探析单操作孔电视胸腔镜手术切除纵隔肿瘤63例临床意义

彭旭兴

【摘要】 目的 探讨单操作孔电视胸腔镜手术切除纵隔肿瘤的临床意义。方法 63例纵隔肿瘤患者， 均采取单操作孔电视胸腔镜切除术治疗， 总结患者的临床手术效果。结果 63例患者均成功完成手术， 无术中转改开胸术病例；平均手术时间为（55.7±17.1）min；平均术中出血量为（84.2±21.7）ml；平均住院时间为（6.5±0.9）d；术后未出现任何并发症， 随访3～12个月， 未出现复发病例。结论 采取单操作孔电视胸腔镜切除术治疗纵隔肿瘤， 具有微创伤、并发症少、安全性高及术后恢复快等优点， 值得临床推广。

【关键词】 电视胸腔镜；纵隔肿瘤；单操作孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.022

纵隔肿瘤是临床上较为常见的一种胸腔肿瘤， 一般采取手术治疗。传统手术方式较多， 主要是胸骨正中开放手术、后外侧切口手术等[1]。但是因纵隔肿瘤周围分布较大的血管及脏器， 手术中会出现术野不清， 风险较大， 且该类手术方式存在创伤较大、易出现并发症、恢复慢等不足， 影响手术效果[2]。近年来， 随着临床腔镜技术和影像学技术的发展， 电视胸腔镜术在临床上逐步应用开来， 在纵隔肿瘤治疗中发挥着重要作用。本文主要对63例纵隔肿瘤患者采用单操作孔电视胸腔镜切除术治疗的情况进行回顾分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年9月～2015年12月北京大学深圳医院收治的63例纵隔肿瘤患者作为研究对象。其中， 男41例， 女22例；年龄31～72岁， 平均年龄（55.7±8.8）岁；胸腺瘤38例， 纵隔囊肿11例， 畸胎瘤14例；肿瘤位置：前纵隔42例， 中纵隔11例， 后纵隔10例；均属于单发性肿瘤， 肿瘤直径为2.1～4.7 cm， 平均肿瘤直径（3.1±0.6）cm。本组患者通过CT检查， 肿瘤边界清晰， 与周边组织和脏器无明显粘连和浸润， 也无手术禁忌证。

1. 2 方法

1. 2. 1 手术操作 本组患者均采取双腔气管插管全身麻醉。中纵隔或后纵隔肿瘤者采取侧卧位， 前纵隔肿瘤者则需要将患侧抬高30～45°。然后再根据术前CT检查确认的肿瘤位置， 先在腋中线第6～8肋间行1.5 cm的切口充当手术观察孔， 再在腋前线第4～5肋间行3～4 cm切口作为手术操作孔。应用吸引器准确配合超声刀、电凝钩的手术操作。对于胸腺瘤， 则需要从胸腺下极起， 妥善进行游离， 尤其是要注意至无名静脉时候， 因实施单孔操作， 通常两个手术器械的离得较近， 操作上必须谨慎小心， 以免损伤到血管。然后在电视胸腔镜视域下将胸腺瘤、胸腺及其周边组织全部切除。如果遇到较大的滋养性血管， 则需要应用生物夹进行妥善的夹闭处理。而对于畸胎瘤、纵隔囊肿等肿瘤， 应最大限度的完整性切除， 若有一些包膜残留， 则需要应用电刀烧灼， 避免术后复发。应将切除下来的标本置于标本袋中予以取出， 如无法直取的， 可剪碎取出， 再送病理检查。

1. 2. 2 术后处理 术后把患者妥善送至麻醉复苏室， 等患者完全清醒， 将气管插管全部拔除送回到病房。加强巡视， 密切观察患者的体征情况， 尤其是观察是否出现肌无力、感觉障碍等异常情况， 如出现异常及时报告并处理。同时， 还应给予患者常规抗生素进行感染预防性治疗， 持续用药1～3 d，

如患者疼痛， 应根据患者疼痛情况及时调整镇痛泵， 通常不需要再加用止痛药物。在术后1～3 d进行胸部X线片复查， 观察纵隔情况。

2 结果

本组63例患者均在单操作孔电视胸腔镜下顺利完成切除手术， 术中无转改开胸手术者。手术时间为43～105 min， 平均手术时间（55.7±17.1）min；术中出血量42～149 ml， 平均术中出血量（84.2±21.7）ml；术后住院时间5～9 d， 平均住院时间（6.5±0.9）d。术后未出现肺不张、感染、肌无力等并发症， 也未出现肩关节活动障碍。术后均接受3～12个月的随访， 未出现复发病例， 本组临床手术效果理想。

