108例早期宫颈癌根治术的腹腔镜与经腹术式比较研究

褚超男，薛　敏

(中南大学湘雅三医院妇产科，湖南 长沙410013)



108例早期宫颈癌根治术的腹腔镜与经腹术式比较研究

褚超男，薛敏

(中南大学湘雅三医院妇产科，湖南 长沙410013)

[摘要]目的探讨腹腔镜宫颈癌根治术对于早期(IA2-IIA期)宫颈癌的可行性、安全性及临床使用价值。方法选择湖南省肿瘤医院2012年1月至2013年12月之间收治的108例早期宫颈癌患者作为观察对象，根据患者的手术方式分为观察组和对照组各54例。对照组患者采用传统经腹宫颈癌根治术+盆腔淋巴结清扫方法(ARH)进行治疗；观察组患者使用腹腔镜宫颈癌根治术+盆腔淋巴结清扫方法(LRH)。结果LRH组手术时间较ARH组明显延长(t=2.070，P<0.05)，但术中失血量较后者明显减少(t=-3.784，P<0.05)，两组淋巴结清扫数目、阴道切除长度(前、后)、宫旁组织切除长度比较均无显著性差异(t值分别为-1.170、-0.947、0.952、0.837，均P>0.05)。LRH组术后肛门排气时间、术后拔出导尿管时间、平均住院时间均明显短于ARH组(t值分别为-2.145、-2.779、-2.220，均P<0.05)，两组的复发率分别是观察组6.00%，对照组4.20%，差异无统计学意义(χ2=2.375，P>0.05)。结论LRH具有创伤小、恢复快，临床疗效优于经腹手术的特点，是早期宫颈癌(IA2-IIA期)患者一种安全有效的可替代传统开腹手术的方式。

[关键词]宫颈癌早期；腹腔镜手术；根治术；可行性；安全性

宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第2个最常见的恶性肿瘤，随着20世纪50年代宫颈癌筛查工作的开始，宫颈癌的发病率和死亡率明显下降，但我国局部地区宫颈癌的发病率及死亡率有增长趋势，而且部分地区还出现了宫颈癌的年轻化趋势，对女性的生命健康造成严重的威胁，发展中国家的宫颈癌已然是威胁女性健康的第2位杀手。随着微创外科理念的发展，妇科肿瘤的众多学者开始关注患者生活质量的研究[1]。腹腔镜手术在宫颈癌的治疗过程中得到广泛的应用，具有失血少、损伤小、术后恢复快、术后生存质量高等优点。本文对54例早期宫颈癌患者应用腹腔镜手术治疗的临床资料进行分析，对手术的安全性和有效性等疗效指标进行分析，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择湖南省肿瘤医院2012年1月至2013年12月之间收治的54例接受腹腔镜下广泛性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫手术的早期宫颈癌患者作为观察对象，同时随机抽取同时段的开腹同类手术54例患者为对照组。所有患者均通过严格的宫颈组织病理学确诊并按国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)2009年临床分期标准，术前由两位副主任医师以上职称的妇科肿瘤医师同时妇科检查确定临床分期，观察组患者的年龄在36～65岁之间，平均为(49.63±5.74)岁；对照组患者的年龄在37～67岁之间，平均为(49.87±6.12)岁，两组患者的年龄、病情、临床症状等一般资料之间的差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2方法

