中西医结合治疗老年性类风湿关节炎活动期临床研究

余　慧　蒋艳珍　尚文昌

(新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院中医科，新疆　库尔勒　841000)



中西医结合

中西医结合治疗老年性类风湿关节炎活动期临床研究

余慧蒋艳珍尚文昌

(新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院中医科，新疆库尔勒841000)

【摘要】目的观察中西医结合治疗老年性类风湿关节炎(EORA)活动期的临床疗效。方法将74例活动期EORA患者随机分为2组，对照组37例予甲氨蝶呤片联合双氯芬酸钠缓释片、依降钙素注射液治疗，治疗组37例在对照组治疗基础上加益肾蠲痹丸。2组均2个月为1个疗程，2个疗程后分别观察2组治疗前后晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数及实验室指标类风湿因子(RF)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)变化，并统计临床疗效。结果2组间总有效率，治疗4个月后 ACR20、ACR50比率比较差异有统计学意义，治疗组高于对照组(P<0.05)。治疗2个月后，2组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间、ESR、CRP及RF均较本组治疗前明显减少或降低(P<0.05)，且治疗组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间、ESR及CRP水平低于对照组同期，比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4个月后，2组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间、ESR、CRP及RF均较本组治疗前减少或降低(P<0.05)，且治疗组关节肿胀数、关节压痛数及RF水平低于对照组同期，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论中西医结合治疗活动期EORA临床疗效明显优于单纯西药治疗，并且安全、副作用小，值得临床推广。

【关键词】关节炎，类风湿；老年；中西医结合疗法

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是临床比较常见的原因不明的慢性进行性自身免疫性疾病，具有高发病率、高致残率及多次反复发作的特点[1]。研究发现，随着年龄的增加，RA发病率越来越高，临床上通常将超过60岁的RA患者称为老年性RA(elderly onset rheumatoid arthritis，EORA)[2]。EORA患者常伴有不同程度的骨质疏松，主要与老年人脾胃虚弱、肝失条达、肾精亏虚、湿热瘀血痹阻相关[3]。RA治疗的关键时期通常在活动期，此期做出正确的诊断和治疗十分重要，不但可以预防疾病进一步发展，而且还可以提高患者治疗的依从性[4]。本研究采用中西医结合治疗EORA 37例，并与单纯西医治疗37例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1纳入标准符合最新2009年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)关于RA分类诊断标准[5]和我国《中药新药临床研究指导原则》(试行)中RA活动期诊断标准[6]，关节功能分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，年龄>60岁，同时满足以下3个条件：①关节肿胀≥6个；②关节压痛≥6个；③符合以下3条中的任意2条：a晨僵>45 min，b红细胞沉降率(ESR)>28 mm/h，c C反应蛋白(CRP)是正常上限的1.5倍。

1.1.2排除标准排除合并严重心、脑血管疾病及肝、肾功能严重损害者；对本研究用药过敏者；关节严重变形，关节功能为Ⅳ级；长期服用糖皮质激素或环磷酰胺药物者；不配合本研究治疗方案，患者依从性差。

1.2一般资料选取2013-12—2014-06我院中医科门诊收治的EORA患者74例，随机分为2组。治疗组37例，男14例，女23例；年龄60～75岁，平均(65.34±8.46)岁；病程1～20年，平均(18.54±7.65)个月；关节功能Ⅰ级15例，Ⅱ级16例，Ⅲ级6例。对照组37例，男15例，女22例；年龄60～75岁，平均(64.83±8.71)岁；病程1～20年，平均(18.92±7.43)个月；关节功能Ⅰ级14例，Ⅱ级18例，Ⅲ级5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组予甲氨蝶呤片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)10 mg，每周1次口服；双氯芬酸钠缓释片(深圳致君制药有限公司，国药准字H10970209)0.1 g，每日2次口服；依降钙素注射液(山东绿叶制药有限公司，国药准字H20040338)10 U，每周2次肌肉注射。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础上予益肾蠲痹丸(江苏正大清江制药有限公司，国药准字Z10890004)8 g，每日3次口服。

1.3.3疗程2组均2个月为1个疗程，2个疗程后统计疗效。

1.4观察指标分别观察2组治疗前后晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数及实验室指标类风湿因子(RF)、红细胞沉降率(ESR)、CRP变化，并统计临床疗效。

1.5疗效标准

1.5.1临床疗效显效：主要症状、体征整体改善率≥75%，ESR、CRP正常或明显改善或接近正常；有效：主要症状、体征整体改善率30%～75%，ESR、CRP有所改善；无效：主要症状、体征整体改善率<30%，ESR、CRP无改善[6]。

