脑利钠肽及心肌酶CK-MB与手足口病的相关研究

张玉凤，邓慧玲，符　佳，张　瑜，王小燕，谢　燕，袁　娟，王　军，徐鹏飞

(西安市儿童医院感染二科，陕西 西安 710003)



【临床研究】

脑利钠肽及心肌酶CK-MB与手足口病的相关研究

张玉凤，邓慧玲，符佳，张瑜，王小燕，谢燕，袁娟，王军，徐鹏飞

(西安市儿童医院感染二科，陕西 西安 710003)

[摘要]目的探讨血清脑利钠肽(BNP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)在手足口病病情变化中的临床意义。方法选择手足口病患儿120例，均纳入病例组，按病情严重程度分为死亡组、危重症组、重症组、普通组各30例，同时选择健康体检儿童30例为对照组。测定各组急性期和恢复期的血清BNP和CK-MB水平，并进行分析。结果急性期病例组血清BNP水平显著高于对照组(t=27.549，P<0.05)；重症组、危重症组和死亡组急性期BNP水平显著高于普通组(F=42.147，P<0.05)；在恢复期，病例组BNP水平较急性期明显下降(t=22.425，P<0.05)，与对照组比较差异无统计学意义(t=1.386，P>0.05)。CK-MB水平在病例组急性期显著高于对照组(t=8.931，P<0.05)；死亡组CK-MB水平较危重症组、重症组及普通组均明显升高(F=13.226，P<0.05)；在恢复期，病例组CK-MB水平较急性期明显下降(t=7.389，P<0.05)，与对照组比较差异无统计学意义(t=1.005，P>0.05)。结论手足口病患儿的血清BNP水平与病程进展密切相关，其可作为判断重症手足口病患儿病情严重程度的有效指标，值得进一步推广；CK-MB水平不能预测重症倾向，但对危重症患儿，血清BNP和CK-MB两者互补合并检测可以提高对患儿存亡的评估。

[关键词]脑利钠肽；肌酸激酶同工酶；预警指标；手足口病

手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是由多种肠道病毒感染引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主，大多症状轻微，少数患儿病情进展迅速，可引起神经源性肺水肿、脑干脑炎及循环功能衰竭等一系列严重并发症导致患儿死亡，早期识别并给予及时有效的治疗可改善结局。迄今为止，重症HFMD发病机制仍未明确，缺乏病情进展有效的临床预警指标。有研究发现HFMD患儿的血清脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)升高，且与疾病的严重程度有关[1-2]。本研究将回顾性分析各型HFMD患儿血清BNP及CK-MB水平，对比分析其与HFMD病情变化的关系，探讨其临床意义，以期为临床观察重症HFMD病情变化及判断预后提供帮助。

1对象与方法

1.1对象

回顾性分析2012年3月至2015年8月在西安市儿童医院住院的危重症HFMD患儿30例，男孩18例，女孩12例，平均年龄(2.7±1.2)岁，均临床治愈出院；死亡患儿30例，男孩17例，女孩13例，平均年龄(2.5±1.6)岁；随机选择同期重症HFMD患儿30例，男孩17例，女孩13例，平均年龄(2.5±1.5)岁；普通型HFMD患儿30例，男孩17例，女孩13例，平均年龄(2.4±1.7)岁；以上4组患儿均列入病例组。随机选择儿童保健科体检的正常健康儿童30例为对照组，男孩16例，女孩14例，平均年龄(2.4±1.8)岁。病例组患儿及对照组儿童的性别、年龄比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准

本研究的所有HFMD患儿及对照组儿童家长均签署知情同意书，并符合医学伦理学要求。HFMD患儿的诊断符合原卫生部发布的《手足口病诊疗指南(2010年版)》中关于HFMD的诊断标准[3]，且患儿肠道病毒核酸检测均为阳性，同时除外合并有基础疾病，包括先天性心脏病、慢性心功能不全、严重心律失常的患儿。

1.3检测方法

所有患儿于入院次日清晨空腹抽取静脉血，分两管保存，分别作为急性期BNP和CK-MB的血液标本；出院当天清晨空腹抽取静脉血，作为恢复期BNP和CK-MB的血液标本。使用EDTA抗凝塑料管内保留3～4mL用以检测患者BNP；使用普通试管不加抗凝剂保存3～4mL血液用以检测患者心肌酶谱，所有标本无溶血，且要及时送检，并由专人负责检测。BNP采用酶联免疫法检测，试剂购自于IC Assay 公司(美国)，并严格按照说明书进行操作。心肌酶CK-MB采用AU2700全自动生化分析仪检测。

