无创正压通气治疗AECOPD合并重度高碳酸血症临床疗效回顾性分析

刘文广　　姚志红　　刘飞宇　　洪彦科　　李　勇　　陈　斌　　喻廷凤　　何正兵湖南省益阳市中心医院呼吸内科，湖南益阳　413000



无创正压通气治疗AECOPD合并重度高碳酸血症临床疗效回顾性分析

刘文广姚志红刘飞宇洪彦科李勇陈斌喻廷凤何正兵
湖南省益阳市中心医院呼吸内科，湖南益阳413000

［摘要］目的观察无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并重度高碳酸血症的临床疗效。方法选择2012年1月～2016年2月期间我科使用无创正压通气治疗107例AECOPD合并重度高碳酸血症患者，观察治疗前和治疗2 h、4 h、24 h、48 h、72 h及治疗结束动脉血气分析、好转率、住院日等。结果无创正压通气治疗107例AECOPD合并重度高碳酸血症患者，其中85例好转，好转率79.4%，平均住院时间（13.4±3.8）d。经无创正压通气治疗好转患者，治疗2 h、4 h、24 h、48 h、72 h及治疗结束后pH上升、PaCO2下降、PaO2上升，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。无创正压通气治疗24 h与48 h PaO2变化差异无统计学意义（P＞0.05）。结论AECOPD合并重度高碳酸血症应用无创正压通气有较好疗效，对于那些因各种原因拒绝或无法使用有创机械通气的患者，无创正压通气是一种有效的替代治疗措施。

［关键词］无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；高碳酸血症；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种严重危害人类健康且常见和多发的呼吸系统疾病，世界银行和世界卫生组织的资料表明，到2020年慢性阻塞性肺疾病将占世界疾病经济负担的第5位［1］。有创通气是抢救AECOPD合并重度高碳酸血症的重要措施之一，但有创通气的高风险、高医疗花费及其有创性损伤，常使患者或家属拒绝使用有创通气。我科在近4年遇到类似患者时，使用无创正压通气治疗AECOPD合并重度高碳酸血症，取得了较好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月～2016年2月在我科住院的AECOPD合并重度高碳酸血症患者共107例，男80例，女27例，年龄41～85岁，平均（68.1±8.7）岁。病例选择标准符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断标准［1］。重度高碳酸血症动脉血气分析选择标准：PaCO2＞100 mmHg且pH＜7.25。排除标准：同时合并以下疾病的患者，如支气管扩张、肺结核纤维化病变、严重间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎。

1.2治疗方法

常规抗感染、祛痰、促醒、使用糖皮质激素、支气管舒张剂、营养支持和控制性氧疗等治疗，同时采用双水平气道正压通气 （Bilevel positive airway pressure，BiPAP）。呼吸机为澳大利亚RESMED公司生产的VPAPⅢ呼吸机，采用鼻罩或口鼻罩通气，S/T模式，吸气正压12～24 cmH2O，呼气末正压4～6 cmH2O，吸呼比1∶2～3，呼吸频率（10～20）次/min，无创通气（2～7）h/次，每天2～3次，控制给氧浓度使动脉血氧饱和度达到88%～92%，无创呼吸机各项参数根据患者病情和耐受情况进行调整。待患者病情好转后，逐渐下调通气参数和时间，直至撤机。

1.3观察指标及疗效判定

治疗前后各时间点采集患者桡动脉血，即时送检行动脉血气分析检查，血气分析仪为丹麦雷度ABL800。观察治疗前、治疗2 h、4 h、24 h、48 h、72 h和治疗结束动脉血气分析pH值、PaCO2、PaO2和患者住院时间。疗效判定：①有效：无创正压通气治疗48 h后患者PaCO2下降、PaO2上升，患者神志转清。②无效：无创正压通气治疗48 h后患者PaCO2无下降或反而上升、PaO2下降，患者神志不清，需要有创通气；患者放弃治疗出院或患者死亡［2］。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件统计数据，计量资料采用t检验及方差分析，计数资料采用Χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗转归和平均住院时间