3 讨论

电视胸腔镜在临床胸外科的应用有助于胸腔镜手术的多元发展， 在系统了解和熟练掌握电视胸腔镜手术操作技能基础上， 可实现在1个操作孔状态下开展相对简单或复杂度小的胸外科手术中， 且取得了较理想的效果[3]。

以往常规胸腔镜手术需要选择3个切口进行操作， 其中观察孔在腋中线或腋后线第7～8肋间；主操作孔则主要选择腋前线第4～5肋间；辅助操作孔则位于肩胛下角线的第7～8肋

间[4， 5]。单操作孔电视胸腔镜手术实施的基本思路就是留下腋前线操作孔， 而不需要肩胛下角线操作孔， 原因在于这一操作孔存在一定不足：①该部位的切口肌肉层多、血供良好、术中易出血、止血有难度；②后肋间隙不大， 器械进出易导致肋间血管和神经的损伤， 有些患者会感觉背部切口有较为显著的疼痛， 并有一定的感觉异常；③背部肌肉较厚， 切口操作有难度， 同时由于电刀烧灼等影响， 导致术后切口愈合效果不佳[6]。单操作孔留下腋前线操作孔， 不需扩大切口， 长度3～4 cm， 肌肉层较少， 主要是肋间肌， 止血难度小， 易操作， 术后创口愈合效果理想， 且可缩小背部手术切口， 可大幅缩短手术切口操作时间， 术后创口疼痛较轻， 对感觉影响不大， 真正达到了“微创术”的临床效果[7]。但是， 由于单操作孔电视胸腔镜手术操作过程中， 器械都是从单孔进出， 会因为方向和角度影响， 而出现器械间干扰的问题， 给手术进程带来一定影响， 所以临床手术人员需要具备良好的电视胸腔镜临床手术经验， 要依照手术病例实际情况设计科学合适的切口， 可在单孔中分配好器械控价， 协调好器械的配合， 有序安全的进出器械， 确保手术的顺利和安全。另外， 扶镜人员需要树立掌控镜头， 为操作者提供更为清晰的视野[8]。

在单操作孔电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤中必须做好：①体位选择， 在纵隔肿瘤胸腔镜手术中体位选择有着不可替代的作用， 特别是在单操作孔情况下操作， 要通过体位使组织自然下垂， 以便目标病灶充分暴露。临床上， 中纵隔或后纵隔肿瘤一般采取侧卧位， 前纵隔则需要将患侧抬高30～45°， 如此可使病灶充分暴露。②两孔选择， 观察孔应根据患者的肿瘤实际情况， 选定第6～8肋间作为入路切口。观察孔在进入胸腔后， 通过腔镜找准肿瘤位后选择。操作孔并非越靠近肿瘤越好， 原因在于过分接近会导致操作空间缩小。需要根据肿瘤位置选定第3或第4肋间腋前线位置， 对于女性患者有时需避开乳房。③操作孔大小确定， 因手术中只有单个操作孔， 且未撑开肋骨， 2～3 cm操作孔差距对术后愈合有较大影响[9]。可根据术中情况扩大1 cm后器械活动空间会增大， 对于单孔操作而言极为重要。对于一些囊肿性病变， 即便囊壁有较明显的张力， 在将囊液部分抽取瘤体软化后， 经单操作孔也易完成病变组织切除， 如无法完整性切除， 则需要进行烧灼， 使其丧失分泌功能， 预防复发[10]。另外， 还应准确把握单操作孔电视胸腔镜手术的适应证， 对胸腔粘连严重的患者， 因无肩胛下线操作孔进行手术辅助， 手术操作面及角度有所限制， 难以进行暴露、良好分离及止血等操作， 使得手术时间延长， 而这会增加手术伤害， 和微手术原则相违背。

本研究患者均采取单操作孔电视胸腔镜切除术治疗， 手术均成功顺利。手术时间、术中出血及住院时间均较短， 且术后未出现严重并发症， 和国内类似研究结果基本一致[11]。可以看出， 采取单操作孔电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的手术效果理想。

综上所述， 单操作孔电视胸腔镜手术能够进行包括纵隔肿瘤在内的大部分胸部良性肿瘤病变的手术治疗， 可避免肩胛下线切口的创伤， 有助于缩短手术时间， 和常规胸腔镜手术效果基本一致， 且未增加术中和术后并发症， 也不需要延长住院时间， 在临床上有明显优势， 是临床值得推广的一种胸外科微创手术。

参考文献

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[11] 陈邵佳， 龙荣尊.电视胸腔镜与常规开胸手术对肺大疱切除术肺功能影响.中国民族民间医药， 2015， 24（6）：95.

[收稿日期：2016-03-09]