.ResultA total of 12 pieces of literaturewith 754 patientswere included in this study.An analysis of effectiveness showed good homogeneity.OR(combined effect size)=4.49,95%CI(2.82,7.14).Z(test for overall effect)=6.33,P ＜0.00001.There was a statistically significant difference,suggesting that acupuncture combined cervical plexus anesthesia was better than in the control group.It can be considered thatacupuncture combined cervicalplexusanesthesia can improve the effectof the anesthesia.An analysis of intraoperative heart rate showed large heterogeneity[WMD=﹣11.16,95%Cl(﹣16.54,﹣5.78)], suggesting that the heart rate was lower than in the control group during surgery under acupuncture combined cervical plexus anesthesia.An analysis of adverse reactions showed good homogeneity.OR(combined effectsize)=0.20,95%CI(0.11,0.35).Z(test foroveralleffect)=5.56,P＜0.00001.Therewasa statistically significant difference,suggesting thatadverse reactions to acupuncture combined cervical plexus anesthesia were fewer than in the control group.ConclusionIn comparison with cervical plexus anesthesia alone,acupuncture combined cervical plexus anesthesia can improve the effectof the anesthesia,decrease intraoperative heart rateand reduce theoccurrenceof adverse reactions.

[Key w ords]Acupunctureanesthesia;Thyroid surgery;Random ized controlled trial;Review;Systematic assessment

临床上可选用的甲状腺手术麻醉方法有局部麻醉、颈丛麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉、针刺麻醉和联合麻醉等。局部麻醉方法简单,但效果常不完善,药物用量又大,易产生中毒反应,对患者的生理干扰大;硬膜外阻滞易致全脊髓麻醉和隔神经及面神经阻滞等并发症,严重时亦有局麻药误入血管出现药物中毒或误入蛛网膜下腔的可能。全麻有足够的手术时间保证和确切的麻醉效果,但因为是在全身麻醉状态下,患者不能进行语言交流,造成术者对患者气管软化和声带发音情况了解不足,可能造成喉返神经损伤而术者却不知晓。另外,全麻操作复杂,价格较高,多种药物的运用及气管插管易发生副反应及损伤等。针刺麻醉操作简单、价格便宜、对患者生理干扰小,但镇痛效果不够完善,肌肉松弛不完全,不能完全消除甲状腺的牵拉反射。采用颈丛神经阻滞麻醉后,颈动脉窦及迷走神经部分或完全被阻滞,使交感神经活动相对增强,尤其是颈深丛神经阻滞容易累及喉返神经和隔神经而出现声音嘶哑和呼吸困难。颈丛神经阻滞后心率也有较明显升高,对于合并有高血压病和缺血性心脏病的手术患者风险增大,常常易发生意外;声音嘶哑和呼吸困难是颈深丛神经阻滞常见的麻醉后并发症,可能会给手术者判断喉返神经是否损伤带来干扰,并且容易出现不良的心血管并发症,这些副反应进一步阻碍机体恢复正常功能,还导致患者医疗费用的增加。同时由于颈部血运丰富,麻醉药剂量过大,容易出现局部麻醉药的中毒,而且分离甲状腺上极时容易引起牵拉反应[1]。

20世纪初中国学者提出针刺复合颈丛麻醉应用于甲状腺手术取得满意效果,并在一定程度上弥补了单纯麻醉的不足,该方法操作简单,对患者的生理干预较小,有较好的临床价值。但每个研究的样本量较小,测量指标又不尽相同,不易评价针刺复合颈丛麻醉和单纯颈丛麻醉运用于甲状腺手术的有效性和安全性,因此有必要做一个Meta分析,进行多方面分析。

1　资料与方法

1.1文献资料来源

计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、VIP,英文数据库Pubmed、EbscoMedline,时间范围截止到2014年5 月31日。手工检索上海中医药大学图书馆论文集。

计算机检索策略:①在检索范围控制条件中具体日期截止到2014年5月31日。②检索主题词第1组为针刺麻醉、针刺、电针,组内各关键词间使用“或(or)”关系式;第2组为甲状腺手术;第3组为颈丛麻醉;3组检索词间使用“和(and)”关系式;英文检索词第1组为acupunc ture,acupunc ture therapy;第2组为thyroid surgery、thyroid operative;第3组为anesthesia,cervical p lexus block组内各关键词间使用“或(or)”关系式;3组检索词间使用“和(and)”关系式。以PubMed为例,具体检索策略如下。