观察组54例患者均采用腹腔镜下广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术(Laparoscopic Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy，LRH)，其中12例根据患者自主选择保留双侧正常卵巢，对照组患者54例均行经腹广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术(Abdominal Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy，ARH)，其中8例根据患者自主选择保留双侧正常卵巢，两组中其他88例绝经期及围绝经期患者同时行双附件切除，开腹手术组按常规步骤进行，腹腔镜组主要步骤包括：①麻醉与体位：全麻气管插管；膀胱截石位；头低臀高；腹部取4个穿刺点，行人工气腹、穿刺置镜、镜下探查；②超声刀高位切断圆韧带，单极电凝打开阔韧带前后叶，双极电凝凝结止血后超声刀切断骨盆漏斗韧带，保留卵巢者凝切卵巢固有韧带，游离出输尿管至隧道口；③用超声刀游离髂血管床，依次清扫清扫双侧髂总、髂外、闭孔、髂内淋巴结及脂肪组织，范围上至髂总血管分叉上3.00cm、外至腰大肌外缘3.00cm、内至髂内动脉外侧、底平闭孔神经、下至旋髂深静脉以远1.00cm，电凝各淋巴管及血管；取出淋巴结标本；④单极电凝打开膀胱子宫腹膜反折，分离膀胱宫颈间隙逐步下推膀胱，双极电凝凝结子宫动静脉后超声刀切断子宫动静脉，超声刀处理膀胱宫颈韧带，进一步游离输尿管并下推膀胱；⑤超声刀打开直肠子宫反折腹膜，分离出阴道直肠间隙、膀胱侧窝及直肠侧窝；⑥以超声刀切断子宫主韧带及骶韧带3.00cm以上；⑦切除阴道旁组织及阴道上段3.00cm以上，经阴道取出子宫及附件(或输卵管)标本，腹腔镜下缝合阴道残端，根据术中剖视宫颈局部浸润深度大于1/2或肉眼观盆腔淋巴结增大直径大于2.00cm则将双侧卵巢移位固定于双侧结肠旁沟，检查创面无活动性出血后留置盆底引流管自右下腹引出。两组患者在术后根据各自存在的高危因素决定是否进行放化疗治疗，术后对患者通过信访和电话访问的方式进行随访，随访时间截止到2015年4月。

1.3观察指标

①术中指标：出血量、手术时间，术中清扫淋巴结数目及阴道宫旁组织切除长度；②术后指标：术后肠道排气时间、住院时间，术后拔出导尿管的平均时间；③评价患者恢复情况，了解腹腔镜手术的价值[2]。

1.4统计学方法

本研究中的相关数据均录入到SPSS 18.0软件实施数据处理，计量资料使用均数±标准差的形式表示，采用t值检验；计数资料采用例数(百分比)表示，采用卡方检验。以P<0.05代表组间的差异结果具有统计学意义。

2结果

2.1术中情况对比

LRH组手术时间较ARH组明显延长(P<0.05)，但术中失血量较后者明显减少(P<0.05)，两组淋巴清扫数数目、阴道切除长度、宫旁组织切除长度比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

表1　术中情况对比

2.2术后指标对比

LRH组与ARH组对比，其中LRH组术后肛门排气时间、术后拔出导尿管时间、平均住院时间均明显短于ARH组(均P<0.05)，见表2。

组别 例数(n)肛门排气时间(h)住院时间(d)拔除导尿管时间(d)LRH组5448.00±14.409.90±4.1011.10±3.00ARH组5456.70±9.6014.70±4.6015.20±4.30t -2.145-2.779-2.220P <0.05<0.05<0.05

2.3随访比较

随访至2015年4月，观察组54例患者中有失访4例，对照组54例患者发生失访的有6例，观察组有3例术后盆腔淋巴结转移复发，其中2例予以盆腔外照射治疗联合同步化疗后病情好转，目前无瘤存活，有1例患者拒绝放化疗，随访1年后骨转移仍拒绝治疗并失访；对照组1例术后盆腔淋巴结转移，1例阴道残端复发，予以盆腔外照射治疗联合同步化疗后病情稳定，目前无瘤存活，其余随访病例未发现复发。两组的复发率分别是观察组6.00%，对照组4.20%，差异无统计学意义(χ2=2.375，P>0.05)。

