右室间隔部与心尖部起搏对左室重构及QRS波时限影响研究

陕西省安康市中心医院心内科

(安康 725000)　刘胜强　陈进业▲　沈桂冬　任　晖　张军康



右室间隔部与心尖部起搏对左室重构及QRS波时限影响研究

陕西省安康市中心医院心内科

(安康 725000)刘胜强陈进业▲沈桂冬任晖张军康

摘要目的: 对比观察右室间隔部与心尖部起搏对左室重构、QRS波时限的影响。方法：收集随访资料完整的植入双腔心室起搏器患者82例，其中右室心尖部起搏组40例和右室间隔部起搏组42例。均随访观察3年以上，行心脏超声检查测定左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)及左室射血分数(LVEF)，记录心电图测完全起搏QRS波时限，对比分析两组检测结果。结果：相比右室心尖部起搏,右室间隔部起搏对LVEDV、LVESV及LVEF影响较小[(116.2±11.2)ml vs (125.4±15.6)ml,(57.1±7.1)ml vs (61.2±9.3)ml,(54.6±5.5)% vs (47.6±4.4)%]，差异有统计学意义(P均<0.05)；QRS波时限较短[(138.9±10.3)ms vs (153.8±13.7)ms]，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：右心室间隔部起搏优于右心室心尖部起搏，其更符合生理性起搏。

主题词心脏起搏器，人工@右室间隔部起搏@右室心尖部起搏心室重构心电描记术

右心室心尖部(Right ventricular apical，RVA)一直是最常用的起搏部位,但随着心脏起搏技术的发展及对生理性起搏认识的不断深化，寻找新的起搏部位如右心室间隔部(Right ventricular septum，RVS)、希氏束等部位成为近年医学界研究的热点。RVS由于接近希氏束，基本保持了心室激动的生理顺序和左右心室的同步收缩，且主动电极具有良好的灵活性和可操作性，可以解决电极不易固定等问题，故近年来应用广泛[1]。本研究通过前瞻性对比观察右室间隔部与心尖部起搏对左室重构、QRS波时限的影响情况，探讨右心室间隔部起搏是否优于右心室心尖部，为临床上优化起搏部位提供依据。

对象和方法

1研究对象收集自2010年1月～2012年10月在我院心内科安装双腔永久心脏起搏器的患者82例，男50例，女32例，年龄53～85(67±17.6)岁。其中二度或三度房室传导阻滞患者31例，病窦综合征心动过缓患者42例，双束支或三束支传导阻滞患者9例。纳入标准:①伴有头晕、乏力、晕厥等症状；②术前经胸片、心脏超声等检查证实无严重的器质性心脏结构改变，心功能大致正常：NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级，心脏超声示LVEF>50%。排除标准: 排除术前心电图或动态心电图检查存在有房颤的患者。所有患者均符合2008 年ACC/AHA/HRS 起搏器植入的Ⅰ或Ⅱa 类适应证。起搏器主动固定(螺旋)电极型号为Medtronic CapSureFix Novus 5076；被动固定(翼状)电极型号为Medtronic Capture Sense4074/4574。

2分组及电极植入方法依据右心室电极植入部位不同分为RVA起搏组和RVS起搏组。RVS起搏组其心室电极为主动螺旋电极，植入部位在右室中位间隔部，后前位透视下电极头端距心影底部约1.5～2个椎体高度[2]，起搏的QRS 波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联主波向上，同时Ⅰ导联主波向下或位于等电位线，顺时针旋转电极定位器10～12 圈，X 线下确认电极远端螺旋已旋出，测试起搏参数满意后退出导丝。RVA 组心室电极使用被动翼状电极，在后前位影像上电极头端位置指向心尖部位，心房电极均植入在右心耳部。

3随访及观察指标两组患者均随访观察3年以上，随访至3年时常规12导联心电图检查测完全起搏QRS波时限，由心脏超声科医师行心脏超声检查(改良Simpson法)测定左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)及左室射血分数(LVEF)，对比分析两组检查结果。

结果

1两组患者基线资料均衡性比较两组患者的年龄、性别、危险因素、病情严重程度、药物治疗情况、合并症、心室起搏百分比等方面比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1　患者的基本情况及临床特征比较(%)

2植入起搏器后3年RVS与RVA起搏对左室重构的影响比较RVA起搏组LVEDV、LVESV较术前增加，LVEF较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；而RVS起搏组LVEDV、LVESV、LVEF较术前无明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)；RVS起搏组LVEDV、LVESV 均低于RVA组，而LVEF高于RVA起搏组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3植入起搏器后3年RVS与RVA起搏QRS波时限的影响比较RVA及RVS起搏组QRS波时限均较术前明显增加，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；但RVS起搏组较RVA起搏组QRS波时限更短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　RVS与RVA起搏对左室重构、QRS波时限影响与比较