107例患者中85例患者经常规治疗和无创正压通气治疗后好转出院，有效率79.4%（85/107）。7例患者放弃治疗出院，7例患者治疗无效而死亡。6例患者无创正压通气治疗未见好转，经气管插管有创机械通气治疗，其中3例好转出院，2例未见好转放弃治疗要求出院，1例合并冠心病心脏骤停而死亡。1例气管切开有创机械通气治疗，因肺部感染未控制病情恶化而死亡。1例患者并发双侧气胸转胸外科治疗好转出院。85例经无创正压通气治疗好转出院患者中，3例患者PaCO2＞130 mmHg，最高PaCO2达到140 mmHg。7例无创正压通气治疗无效而死亡的病例中，2例合并肺部真菌感染治疗无效死亡，2例合并肾功能不全和严重酸中毒突发心脏骤停抢救无效死亡，1例并发急性肾衰竭死亡，1例因严重酸中毒、肺部感染诱发心衰而死亡，1例83岁男性患者同时合并冠心病并全心功能不全并发双侧气胸治疗无效而死亡。患者平均住院时间为（13.4±3.8）d。

2.2治疗前后动脉血气分析变化比较

经无创正压通气治疗好转患者，治疗2 h、4 h、24 h、48 h、72 h及治疗结束后pH上升、PaCO2下降、PaO2上升，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。无创正压通气治疗24 h与48 h PaO2变化差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　85例无创正压通气治疗成功患者动脉血气分析pH、PaCO2、PaO2变化（±s）

表1　85例无创正压通气治疗成功患者动脉血气分析pH、PaCO2、PaO2变化（±s）

注：与治疗前比较，▲P＜0.05；与治疗2 h比较，★P＜0.05；与治疗24 h比较，◆P＜0.05

时间　pH　PaCO2（mmHg）　PaO2（mmHg）治疗前治疗2 h治疗4 h治疗24 h治疗48 h治疗72 h治疗结束7.18±0.05 7.21±0.05▲7.24±0.05▲★7.26±0.07▲★7.31±0.06▲★◆7.32±0.05▲★◆7.33±0.05▲★◆109±9 102±10▲95±13▲★87±14▲★78±13▲★◆74±13▲★◆65±15▲★◆63±1772±15▲75±14▲★80±17▲★83±20▲★85±19▲★◆89±19▲★◆

3　讨论

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并重度高碳酸血症是呼吸内科常见的危重症，病死率较高。当患者的动脉血气分析PaCO2＞100 mmHg且pH＜7.25时，常给予有创通气，优点是疗效较为确切，缺点是有创性、高医疗花费，且并发症较多，如呼吸机相关性肺炎、撤机困难、气管狭窄等。近年来无创正压通气已广泛应用于治疗AECOPD合并轻中度呼吸衰竭患者，但在重度患者中应用谨慎。我科107例患者因拒绝使用有创机械通气，而采用常规治疗加上BiPAP无创正压通气，有85例患者好转出院，有效率79.4%，治疗效果良好，与朱光发等［3］的报道较为相近。治疗成功率较高的原因，我们分析如下：①AECOPD合并重度高碳酸血症住院患者，平时有慢性二氧化碳潴留，耐受性较高。本组病例中有14例患者神志清楚，然而其动脉血气分析平均值pH 7.19、PaCO2105 mmHg。②本组伴有肺性脑病的患者，大多数处于嗜睡、昏睡、浅昏迷状态，而且昏迷患者经治疗后能较快脱离昏迷状态，从而保留了一定的排痰能力，同时予以翻身拍背或机械振动排痰，保持呼吸道通畅［4，5］。③无创正压通气提供了恰当的压力支持通气，克服气道阻力，缓解呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量，降低PaCO2，同时使患者的SaO2至少能达到88%～92%。④慢性阻塞性肺疾病急性加重的诱发因素能得到及时有效的控制，如有效控制感染。结果显示经无创正压通气治疗好转患者，治疗后不同时间点pH上升、PaCO2下降、PaO2上升，较治疗前比较均有统计学意义（P＜0.05）。治疗24 h与48 h PaO2变化差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与在患者缺氧得到纠正的情况下，临床侧重于降低患者PaCO2有关。7例患者经无创正压通气治疗无效而死亡，失败原因有：2例患者因并发肺部真菌感染治疗无效而死亡，2例患者合并肾功能不全和严重酸中毒突发心脏骤停抢救无效死亡，1例患者死于急性肾功能衰竭，1例80岁男性患者合并细菌性肺炎，动脉血气分析pH 7.08、PaCO2134mmHg、PaO269.4mmHg，因严重酸中毒、肺部感染诱发心衰而死亡，1例83岁男性患者合并冠心病并全心功能不全并发双侧气胸，动脉血气分析pH 7.22、PaCO2113mmHg、PaO271mmHg，给予双侧胸腔闭式引流后无创正压通气治疗无效而死亡。慢阻肺急性加重期合并重度高碳酸血症时的心血管疾病、感染、肾功能不全等合并症的处理值得进一步研究。