1.5.2ACR20、ACR50疗效评价ACR20 定义：患者压痛及肿胀关节数(28个)有20%的改善以及下列5项中至少3项有20% 的改善：①休息痛；②日常生活能力；③医生评价；④患者评价；⑤急性期反应物(ESR或CRP)。ACR50采用相同的标准分别定义为50%的改善[7]。

2结果

2.12组临床疗效比较见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见 ，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.22组治疗前后晨僵时间、关节肿胀数及关节压痛数比较见表2。

由表2可见，治疗2个月后，2组晨僵时间、关节肿胀数及关节压痛数均较本组治疗前明显减少(P<0.05)，且2组组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗4个月后，2组晨僵时间、关节肿胀数及关节压痛数均较本组治疗前明显减少(P<0.05)，且治疗组关节肿胀数及关节压痛数低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2　2组治疗前后晨僵时间、关节肿胀数及关节压痛数比较　±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05

2.32组治疗前后ESR、CRP及RF水平比较见表3。

治疗组(n=37)治疗前治疗2个月治疗4个月对照组(n=37)治疗前治疗2个月治疗4个月ESR(mm/h)78.46±24.5928.64±18.53*△17.94±12.73*76.98±26.4337.34±14.52*22.61±14.28*CRP(mg/L)38.95±12.539.87±10.41*△6.87±10.62*17.74±13.8912.42±14.52*10.34±11.50*RF(U/mL)85.64±13.7365.75±16.63*39.64±11.37*△86.42±12.5669.59±16.85*43.82±15.06*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05

由表3可见，治疗2个月后，治疗组和对照组ESR、CRP及RF均较本组治疗前明显下降，且治疗组ESR及CRP水平低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗4个月后，治疗组和对照组ESR、CRP及RF均较本组治疗前明显下降，且治疗组RF水平低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.42组治疗后ACR20、ACR50比较见表4。

表4　2组治疗后ACR20、ACR50比较　例(%)

与对照组同期比较，*P<0.05

由表4可见，治疗2个月后，治疗组ACR20及 ACR50比率与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4个月后，治疗组ACR20及ACR50比率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

滑膜炎是RA最基本的病理改变，关节滑膜的无菌性炎症和血管翳的形成常造成滑膜、软骨及软骨下骨破坏，最终影响关节功能，严重者导致关节畸形。关建国教授认为，EORA急性发作期治疗的目的在于迅速缓解关节疼痛、肿胀及屈伸活动度、晨僵症状，同时在中医辨证论治的基础上适当佐以非甾体类抗炎药纠正病理生理的异常，迅速控制病情[8]。临床研究发现，EORA常伴有不同程度的骨质疏松，并且发生骨质疏松骨折的几率高于正常人[9]。免疫抑制剂是常用的西药，甲氨蝶呤与来氟米特(LEF)联合应用是ACR建议早期控制RA病情发展的常用药[10]。甲氨蝶呤具有免疫抑制和迅速抗炎的作用，主要机制为抑制二氢叶酸还原酶及甲酰基转移酶的活性来抑制炎症因子的产生。但临床治疗中发现，长期联合用药虽然对RA病情的缓解有一定作用，但副作用较多，从而限制了该方案在临床中的使用。非甾体抗炎药物(NSAIDs)也是临床治疗RA的主要药物，主要作用机制在于抑制环氧酶(COX)的活动并阻断前列腺素E2的产生来控制关节肿痛，临床常用药物为双氯芬酸钠。免疫抑制剂和NSAIDs联合用药能够达到抗炎、止痛、消肿，使患者临床症状迅速改善，又具有免疫功能调节的作用。由于EORA存在较高的骨质疏松发生率[11]，在治疗EORA中单纯给予免疫抑制剂和NSAIDs不能达到预期的疗效。因此，在积极治疗RA的同时应给予抗骨质疏松治疗。王彦焱等[12]通过对RA并发骨质疏松患者的临床研究发现，RA患者骨量丢失严重者，骨质疏松的发生率也较高。何君源等[13]对RA合并骨质疏松患者给予鲑鱼降钙素联合抗风湿药物治疗，可以促进骨量恢复，减轻疼痛症状。

