尺骨冠突骨折的治疗分析

李勇 陈文 龚泰芳 卢云 边竞 蔡林*

论著·经验交流

尺骨冠突骨折的治疗分析

李勇1陈文1龚泰芳1卢云1边竞1蔡林2*

目的分析尺骨冠突骨折的治疗方法。方法2010年1月～2015年1月，共收治尺骨冠突骨折患者35例，男21例，女14例；年龄19～55岁，平均30.6岁。左侧12例，右侧23例。根据国内王友华分型方法，Ⅰ型骨折9例，Ⅱ型骨折14例，Ⅲ型骨折7例，Ⅳ型骨折5例。针对不同类型骨折选择相应的治疗方法，石膏固定保守治疗10例；切开复位内固定22例，其中螺钉固定11例，克氏针加张力带及钢丝固定9例，克氏针加丝线固定2例；冠突重建1例，骨片摘除2例。结果术后随访6～36个月，平均24.2个月。患者伤口均一期愈合，骨折均骨性愈合。所有患者术后无神经损伤和肘关节不稳定。根据Morrey肘关节功能评定标准评定疗效:优20例（57.1%），良8例（22.8%），可5例（14.2%），差2例（5.7%）；优良率为79.9%。肘关节骨化性肌炎2例，创伤性关节炎表现3例，无肘关节强直等其它严重并发症。结论Ⅰ型尺骨冠突骨折除了骨折块突入关节间隙影响肘关节活动，需行手术摘除碎骨片，其余可行保守治疗；Ⅱ型冠突骨折若骨折块无明显移位，也可采用石膏后侧外固定肘关节于功能位进行治疗。若内侧韧带损伤严重，则行韧带的修复或重建。Ⅲ、Ⅳ型冠突骨折不仅需行切开复位内固定,而且同时注意修补或重建韧带以稳定肘关节。

尺骨冠突；肘关节；治疗

随着临床医疗技术的发展和对生物力学认识的提高，尺骨冠状突骨折的治疗越来越受到外科医生的重视，因此其发现和重视率均增高。随着尺骨冠状突骨折分型的细化，不同分型的治疗也有不同。笔者对本院2010年1月～2015年1月收治的35例尺骨冠突骨折患者的治疗总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收治35例尺骨冠突骨折患者，男21例，女14例；年龄19～55岁，平均30.6岁。左侧12例，右侧23例。受伤原因：摔伤14例，交通伤10例，坠落伤8例，其它伤3例。35例均为新鲜骨折。其中闭合性骨折31例，开放性骨折4例。合并同侧肘关节其他部位骨折8例。根据国内王友华等[1]分型方法Ⅰ型骨折9例，Ⅱ型骨折14例，Ⅲ型骨折7例，Ⅳ型骨折5例。针对不同类型骨折选择相应的治疗方法（石膏固定保守治疗10例；切开复位内固定22例；单纯手术取出碎骨片2例；尺骨冠突重建1例）。

1.2 治疗方法

本组10例尺骨冠突骨折，其骨折线不超过冠突高度1/2，且骨折块没有明显移位，未进入关节间隙，给予长臂石膏后托固定肘关节于功能位，4～7周（平均6周）后复查肘关节X线片，根据复查情况决定拆除石膏固定时间，尽早行关节功能锻炼。其余25例手术治疗。

本组手术25例，其中1例合并其它部位损伤行静脉吸入复合麻醉。其余中24例患者均于臂丛麻醉下进行，上臂常规上止血带。其中2例行手术取出碎骨片，1例行冠突重建。其余22例均行切开复位内固定。在暴露好骨折端情况后，首选清理冠状突骨折端血肿及凝血块及嵌顿的软组织，将骨块复位。骨折块较大的，可选用螺钉固定；骨折块较小者，可选用克氏针加钢丝或克氏针加丝线固定（见图1～4）。冠突骨折块呈粉碎性，且无法复位内固定的，可行冠突重建，重建可取自体髂骨，重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1/2以上。合并有肘关节内、外侧副韧带损伤的，若未完全断裂，可行直接修复缝合；若完全断裂，需行韧带重建，可取自体掌长肌腱重建。术后根据骨折的类型及术中固定牢固情况决定是否行石膏固定及行肘关节功能锻炼的时间。固定牢固的，术后2～3天即可行肘关节功能锻炼。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折合并肘关节韧带修复或术中固定可靠性较差的患者，术后长臂石膏固定肘关节于功能位，3周后复查肘关节X线片并尽早拆除石膏，行肘关节功能锻炼。总之，肘关节损伤的患者，都要根据损伤及治疗情况，在不影响生物力学稳定的情况下，尽量争取早期肘关节功能锻炼。