3讨论

宫颈癌是妇科恶性肿瘤中发病率最高的疾病，严重威胁妇女生命健康，而传统经腹宫颈癌根治术+盆腔淋巴结清扫是宫颈癌的经典术式，具有术野暴露良好，手术切除彻底的优点，但是该术式也存在手术创伤大，术后恢复慢等缺点。近年来，微创技术因其创伤小、恢复快的优点，且住院时间短、切口美观，受到越来越多年轻患者的青睐。而随微创技术不断发展，不断成熟，腹腔镜下宫颈癌根治术联合盆腔淋巴结清扫术在临床的应用也愈来愈广泛，近年来有逐渐取代常规开腹宫颈癌根治术的趋势。

3.1腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术优势

在宫颈癌根治术中，手术所做的范围大小和盆腔淋巴结切除的数目多少是评估广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术是否有效和彻底的关键。在本组研究中，从手术切除的标本来看，患者的宫旁组织、主骶韧带、阴道上段切除长度以及淋巴结切除数目两组比较均无统计学差异(均P>0.05)，所有患者手术切缘均无肿瘤残余，这些客观数据均证明腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术是安全有效的，与文献报道一致[3]。本研究结果表明，观察组术中失血明显少于对照组(均P<0.05)，这一点考虑与腹腔镜下患者盆腔组织结构被放大数倍，使手术视野更加清楚，术中游离血管更加充分，有助于分清解剖层次及血管层次，锐性分离时，可避免撕拉血管，继而起到有效减少术中出血量的目的。另外，腹腔镜下清扫闭孔窝淋巴脂肪组织，可减少闭孔窝动静脉及闭孔神经损伤，有效减少术中出血量。而两组间手术时间对比具有显著性差异与国内外的文献报道是一致的[4]。在本研究中观察组手术时间较长与该手术方式作为本院近几年来新开展的手术方式，操作者们技巧相对不熟练有关。因此相信，经过手术经验的不断积累与手术技巧的不断成熟，腹腔镜宫颈癌根治术的手术时间将进一步缩短，将其损伤小，恢复快，并发症少的优势进一步发扬。

3.2腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术后恢复情况

本研究结果表明，虽然手术时间观察组比对照组相对较长，但是术后患者肠道恢复时间及总住院时间观察组明显短于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，这两点考虑与腹腔镜手术中术野封闭，腹腔未暴露于空气中，对肠道的干扰少，肠道功能恢复快；也与术中使用超声刀清扫淋巴结，淋巴管道及时封闭，淋巴液相对较少，淋巴囊肿形成比率下降，进而术后病率下降有关。而且观察组术后拔除导尿管的平均时间较对照组明显缩短(P<0.05)，尿潴留发生率低于对照组患者，腹腔镜组术后肛门排气早，膀胱功能恢复更好与国内外相关循证医学研究一致[5]。本研究认为与腹腔镜10倍左右的放大作用在手术过程中充分解剖清楚盆腔自主神经，避免了盆腔自主神经的损伤有关，提示腹腔镜手术能够有效的保护患者的盆腔自主神经系统，提高了患者术后的生活质量。

3.3腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术对预后的影响

本研究中108例患者共有98例参与随访，其中观察组54例患者中失访4例，对照组54例患者发生失访的有6例，观察组有3例术后盆腔淋巴结转移复发，对照组1例术后盆腔淋巴结转移复发，1例阴道残端复发，两组的复发率分别是观察组6.00%，对照组4.20%，差异无统计学意义(P>0.05)。足够的手术范围是恶性肿瘤根治术的核心内容，腹腔镜手术在宫旁组织、主骶韧带、阴道上段切除长度以及淋巴结切除数目与开腹手术无显著性差异(均P>0.05)，这说明腹腔镜手术能够达到开腹宫颈癌根治术的手术范围，不会影响手术的根治性效果。也有学者认为腹腔镜手术过程中使用的热能凝切器械在凝切组织的过程中产生大量的热量对可能残余的肿瘤细胞亦有杀灭作用，从而对术后复发有一定的抑制作用[6]。由于本研究中病例样本较少，且随访时间较短，其远期疗效及复发率还有待进一步观察。