活动期EORA属中医学“痹证”范畴，其病因病机主要为“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“邪之所凑，其气必虚”，根本原因在于正气虚弱。中医学认为，人至老年，脾肾渐衰，气血亏虚，正气不足，易致风寒湿邪等内侵，由表及里，留滞关节，致气血凝滞，筋脉不通，发为顽痹。治宜补肾壮骨，祛湿通络。益肾蠲痹丸是我国著名中医专家朱良春教授研制的RA国家三类新药，主要由熟地黄、淫羊藿、骨碎补、当归、全蝎、蜂房、僵蚕、乌梢蛇、蜈蚣、地龙等血肉有情之品组成，具有“虫蚁搜剔，钻透剔邪”的功效，补肾化瘀作用较好。方中淫羊藿、骨碎补温补肾阳而扶正治本；朱教授认为，EORA久治难愈，邪气内侵，久病入络，治疗时应多用虫类药以搜风通络，活血祛瘀，因此益肾蠲痹丸以乌梢蛇、蜂房、僵蚕祛风通络，定惊止痉；蜈蚣、全蝎熄风镇痉，通络止痛，可用来治疗风湿顽痹，且两药均为虫类药，走窜之力较强，善于搜风通络。益肾蠲痹丸中用了大量祛风通络之品，风药多燥，易耗伤津液，故配伍熟地黄、当归以补血养阴。诸药合用，切合该病病机。现代药理研究表明，乌梢蛇有镇痛、抗炎及机体免疫功能调节作用[14]。蜂房水提取液对急慢性炎症均有抑制作用，此外对慢性疼痛还有很好的镇痛作用[15]。全蝎、蜈蚣除能抗炎镇痛外，还能减轻胶原免疫性关节炎大鼠关节软骨破坏程度及关节局部炎性细胞浸润，促进滑膜细胞增生及纤维结缔组织增生，从而减轻关节疼痛[16]。益肾蠲痹丸能消炎、消肿、镇痛，调节机体细胞免疫和体液免疫，促进RF转阴，并能减轻滑膜组织炎症，减少纤维沉着，修复软骨细胞增生，缓解RA引起的骨质破坏[17-18]。

本研究结果显示，在纠正骨质疏松的前提下，中西医结合治疗EORA活动期较单纯西药治疗在晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数，实验室检查ESR、CRP、RF及ACR20、ACR50方面均有明显的优势，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究还显示，中西医联合治疗在治疗4个月后临床症状较治疗2个月改善明显，说明EORA的治疗是在连续服药4个月后，药物疗效达到顶峰，对治疗更有意义。中成药运用在EORA中，能够改善症状，并且防止在中断给药后出现反跳现象，减少单纯西药在治疗过程中引起的不良反应，同时给予抗骨质疏松治疗，既能抑制骨质疏松，又能缓解疼痛，体现整体调节、多环节、多途径治疗，临床疗效满意，值得推广。

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(本文编辑：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.02.018

作者简介：余慧(1980—)，女，主治医师，学士。研究方向：中西医结合治疗内科常见病。

【中图分类号】R593.220.58

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)02-0217-05

(收稿日期：2015-07-06)

Clinical study of combined therapy of Chinese and western medicine on the treatment of elderly onset rheumatoid arthritis

YUHui,JIANGYanzhen,SHANGWenchang.

DepartmentofTraditionalChineseMedicine, 2ndDivisionKorlaHospitalofXinjiangProductionandConstructionCorps,Xinjiang,Korla841000

【Abstract】Objective To observe the curative effects of combined therapy of Chinese and western medicine on the treatment of elderly onset rheumatoid arthritis (EORA) in active stage. Methods 74 subjects with EOPA in active stage were randomly divided into two groups. 37 subjects in control group were treated by Methotrexate tablets, Diclofenac sodium sustained-release tablets and Elcatonin injection. 37 subjects in treatment group were treated by Yishen-qubi pills on the basis of control group treatment. The course was two months in two groups. The morning stiffness time, swollen joint count, tender joint count and the laboratory index, including rheumatoid factors (RA), erythrocyte sedimentation rate (ESF), c-reactive protein (CRP) before and after two courses were observed in two groups, and the clinical effects were evaluated. Results There were statistical differences on total effective rate and the ratio of ACR20 and ACR50 four months after treatment between two groups, and the results in treatment group were higher than those in control group (P<0.05). The swollen joint count, tender joint count, morning stiffness time, ESR, CRP and RF two months after treatment were obviously decreased in two groups (P<0.05), and with statistical difference except RF (P<0.05). The swollen joint count, tender joint count, morning stiffness time, ESR, CRP and RF four months after treatment were obviously decreased (P<0.05), and with statistical difference on swollen joint count, tender joint count and RF (P<0.05). Conclusion Combined therapy of Chinese and western medicine has better effects on the treatment of EORA in active stage than simple western medicine treatment, safty and with little side effect, worth of clinical application.

【Key words】Arthritis; Rheumatoid; Elderly; Combined therapy of Chinese and western medicine