1.4统计学方法

2结果

2.1病例组急性期血清脑利钠肽水平与对照组比较

病例组急性期血清BNP水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2病例组各组间血清脑利钠肽水平的比较

重症组、危重症组和死亡组急性期BNP水平均显著高于普通组(均P<0.05)；危重症组BNP水平较重症组明显升高(P<0.05)；死亡组较危重症组BNP水平升高更为显著(P<0.05)，见表2。

组别例数(n)BNP(急性期)病例组120976.47±103.64对照组3059.43±18.35t27.549P0.000

组别例数(n)BNP(急性期)t普通组 3063.39±25.91重症组 30173.82±73.4712.247a危重症组301276.23±359.7335.937a/29.637b死亡组 3013276.43±1038.33105.461a/81.548b/30.486cF 42.147P 0.000

注：与普通组比较，aP<0.05；与重症组比较，bP<0.05；与危重症组比较，cP<0.05。

2.3病例组急性期和恢复期与对照组血清脑利钠肽水平的比较

在恢复期，病例组BNP水平较急性期明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别例数(n)BNPt病例组 急性期90309.47±54.76 恢复期9064.25±20.1822.425d/1.386e对照组3059.43±18.35F14.248P0.005

注：恢复期与急性期比较，dP<0.05；恢复期与对照组比较，eP>0.05。

2.4病例组急性期肌酸激酶同工酶水平与对照组比较

病例组急性期血清CK-MB水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

组别例数(n)CK-MB(急性期)病例组12036.59±12.37对照组3015.24±3.82t8.931P0.003

2.5病例组各组间肌酸激酶同工酶水平的比较

危重症组、重症组分别与普通组急性期CK-MB的水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，危重症组CK-MB水平与重症组比较差异无统计学意义(P>0.05)，死亡组急性期CK-MB水平较危重症组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

组别例数(n)CK-MB(急性期)t普通组3021.04±7.09重症组3022.39±8.971.702f危重症组3023.41±10.292.132f/2.371g死亡组3067.78±20.3610.341f/9.632g/8.869hF13.226P0.000

注：与普通组比较，fP>0.05；与重症组比较，gP<0.05；与危重症组比较，hP<0.05。

2.6病例组急性期和恢复期与对照组肌酸激酶同工酶水平的比较

在恢复期，病例组CK-MB水平较急性期明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6　病例组急性期和恢复期与对照组CK-MB水平的比较结果

注：恢复期与急性期比较，iP<0.05；恢复期与对照组比较，jP>0.05。

3讨论

HFMD是由多种肠道病毒感染引起的小儿常见传染性疾病，其中柯萨奇病毒A16型(CA16)和肠道病毒71型(EV71)是HFMD的主要病原。HFMD一般症状轻微，预后良好，少数重症者可累及中枢神经系统。个别重症患儿病情发展快，可导致死亡。目前HFMD已成为严重威胁儿童身体健康和生命安全的主要疾病。但目前尚缺乏安全有效的治疗方法，故早期识别病情，并给予及时有效的干预治疗是降低病死率的关键。目前临床上对HFMD病情进展的监控不完善，缺乏一种客观可靠的实验室指标提示病情的进展，如果有方便的实验室检查来监控病情的变化，对病情的观察是非常有利的。

3.1血清脑利钠肽对手足口病病情变化的作用分析

BNP又称B型利钠肽(B-type Natriuretic Peptide),是继心钠肽(ANP)后利钠肽系统的又一成员。BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中以心脏含量最高。脑内以纹状体、下丘脑及延髓含量最高。心脏内BNP主要分布于左、右心房，心室的BNP含量不足心房的1/20，只有当室壁张力升高时才迅速刺激BNP基因高表达，大量合成BNP分泌入血。BNP在人体内具有重要的生理学作用[4]，它可以促进钠和尿液的排泄，具有较强的舒血管功能，可对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的缩血管功能起到对抗作用，是人体对抗容量负荷过重的一个重要内分泌系统，是反应心血管系统负荷的重要指标。当心功能障碍时，利钠肽系统被激活，心室负荷增加时，BNP被释放。BNP在成人心血管领域已得到广泛应用。在小儿BNP的相关研究中，BNP是反映患儿心功能损害严重程度的敏感且特异性指标[5]。也有研究表明，脑利钠肽在脑血管疾病的病理生理过程中扮演着重要角色，BNP存在神经源性分泌，正常情况下由于血-脑屏障的存在，神经源性BNP不能分泌入血，但在脑缺血状态[6]或脑炎时[1]，血-脑屏障通透性增加，脑组织释放的多种成分可通过异常状态的血-脑屏障入血，此时血中BNP也就包含有神经源性BNP。