#1 acupuncture or acupuncture therapy

#2 thyroid surgery or thyroid operat ive

#3 anesthesia or cervical plexus block

#4#1 AND#2 AND#3

1.2文献纳入标准

①所有文献必须是针刺麻醉运用于甲状腺手术的随机对照试验。②原始文献中治疗组为针刺复合颈丛麻醉并且设有单纯颈丛麻醉对照组;治疗组为针刺复合颈丛麻醉加其他麻醉方法,对照组为颈丛麻醉加其他麻醉方法,两组使用的其他麻醉方法一致。③甲状腺手术为传统切皮手术,不包括腔镜微创等新型手术方法。④有明确的公认病例诊断/纳入标准和疗效标准。

1.3文献的排除标准

①非临床随机对照试验、综述、理论短文、个案报道、文摘。②重复发表的文献只保留质量较高的文献。③原文不规范,有明显错误者。

1.4文献筛选及数据提取

由2名评价者独立阅读所有下载文献摘要后基本排除不符合纳入标准的文献,进一步阅读文章全文,筛选出符合纳入标准的文献,对有分歧的文献通过第3名评价者一同讨论决定,然后将纳入文献按照采集表内容进行数据提取,采集表包括文献基本信息、研究对象、病例数、干预措施、结局指标、疗效、疗程等一般情况,及随机方法、盲法设置、有无失访及退出、基线均衡性等方法学特征。

1.5文献质量评价

文献质量评价根据专用于评价物理治疗方面的RCT质量的工具PEDro量表从以下11个条目进行评分,每条1分。①受试者的纳入条件有具体说明。②受试者被随机分配到各组(在交叉研究中,受试者治疗顺序是随机安排的)。③分配方式是隐藏的。④就最重要的预后指标而言,各组的基线都是相似的。⑤对受试者全部设盲(实施盲法)。⑥对实施的治疗师全部设盲(实施盲法)。⑦对至少测量一项主要结果的评定者全部设盲(实施盲法)。⑧在最初分配到各组的受试者中,对85%以上的人进行至少1项主要结果的测量。⑨凡是有测量结果的受试者,都必须按照分配方案接受治疗或者对照条件,假如不是这样,那么应对至少1项主要结果进行“意向治疗分析”。⑩对至少1项主要结果的组间统计结果做出报告。⑪研究将提供至少1项结果的点估计值和变异估计值。

1.6统计分析方法

统计学分析采用RevMan 5.2软件。在合并统计量之前对多个研究结果进行异质性检验,以判断多个研究是否具有同质性,各纳入研究结果间的异质性检验采用卡方检验,P设定为0.1,同时采用Ⅰ2检测统计学异质性大小,Ⅰ2＞50%表示异质性很高。二分类变量资料采用比值比(odd rates,OR)及95%可信区间(Cl)表达。当P＞0.1和Ⅰ2＜50%时,可认为多个同类研究具有同质性,采用固定效应模型;当P≤0.1和Ⅰ2≥50%时,采用随机效应模型。此外,采用敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性能,采用漏斗图分析纳入文献是否存在发表性偏倚。如果资料存在偏倚,会出现不对称的漏斗图。

2　结果

2.1检索及纳入结果

3名评价者根据检索策略、文献筛选方法,共检索到正式学术期刊发表的针刺复合麻醉用于甲状腺手术的文献448篇,经阅读标题、摘要全文,最终纳入12篇文献,12篇研究中针刺复合颈丛麻醉431例,颈丛麻醉323例,共计754名患者。详见图1。

图1　文献筛选纳入过程图

2.2纳入研究的针刺复合颈丛麻醉的基本特征

纳入研究的针刺复合颈丛麻醉的基本情况、结局指标及所选穴位,见表1。

表1　纳入研究的针刺复合颈丛麻醉的基本特征

2.3纳入研究的质量评价

2.3.1随机方法

1篇[6]文献采用随机数表法随机分组;1篇[9]文献采用Dol l’s随机法随机分组;其余10篇[2-5,7-8,10-13]文献提到随机分组,但具体方法均未提及。