图2 Ⅱ型尺骨冠突骨折。a,b术前正侧位X线片；c,d术后正侧位X线片示尺骨冠突骨折行2枚可吸收螺钉固定

图3 Ⅲ型尺骨冠突骨折，合并肱骨外髁骨折。a,b术前正侧位X线片；c,d术后正侧位X线片示冠突骨折行克氏针加钢丝固定，肱骨外髁骨折行克氏针固定

图4 Ⅳ型尺骨冠突骨折合并桡骨小头骨折，术后正侧位X线片示尺骨冠突骨折行克氏针加钢丝固定，桡骨小头骨折行克氏针固定

2 结果

2.1 一般情况

35例患者均获随访，随访时间6～36个月，平均24.2个月。本组手术治疗25例患者，伤口均一期愈合，骨折愈合时间为8～14周，平均8.6周，愈合率为100%。术后2例患者行内侧切口时，术中牵拉尺神经，出现尺神经支配区感觉麻木，但于数日后完全恢复。1例患者出现伤口渗出，经换药后治愈。发生肘关节骨化性肌炎2例，创伤性关节炎3例。无一例发生伤口深部感染、内固定松动或断裂、肘关节脱位及肘关节强直等严重并发症。

2.2 肘关节功能评定

末次随访时采用Morrey等[2]制定的肘关节功能评分系统对肘关节功能进行评价。优20例（57.1%），良8例（22.8%），可5例（14.2%），差2例（5.7%）；优良率79.9%。其中9例Ⅰ型骨折患者中，优8例（88.9%），良1例（11.1%）；14例Ⅱ型骨折患者中，优7例（50%），良4侧（28.6%），可3侧（21.4%）；7例Ⅲ型骨折患者中，优3例（42.9%），良2例（28.6%），可1例（28.6%），差1例（28.6%）；5例Ⅳ型骨折患者中，优2例（60%），良1例（20%），可1例（20%），差1例（20%）。

3 讨论

3.1 尺骨冠突的解剖特点及受伤机制

尺骨冠突是肘关节的重要组成部分，肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌等其它组织都附着在冠突上，当冠突骨折时，常伴有周围组织的损伤，常合并内侧副韧带前束损伤[3]。有学者[4]研究指出，肘关节内侧副韧带前束是肘关节内侧副韧带的主要结构，若此韧带损伤，将导致肘关节外翻不稳定。Heim[5]将肘关节结构性稳定系统分为内、外、前、后四个柱。内侧柱由肘关节内侧副韧带、肱骨内侧髁和冠突组成，外侧柱由肘关节外侧副韧带复合体、肱骨外侧髁和桡骨头组成，前柱由冠突、前关节囊和肱肌组成，后柱由尺骨鹰嘴、后关节囊和肱三头肌组成。由此可见冠突是前柱和内侧柱的重要组成部分，当其损伤时，将致肘关节前方和内侧不稳定。根据尺骨冠突的解剖特点，我们在治疗尺骨冠突骨折时，要重视冠突高度、形状的恢复及其周围重要组织结构的修复。尺骨冠突骨折多在跌倒时肘关节伸展位的轴向压缩和剪切暴力引起，常合并内侧副韧带损伤，多伴有肘关节创伤性不稳定的发生。虽然骨折块很小，但若处理不当，很容易引起肘关节习惯性脱位[6-8]。

3.2 尺骨冠突骨折的分型

Regan-Morrey[9]根据尺骨冠突骨折线的位置、冠突受损程度、对肘关节稳定性的影响将尺骨冠突骨折分为三型。Ⅰ型：冠突顶部小块撕脱骨折；Ⅱ型：单一或粉碎骨折，骨折块不超过冠突的50%；Ⅲ型：单一或粉碎骨折，骨折块超过冠突的50%。在临床治疗过程中，发现单纯尺骨冠突骨折不是很常见，往往合并尺侧副韧带损伤、肘关节不稳定等其它损伤。国内王友华等[1]在以前分型的基础上，考虑到内侧副韧带是否损伤将尺骨冠突骨折分为四型。尺骨冠突尖部不超过冠突高度1/2骨折为Ⅰ型；尺骨冠突高度1/2处骨折为Ⅱ型，此型骨折常合并该韧带前束的损伤；尺骨冠突基底部骨折为Ⅲ型，常伴肱尺关节半脱位或后脱位，偶伴内侧副韧带前束损伤；尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节不稳定，需行冠突和内侧副韧带前束重建为Ⅳ型。