BNP主要由心室肌细胞分泌，室壁张力和心室负荷的增加是刺激BNP分泌的主要原因。危重症HFMD累及脑干时，导致自主神经功能障碍，出现“交感风暴”，血中儿茶酚胺急剧增高，继之全身血管收缩，大量血液回流到心脏，心室前负荷明显增加，同时因为外周血管收缩，外周阻力增加，从而导致心室后负荷升高，客观上危重症HFMD就存在室壁张力和心室负荷的升高，进而引起心室肌细胞对BNP分泌和释放的增加。同时，重症、危重症出现中枢神经系统受累时，血-脑脊液屏障通透性增加，脑组织释放的BNP亦通过异常状态的血-脑脊液屏障入血。一些临床工作者发现HFMD患儿血清脑利钠肽水平升高[1]。本研究显示，HFMD重症、危重症患儿血清BNP水平在急性期较健康儿童明显升高；同时，病情进行性加重的患儿血清BNP水平升高更明显，即危重症患儿的BNP水平高于重症患儿，这可能与危重症患儿脑干受累，出现神经源性肺水肿，导致心室前后负荷增大，心室肌分泌BNP有关。在对死亡病例的监测中发现，患儿的BNP水平持续增高，最后导致死亡；而随着患儿病情的好转，血清BNP逐渐下降至正常水平，即：HFMD患儿血清BNP水平在恢复期随着病情的好转呈逐渐下降的趋势。因此，BNP水平越高脑功能受损越严重，死亡率亦高，它能判断病情的严重程度及评估危重型患儿存亡状况。BNP升高可以提示心室负荷、室壁张力增加，亦可提示脑功能受损，有着较高的灵敏性及特异性，对重症HFMD危重程度能起到预警作用，临床上应给予充分认识。

3.2血清肌酸激酶同工酶对手足口病病情变化的作用分析

CK-MB是心肌特异性同工酶，大量存在于心肌细胞中。正常情况下，人体血清CK-MB水平极低；当病毒入侵心肌后,破坏心肌细胞膜的稳定性,当心肌细胞受到损伤时,CK-MB大量释放入血，导致血清CK-MB水平明显升高，因此CK-MB对心肌损伤具有较高的灵敏度，常用于心肌炎、心肌梗死的辅助诊断和病情判断。有报道认为CK-MB可以用来判断HFMD患儿心肌损害[2]。本研究中对HFMD患儿的CK-MB进行了检测，结果发现HFMD患儿CK-MB水平高于健康儿童，说明部分HFMD患儿具有心肌损伤，心肌酶呈不同程度升高，表明CK-MB可以作为判断HFMD患儿是否存在心肌损害的依据之一，因此及时检测心肌酶能尽早发现其心肌损伤情况，避免永久性心肌损伤。目前认为肠道病毒在HFMD早期经血液循环直接侵犯心肌而产生病理变化可能是HFMD心肌损害的发病机制，赵明奇等[7]的研究发现HFMD患儿体内存在着体液和细胞免疫功能紊乱,推测心肌损害除病毒直接侵犯心肌外还存在免疫损伤,无论是何种发病机制,都可导致心肌细胞内酶的释放增加。

有研究认为心肌酶CK-MB含量高低与患儿病情轻重呈正比，CK-MB的升高与重症病例的发生有明显的相关性[8]，甚至认为反映心肌损害的指标血清CK-MB升高是危重型HFMD死亡的独立危险因素[9]。但韦丹等[10]对危重型HFMD死亡病例进行尸检时并未发现心肌细胞的损害。本研究发现HFMD患儿无论普通型、重症还是危重症均有不同程度的心肌损害，但3组患儿CK-MB的水平差异无统计学意义，即CK-MB与重症倾向无明显相关性，这与范丽娟等[11]的研究结果一致。有学者对HFMD合并心肺功能衰竭的可能危险因素进行了分析，均不包括心肌酶谱的异常[12]。本研究中，死亡组患儿血清CK-MB水平明显升高，这是否与病情晚期多脏器功能衰竭有关，目前尚不清楚。目前对死亡患儿尸体解剖资料中，极少数心肌有轻微的炎症改变[13]，大部分未发现心肌有炎症或坏死性改变[14]。本研究中死亡患儿的血清CK-MB较高，但CK-MB与HFMD病情变化无明显相关性，亦不是死亡的独立危险因素。