2.3.2分配隐藏

2篇[5-6]文献提到运用不透明且封口的信封进行分配隐藏,其余文献未提及。

2.3.3盲法

3篇[5-7]文献提到病人单盲,其余文献未提及。

2.3.4详细质量评价

通过PEDro量表评价文献得分情况,见表2。

表2　纳入研究的方法学评价

2.4纳入研究特点

2.4.1干预措施

12篇[2-13]研究为电针复合颈丛麻醉与单纯颈丛麻醉做比较;12篇[2-13]研究中1篇[11]穴位选择为双侧内关,1篇[8]为扶突穴合并合谷、内关,其余均为双侧合谷、内关。

2.4.2纳入结局

12篇[2-13]研究中7篇[2,5-8,11,13]用疗效显著、效果不全、镇痛无效3个等级,疗效显著率为疗效显著例数除以该组总病例数;12篇[2-13]研究中7篇[3-4,6,8-10,12]统计了患者术中分离甲状腺期的心率;12篇[2-13]研究中 7 篇[2-3,6,8-9,11-12]报道了术后不良反应记录。

①受试者的纳入条件有具体说明(1分);②受试者被随机分配到各组(1分);③分配方式是隐藏的(1 分);④就最重要的预后指标而言,各组的基线都是相似的(1分);⑤对受试者全部设盲(1分);⑥对实施的治疗师全部设盲(1分);⑦对至少测量一项主要结果的评定者全部设盲(1分);⑧在最初分配到各组的受试者中,对85%以上的人进行至少一项主要结果的测量(1分);⑨凡是有测量结果的受试者,都必须按照分配方案接受治疗或者对照条件,假如不是这样,那么应对至少一项主要结果进行“意向治疗分析”(1分);⑩对至少一项主要结果的组间统计结果做出报告(1分);⑪研究将提供至少一项结果的点估计值和变异估计值(1分)。

2.5结局指标分析

纳入的7篇[2,5-8,11,13]文献,针刺复合颈丛麻醉显著率分析(图2);异质性检验chi-squared=7.46,P=0.28, Ⅰ2=20%,认为多个同类研究具有同质性,使用固定模型计算合并统计量,合并效应量OR=4.49,95%Cl(2.82, 7.14),合并效应量的检验Z=6.33,P＜0.00001,差异有统计学意义,提示针刺复合颈丛麻醉优于对照组,可以认为针刺复合颈丛麻醉可以提高麻醉的效果。

图2　针刺复合颈丛麻醉显著率Meta分析森林图

纳入的7篇[3-4,6,8-10,12]含有术中心率观察的文献,试验组和对照组牵拉甲状腺时心率对比分析(图3),异质性检验chi-squared=24.09,P=0.0005,Ⅰ2=75%,认为各研究间异质性较高,使用随机效应模型进行分析。其结果显示,针刺复合颈丛麻醉和单纯颈丛麻醉在牵拉甲状腺时心率对比其差异有统计学意义[WMD=﹣11.16,95%Cl(﹣16.54,﹣5.78)],提示针刺复合颈丛麻醉心率均低于对照组。谢才姣等[3]在采用颈丛麻醉时有肾上腺素,会使心率增快而出现异质性,刘丕弘等[4]在试验中并未交待颈丛麻醉具体使用了何种药物,考虑其异质性较大故排除。敏感性分析剔除这两个研究后,合并效应量为[WMD=﹣7.02,95%Cl(﹣9.97,﹣4.08)],敏感性分析与上述结果一致,提示针刺复合颈丛麻醉心率低于对照组。

图3　针刺复合颈丛麻醉牵拉甲状腺时心率对比Meta分析森林图

纳入的7篇[2-3,6,8-9,11-12]含有不良反应的文献,针刺复合颈丛麻醉和单纯颈丛麻醉不良反应率分析(图4),异质性检验chi-squared=5.12,P=0.53,Ⅰ2=0%,认为多个同类研究具有同质性,使用固定模型计算合并统计量,合并效应量OR=0.20,95%Cl(0.11,0.35),合并效应量的检验Z=5.56,P＜0.00001,差异有统计学意义,提示针刺复合颈丛麻醉不良反应少于对照组,可以认为针刺复合颈丛麻醉可以减少甲状腺手术不良反应的发生。

图4　针刺复合颈丛麻醉不良反应率Meta分析森林图

3　讨论

3.1纳入研究的风险来源

12篇[2-13]文献都提到了随机分组,只有2篇[6,9]文章具体说明了随机分组的方法。针灸治疗很难做到医生患者双盲,只有3篇[5-7]文献提到了患者单盲。黄莲花等[5-6]提到了用不透明信封法的随机隐藏方法。