注：与植入前比较,#P<0.05, ▲P<0.01；与RVA起搏组比较,△P<0.05

讨论

生理性起搏不仅要保证房-室顺序，还应保持双心室肌电-机械活动的同步性。RVA起搏一直作为起搏器心室电极植入的常用部位，但多项大型临床试验及众多循证医学证据表明 RVA 起搏后心室收缩起始方向及形态与正常顺序相反从而导致左心室较右心室激动延迟，起搏后QRS 波形时程延长[3]，左右心室间及左心室内的收缩同步性受损[4]。心室收缩同步性受损可直接影响心脏的功能，长期的RVA起搏可导致左心室舒张末压增高、舒张末容积增大、心输出量降低、二尖瓣反流及心肌重构，最终导致心功能不全, 此外还有可促发心房颤动和心力衰竭的危险[5]。RVS起搏电极距离希氏束-浦肯野系统较近，是双心室电扩布的起始部位，可以获得接近生理状态的心室激动顺序，可有效地避免了起搏对血流动力学和心功能的不良影响[6]。因此，右室间隔部起搏近些年来被临床所选择推崇。

本研究中，植入前两组患者LVEDV、LVESV、LVEF、QRS 时限方面比较均无差异，术后两组QRS 时限较术前均有明显增加[(153.8±13.7)ms vs (99.8±8.1)ms,(138.9±10.3)ms vs (99.1±7.8)ms，P<0.05或0.01]。其中RVS组的QRS 时限较RVA组短[(138.9±10.3)ms vs (153.8±13.7)ms，P<0.05]，差异有统计学意义，说明RVS起搏时其左右心室间及左心室内的收缩同步性更佳。RVA组术后患者LVEDV、LVESV较术前增加[(125.4±15.6)ml vs (109.6±11.3)ml,(61.2±9.3)ml vs (55.5±6.3)ml，P<0.05或0.01]，而LVEF较术前降低[(47.6±4.4)% vs (58.8±6.1)%，P<0.05]，差异均有统计学意义；而RVS组术后患者LVEDV、LVESV、LVEF均较术前无明显改变(P>0.05)，说明RVS起搏对左室重构及心功能影响较小，且与RVA组相比较LVEDV(116.2±11.2)ml vs (125.4±15.6)ml、LVESV(57.1±7.1)ml vs (61.2±9.3)ml、LVEF(54.6±5.5)% vs (47.6±4.4)%，差异均有统计学意义(P<0.05)。上述结果提示,RVS起搏在改善心室间同步性及抑制心室重构、改善心功能等方面要优于RVA起搏。Weizong等[7]一项荟萃分析指出，RVS起搏比RVA起搏拥有更好的起搏感知阈值，改善随访期内LVEF，产生更窄的起搏QRS 时限、更小的LVESV和更低的心功能分级，改善了心室间不同步及心功能。国内罗文平等[8]研究也证实：右室流出道间隔部起搏对心功能影响较小，要优于RVA起搏。最近白明等[9]的Meta分析显示，RVS 起搏相对于RVA 起搏可更好改善中国人群LVEF、SV、QRS 波宽度、LVESV、LVEDV、B 型利钠肽等指标。可见本研究结果与上述研究结果相一致。

总之，本研究结果显示，RVS 起搏更符合生理性起搏，其心室肌电-机械活动同步性优于RVA 起搏，在抑制心室重构、心力衰竭的发生方面均优于RVA 起搏，值得临床推广应用。

参考文献

[1] Vanerio G, Vidol JL,Fernandez Banizi P,etal．Medium-and long-term survival after pace-maker implant：improved survival with right ventricular outflow tract pacing[J]．J Interv Card Electrophysiol，2008, 21(3):195-201.

[2] 李鼎，李学斌，苑翠珍，等．右心室间隔部起搏的部位选择X线影像特点-简单方法确定起搏后QRS波尽可能窄的部位[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26(1)：29-32．

[3] Pang BJ, Kumar S, Tacey MA,etal. Capturing the His-Purkinje system is not possible from conventional right ventricular apical and nonapical pacing sites [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2014, 37(6): 724-730.

[4] Tops LF, Schalij MJ, Bax JJ. The effects of right ventricular apical pacing on ventricular function and dyssynchrony imPLIcations for therapy [J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 54(9): 764-776.

[5] Yu CM, Fang F, Luo XX,etal. Long-term follow-up results of the pacing to avoid cardiac enlargement(PACE) trial [J]. Eur J Heart Fail, 2014, 16(9): 1016-1025.

[6] Wu G, Cai Y, Huang W,etal. Hisian pacing restores cardiacfunction [J]. J Electrocardiol, 2013, 46(6): 676-678.

[7] Weizong W，Zhongsu W，Yujiao Z，etal．Effects of right ventricular nonapical pacing on cardiac function: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Pacing Clin Electrophysiol，2013,36(8) : 1032-1051.

[8] 罗文平，畅辉，岳黎明，等. 右室心尖部与间隔部起搏对心功能影响的临床分析[J].陕西医学杂志，2012，41(8): 970-972.

[9] 白明，庞军，李强，等. 中国人群右心室室间隔起搏与右心室心尖部起搏疗效和安全性的Meta 分析[J].中国循环杂志，2015,30(8):766-770.

(收稿:2015-12-24)

通讯作者▲

【中图分类号】R541.7

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.13