总之，在临床实践中早期发现、识别出导致HFMD死亡的危险因素，并及时采取措施，是提高抢救成功率和降低病死率的关键。BNP代表了心脏标志物检测的一个新方向，BNP升高可以提示心室负荷及室壁张力增加，有着较高的灵敏性及特异性，对重症HFMD危重程度能起到预警作用。随着BNP持续升高，提示病情在持续加重，预后较差；其随着病情好转而降低。因此，血清BNP可作为判断重症HFMD患儿病情严重程度及危重型HFMD患儿存亡情况的有效指标，值得在临床上进一步推广。CK-MB只说明心肌细胞损伤，心肌损害发生率与病情严重程度无明显相关性，它不是HFMD患儿死亡的独立危险因素，但早期检测该酶活性，采取及时有效的治疗措施,可防止永久性心肌损伤的发生。因此认为，血清BNP增高可以作为HFMD重症病例早期识别的一个危险因素。对危重症患儿，血清BNP和CK-MB两者互补合并检测可以提高对患儿存亡的评估。

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[专业责任编辑：杨文方]

[收稿日期]2015-11-11

[基金项目]陕西省科学技术研究发展资助项目(2011K12-82)；西安市科学技术局医疗卫生研究资助项目(SF1208)；国家科技重大专项《病毒性传染病病原谱流行规律及变异研究》资助项目(2013ZX10004202)

[作者简介]张玉凤(1983-)，女，主治医师，硕士，主要从事儿童传染病的研究。

[通讯作者]邓慧玲，主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.019

[中图分类号]R725

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0472-04

Relationship between brain natriuretic peptide and cardiac muscle enzyme CK-MB with hand, foot and mouth disease

ZHANG Yu-feng, DENG Hui-ling, FU Jia, ZHANG Yu, WANG Xiao-yan, XIE Yan, YUAN Juan, WANG Jun, XU Peng-fei

(Department of Infectious Disease, Xi’an Children’ Hospital, Shaanxi Xi’an 710003, China)

[Abstract]Objective To explore the clinical significance of brain natriuretic peptide (BNP) and creatine kinase isoenzyme (CK-MB) in the disease development of hand, foot and mouth disease (HFMD). Methods A total of 120 cases of HFMD children patients were included in case group and subdivided into four groups in accordance with the severity of disease. The four groups were death group, critical group, severe group, and common group. Each group included 30 patients. At the same time, another 30 healthy children were recruited in control group. For patients in each group, their serum BNP and CK-MB levels in acute phase and recovery phase were measured and analyzed. Results As for the case group, the level of serum BNP in the acute phase was significantly higher than that of the control group (t=27.549, P<0.05). The level of serum BNP level in the acute phase of the severe group, critical group and death group was significantly higher than that of common group (F=42.147, P<0.05). Compared with the situation in the acute phase, patients in the case group witnessed obvious decrease in BNP level in the recovery phase (t=22.425, P<0.05). When compared with the control group, the difference was of no statistical significance (t=1.386, P>0.05). The level of CK-MB in acute phase was significantly higher in the case group than in the control group (t=8.931, P<0.05). Patients in death group had significantly higher levels of CK-MB than those in critical group, severe group and common group (F=13.226, P<0.05). Compared with the situation in the acute phase, patients in the case group experienced a dramatic decrease in CK-MB levels in the recovery phase (t=7.389, P<0.05). When compared with the control group, the difference was of no statistical significance (t=1.005, P>0.05).Conclusion The serum BNP level in children with HFMD is closely related to their disease development, and it can serve as an effective indicator in the determination of the severity of disease of critical children patients with HFMD. Thus, it is worth of promotion in clinics. The CK-MB level cannot be used to predict the disease development of critical HFMD patients. However, the combined detection of serum BNP and CK-MB levels can improve the evaluation of the survival rate of HFMD patients.

[Key words]brain natriuretic peptide (BNP); creatine kinase isoenzyme (CK-MB); early warning indicator; hand, foot and mouth disease (HFMD)