按照PEDro量表质量评价,大于等于6分的有3篇文献,为高质量文献。有1篇[2]文献低于4分,总体文献质量一般,高质量文献所占比例少。每篇文献纳入的病例数有限,所以可能存在发表偏移。

3.2结果讨论

颈丛麻醉运用于甲状腺手术,麻醉效果确切,操作简便,但单纯的颈丛麻醉仍然有麻醉效果不完全、术中麻醉药物导致心率较高以及各种常见的药物麻醉导致的不良反应。

针刺复合颈丛麻醉与单纯颈丛麻醉相比较,可以提高麻醉效果。针刺麻醉源于古代医疗实践,从针刺镇痛及调节生理功能方面发展而来的,曾用于多种手术的麻醉。现代医学研究认为,针灸可以使大脑释放类阿片肽等物质,与特异的阿片肽受体结合产生镇痛作用[14-16]。针刺麻醉的优点是经济、安全、简便、易行,术中患者可保持清醒,术后恢复较好,副反应较小,并能促进组织代谢、增强网状内皮系统机能的功效。缺点是镇痛不全、牵拉反应明显及肌肉紧张。而颈丛麻醉的镇痛效果较好,无明显牵拉反应及肌肉紧张,因此针刺复合颈丛麻醉应用于甲状腺手术的麻醉效果较好。

针刺复合颈丛麻醉可以降低术中心率。单纯的颈丛神经阻滞后心率较明显升高,而有研究显示针刺麻醉能够兴奋迷走神经,扩张血管,外周阻力下降,心肌耗氧量降低,同时心输出量增加,冠脉灌注量增加,部分ECG显示S-T段改变好转;同时针刺下血浆ET降低,防止肾素、醛固酮、儿茶酚胺等过分升高,平衡了缩血管物质,从而达到预防颈丛阻滞后的循环副反应的作用[17]。因此针刺复合颈丛麻醉可以降低术中心率,保护患者的心血管,确保了手术的正常进行。

针刺复合颈丛麻醉可以减少不良反应。针刺麻醉基于中医学“经脉所过,主治所及”的原理,合谷穴为手阳明大肠经原穴,此经循行到锁骨上窝时发出支脉到颈部,常用于治疗面部、颈部的疾病[18-19],电针刺激可以保持脏腑气血通畅,从而达到镇痛和控制生理紊乱的目的[20]。内关穴为手厥阴心包经的经穴,同时也是八脉交会穴,具有镇静、安神、止呕的功效[21-24],并且可以改变心脑血管功能,改善呼吸,对年老体弱、心肺功能不全的危重患者极为有利,能够保护心脏病人的心功能,降低应激反应,减轻心肌缺血再灌注损伤。针刺合谷、内关穴用于甲状腺手术可以调整器官功能,提高机体内环境的稳定[25],减轻颈丛阻滞后循环系统不良反应,能较好地达到镇痛、镇静的要求,具有对呼吸循环系统干扰轻、术后机体功能恢复较快等优点[26]。因此针刺复合颈丛麻醉可以减少麻醉药物及手术产生的不良反应。

3.3存在不足和研究展望

本研究中由于术中呼吸和血氧浓度在参考文献中均无组间差异,因此并未纳入分析。血压、平均动脉压、用药量等由于报道数量有限,并未进行Meta分析,但从文献中得出针药复合组均优于单纯颈丛麻醉组。

本文纳入的文献,颈丛麻醉使用的药物有很大不同,在一定程度上影响了试验结果。针刺麻醉中,电针频率和穴位选择都有差异[27-28],本次纳入的部分文献指出不同频率的电针对麻醉的效果并不相同,但这方面的文献数量较少,无法进一步进行亚组分析。

为了能够真实反映针刺复合颈丛麻醉的效果,还需要更多标准统一的高质量研究,另外通过对不同频率、强度的电针以及针刺穴位的选择,将是未来提高针刺复合颈丛麻醉效果的一个重要途径,值得进一步深入研究。

[1]闫福,刘玉明,臧风松.颈丛麻醉下行甲状腺手术84例并发症分析及处理[J].中国误诊学杂志,2010,10(9):2170-2171.

[2]杨冬青.针药复合麻醉用于甲亢手术的效果分析[J].广东医学院学报,1995,13(4):322.

[3]谢才姣,何小京.针刺麻醉复合颈丛麻醉用于甲状腺手术32例临床观察[J].中医药导报,2007,14(2):50-52.