目前，对于pH 7.25～7.35呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用无创正压通气的研究最为充分，可以改善呼吸困难、改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间［6］。但对于重度呼吸性酸中毒的AECOPD合并肺性脑病患者应用无创正压通气争议较多。近年来国内已有应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病，取得较好疗效的报道［7-12］。危蕾等［13］报道，使用BiPAP呼吸机治疗COPD合并肺性脑病患者，能迅速改善缺氧、二氧化碳潴留及意识障碍情况，并能降低气管插管率，且操作简单，无创伤，容易被患者及家属接受，值得临床推广。赵飞等［14］通过临床观察认为，无创正压通气对于AECOPD合并呼吸衰竭高碳酸血症意识障碍有效，临床上能减少AECOPD及高碳酸血症呼吸衰竭患者的插管率及住院病死率。我们的临床实践也表明无创正压通气治疗AECOPD合并重度高碳酸血症疗效较好，我们认为即使AECOPD患者出现PaCO2＞100 mmHg且pH＜7.25合并肺性脑病，也不是无创正压通气的禁忌证。贺兼斌等［2］经临床观察后也认为肺性脑病昏迷患者并非无创通气的严格禁忌证。朱蕾［15］认为无创正压通气原则上可应用于各种情况的呼吸衰竭，昏迷并不是无创正压通气的绝对禁忌证，但昏迷患者发生并发症的机会多，护理难度高，也不应过分追求。我国2013年修订版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》将慢阻肺急性加重期伴有嗜睡、意识障碍的患者列入无创通气的禁忌证是值得商榷的，我们认为如果患者嗜睡、意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留有关，则可以首先试用无创正压通气治疗，严密观察患者的生命体征及治疗效果，视情况决定是否转为使用有创通气。

综上所述，对有一定咳痰能力和（或）痰液较少的AECOPD合并重度高碳酸血症的患者，无论患者是否合并意识障碍，都可以首先使用无创正压通气治疗。然而对于因各种原因拒绝或无法使用有创机械通气的患者，无创正压通气是一种有效的替代治疗措施。

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［15］朱蕾.机械通气［M］.第3版.上海：上海科学技术出版社，2012：238-239.

［中图分类号］R563.9

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）13-0039-03

收稿日期：（2016-03-19）

Retrospective analysis on clinical efficacy of non-invasive positive pressure ventilation in treatment of AECOPD combined with severe hypercapnia

LIU WenguangYAO ZhihongLIU FeiyuHONG YankeLI YongCHEN BinYU TingfengHE Zhengbing
Department of Respiratory Medicine，Yiyang Central Hospital in Hu'nan Province，Yiyang413000，China

［Abstract］Objective To observe the clinical efficacy of non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV）in treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）combined with severe hypercapnia.Methods 107 patients with AECOPD accompanied with severe hypercapnia treated by NIPPV in our department from January 2012 to February 2016 were selected，and items such as arterial blood gas analysis before treatment and at 2 h，4 h，24 h，48 h and 72 h after treatment and before discharge，and improvement rate and hospitalization duration were observed. Results Among the 107 patients with AECOPD accompanied with severe hypercapnia treated by NIPPV，85 cases were relieved，with an improvement rate of 79.4%，and an average hospital stay of（13.4±3.8）days.With non-invasive positive pressure ventilation treatment，pH increased，PaCO2decreased，PaO2increased at 2 h，4 h，24 h，48 h，72 h and the end after treatment，the difference was statistically significant compared with before treatment（P＜0.05）.There was no significant difference in PaO2at 24 h and 48 h during non-invasive positive pressure ventilation treatment（P＞0.05）. Conclusion Application of NIPPV in treatment of AECOPD with severe hypercapnia has favorable efficacy which is an effective replacement therapy for patients refusing or unable to use invasive mechanical ventilation.

［Key words］Non-invasive positive pressure ventilation；Chronic obstructive pulmonary disease；Hypercapnia；Respiratory failure