有学者认为，腹腔镜下宫颈癌根治术对术者的要求极高，要求术者有较好的空间想象能力、空间定位能力、熟练的的操作和扎实的解剖知识，需要扎实的腹腔镜操作基本功以及相应的电外科知识[7]。在本研究中，观察组有两例患者发生术后迟发型漏尿，经影像学确诊均为输尿管阴道瘘，而对照组无1例发生，这两例患者均为宫颈鳞癌IB2期(巨块型)先期放化疗后病例，考虑与腹腔镜手术过程中处理紧贴宫颈的膀胱宫颈韧带下推膀胱输尿管过程中需用超声刀进行锐切，而宫颈鳞癌晚期型患者局部组织解剖结构不清，分离过程中创面出血使用高能器械止血产生大量热量导致组织迟发性热损伤有关，在未来的手术操作过程中需尽量小心操作避免副损伤，同时对病例的选择也需谨慎。总体来说，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、切口美观等诸多优点，近期疗效满意，提示我们腹腔镜手术具有良好的实用性，在严格把握手术适应症的前提下，能够替代传统开腹手术，有一定的推广价值。

[参考文献]

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[5]杨婧,吕东昊,何佳.腹腔镜手术分期和治疗宫颈癌疗效与安全性的系统评价[J].Chin J. Evid-based Med,2010,10(5): 592-596.

[6]阳志军,陈艳丽,姚德生,等.腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗早期子宫颈癌的疗效及对患者预后和生命质量的影响[J].中华妇产科杂志,2011,46(11):854-859.

[7]李龙,赵娟,王月玲.腹腔镜下宫颈癌根治术30例临床分析[J].中国妇幼健康研究,2013,24(2):261-263.

[专业责任编辑：安瑞芳]

[收稿日期]2016-03-02

[作者简介]褚超男(1979-)，女，副主任医师，主要从事妇科肿瘤的临床研究。

[通讯作者]薛敏，主任医师/教授。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.029

[中图分类号]R713.4

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0503-03

Comparative study of early cervical cancer treated by laparoscopic and abdominal radical hysterectomy in 108 cases

CHU Chao-nan, XUE Min

(Department of Gynecology and Obstetrics, Third Xiangya Hospital of Central South University, Hunan Changsha 410013, China)

[Abstract]Objective To investigate the feasibility, safety and clinical application value of laparoscopic radical hysterectomy in early cervical cancer (IA2-IIA stage) patients. Methods Totally 108 cases of early cervical cancer treated in Hunan Province Tumor Hospital from January 2012 to December 2013 were selected in study, and they were divided into observation group and control group with 54 cases in each. The control group was treated by abdominal radical hysterectomy (ARH) and pelvic lymphadenectomy, and the observation group was treated by laparoscopic radical hysterectomy (LRH) and pelvic lymphadenectomy. Results In LRH group operation duration was significantly longer than that in ARH group (t=2.070, P<0.05), but the amount of intraoperative bleeding was much less than that in ARH group (t=-3.784, P<0.05). No significant difference was detected between two groups in terms of number of dissected lymphnode, length of resected vagina and paracervieal tissues (t value was -1.170, -0.947, 0.952 and 0.837, respectively, all P>0.05). After operation, the anus exhaust and pulling out catheter were earlier and hospitalized length was shorter in LRH group than in ARH group (t value was -2.145, -2.779 and -2.220, respectively, all P<0.05). The relapase rates were 6.00% and 4.20%, respectively in two groups without statistical significance (χ2=2.375,P>0.05).Conclusion LRH has the advantages of slight surgical trauma, quick recovery and much better clinical effects than ARH, so it is a safe and effective alternative to conventional abdominal surgery for early cervical cancer (IA2-IIA stage).

[Key words]early cervical cancer; laparoscopic surgery; radical hysterectomy; feasibility; safety