[4]刘丕弘,张丹琦,张素冰,等.针刺麻醉复合颈丛神经阻滞用于甲状腺手术的临床观察[J].针灸临床杂志,2010,26(10):28-29.

[5]黄连花.针药复合麻醉在甲状腺手术中的临床研究[D].湖北中医药大学,2011.

[6]高晓秋.不同频率连续波针刺辅助麻醉用于甲状腺手术的临床研究[D].广州中医药大学,2008.

[7]马武华,黎玉辉,高晓秋,等.不同频率电针辅助麻醉对甲状腺手术应激反应的影响[J].中国针灸,2010,30(10):849-852.

[8]王永强,孙燕翔,李一靖,等.不同频率针药复合麻醉与颈浅丛阻滞麻醉用于甲状腺手术的效应比较[J].江苏中医药,2013,58(4): 55-57.

[9]刘育勇,李雅兰,蔡明雪,等.电针在甲状腺次全切除术中对脑电双频指数的影响[J].中国中西医结合杂志,2006,26(12):1070-1073.

[10]疏树华,刘双娣,陈昆洲.穴位针刺复合颈丛阻滞对甲状腺手术中内皮素与循环功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2001,17(7): 374-375.

[11]吴应举,袁记.颈丛阻滞复合针刺麻醉应用于甲状腺手术的效果分析[J].第四军医大学学报,2007,28(5):468.

[12]袁庆明,王名南.电针配合颈丛麻醉施甲状腺手术的疗效观察[J].国际医药卫生导报,2007,13(23):63-65.

[13]高和平,牛春风,王保华.针麻和颈丛阻滞复合应用行甲状腺手术临床观察[J].长春中医学院学报,1999,15(4):29.

[14]李耀春,王承云.针刺麻醉下手术治疗甲状腺良性肿瘤53例[J].中国中西医结合外科杂志,2000,7(4):10.

[15]郑保主,胡玲,宋小鸽,等.内源性阿片肽参与针灸治疗关节炎炎性疼痛研究进展[J].安徽中医学院学报,201,31(6):90-93.

[16]郭世梅.针灸治疗癌性疼痛的应用进展[J].山西医药杂志:上半月,2013,42(8):894-895.

[17]樊文朝,马文,赵创,等.不同频率电针在针药复合麻醉中对肺切除患者心功能的影响[J].上海针灸杂志,2012,31(9):625-627.

[18]龚丹,郑建刚.缪刺法配双侧合谷、太冲治疗面肌痉挛疗效观察[J].上海针灸杂志,2015,34(2):165.

[19]李落意,赵斌,杨骏,等.“面口合谷收”研究进展[J].安徽中医学院学报,2011,30(5):76-78.

[20]孟秀荣.针刺麻醉在甲状腺腺瘤手术中的应用[J].中国中医药信息杂志,2001,8(7):78.

[21]杨志新,宋成军.相对穴在神经系统疾病中的应用[J].陕西中医,2007,28(5):611.

[22]尚恩妮.内关穴位注射治疗妊娠剧吐38例临床观察[J].中医药导报,2008,14(3):58.

[23]李冰.针刺治疗痛症配以内关与人中穴举隅[J].河北中医药学报,2006,21(4):27.

[24]侯珺,刘智斌.针刺治疗失眠症52例疗效观察[J].按摩与康复医学,2012,3(19):67-68.

[25]高寅秋,贾擎,杨军,等.针刺复合麻醉用于甲状腺手术的优势分析[J].针刺研究,2009,34(6):410-412,420.

[26]童秋瑜,马文,沈卫东.针药复合麻醉在甲状腺手术中的运用[J].辽宁中医杂志,2012,55(2):334-336.

[27]韩济生.针刺镇痛频率特异性的进一步证明[J].针刺研究,2001,26(3):224-227.

[28]王永强,马文,樊文朝,等.不同频率电针对甲状腺手术针药复合麻醉的麻醉效果影响[J].上海中医药杂志,2012,58(10):10-12.

Meta Analysis of the Application of Acupuncture Combined Cervical Plexus Anesthesia to Thyroid Surgery

CHEN Liang1, CAO Yan-jun2,LI Tao2,WAN Yu-qian2,SHEN Wei-dong1.1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Shuguang Hospital,Shanghai201203,China;2.ShanghaiUniversity ofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.02.0235

1005-0957(2016)02-0235-06

陈梁(1989-),男,医师

2015-05-20