3.3 尺骨冠突骨折的手术入路

传统上，尺骨冠状突骨折手术入路有肘关节内侧入路、外侧入路、后侧入路及联合入路，都有其局限性。内侧入路需避免损伤前臂内侧皮神经、尺神经和贵要静脉，更重要的是内侧入路显露冠突前部困难，需大范围剥离软组织，容易发生骨化性肌炎等并发症，肘内侧入路一般适用于单纯行冠突骨片摘除。外侧入路要想暴露尺骨冠突，需行桡骨头切除，不适合单纯尺骨冠状突骨折。后侧入路暴露尺骨冠状突难度也较大，而且在固定骨折时也很不方便，主要适用于合并尺骨鹰嘴骨折患者。笔者采用了肘前侧入路治疗尺骨冠突骨折，发现此入路有很多优点。此入路虽然暴露了肘前重要神经血管结构，但并没有出现血管、神经损伤症状。术中只需向外侧拉开肱二头肌、肱、尺动脉，向内侧牵开旋前圆肌及正中神经，不用过多剥离组织即可显露尺骨冠突，减少了骨化性肌炎的发生，而且可以在直视下复位并固定骨折块。

3.4 尺骨冠突骨折的治疗方法

当尺骨冠突骨折线未超过冠突高度1/2，且骨折块无明显移位，未进入关节间隙，可采用石膏后侧外固定肘关节于功能位进行治疗。若突入关节间隙，则行手术取出碎骨片。当尺骨冠突骨折达到冠突高度1/2，若骨折块无明显移位，也可采用石膏后侧外固定肘关节于功能位进行治疗。若移位明显则需手术治疗。可根据内侧韧带损伤的情况决定是否行韧带的修复或重建。当尺骨冠突骨折超过冠突高度1/2，无论有无关节脱位或韧带损伤，均需行手术固定骨折块，同时行韧带损伤探查及修复、重建。

总之，根据骨折类型及肘部合并伤选择正确的手术入路，合适的内固定及早期功能锻炼能极大限度地减少并发症的发生。

[1]王友华，刘潘，周振宇，等.尺骨冠突骨折的分型与治疗[J].中华骨科杂志，2006，26（6）:361-365.

[2]Morrey BF,Chao EY.Functional evaluation of the elbow.In:Morrey BF,ed.The elbow and its disorders.1st ed.Philadelphia:WB Saunders,1985:73-91.

[3]王友华，汤锦波，周学军，等.尺骨冠突骨折对肘关节稳定性的影响[J].中华骨科杂志，2005，25（3）:155-158.

[4]杨运平，徐达传.肘关节尺侧副韧带的生物力学评价[J].中华骨科杂志，2002，22（5）:318-319.

[5]Heim U.Kombinierte verletzungen von radius und ulna improximalen unterarmsegment[J].Hefte Unfallechir,1994,241:61-79.

[6]Papatheodorou LK,Rubright JH,Heim KA.Terrible triad injuries of the elbow:does the coronoid always need to be fixed?[J].Clin Orthop Relat Res,2014,472（7）:2084-2091.

[7]Ring D,Horst TA.Coronoid Fractures[J].J Orthop Trauma,2015 ,29（10）:437-440.

[8]毛宾尧.肘关节的不稳定[J].中国矫形外科杂志，2000，7（9）: 917-919.

[9]Regan W,Morrey B.Fractures of the coronoid process of ulna[J]. J Bone Joint Surg（Am）,1989,71（9）:1348-1354.

The analysis of the treatment for the ulna coronoid process fracture

Li Yong1,Chen Wen1,Gong Taifang1,et al.1 Department of Orthopedic,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,ShiyanHubei,442000;2Department ofOrthopedic,Zhongnan Hospital,Wuhan University,WuhanHubei, 430071,China

Objective To analysis the treatment of fracture of ulna coronoid process.Methods Thirty-five patients of fractures of ulna coronoid process were treated between Jan 2010 and Jan 2015.There were 21 males and 14 females with an average age of 30.6 years old(range,19 to 55 years old).12 fractures occurred on the left extremity,23 on the right. According to WANG You-hua classification,there were 9 typeⅠ,14 typeⅡ,7 typeⅢand 5 typeⅣ.According to the type of injury,we choose correlative treatment.（In this series,immobilization of the elbow in flexion or extension with a long armplaster splint were applied in 10cases,open reduction and internal fixation in22 cases,resection of fragments in 2 cases.Results 35 cases were followed up for an average 24.2 months(range,6 to 36 months).All the fractures healed well.All the patients without neural injuries and elbow instability.The clinical results were evaluated according to Morrey's scale,20 cases(57.1%)were rated as excellent,8(22.8%)as good,5(14.2%)as fair and 2(5.7%)as poor.No severe complications occurred except for 2 cases with myositis ossificans of elbow joint and 3 cases with traumatic osteoarthritis.ConclusionAn type-I ulna coronoid process fracture can take conservative treatment,but if the piece of bone affected motion of elbow joint,it must be choose operative treatment to remove it.TypeⅡwhich have no or mildly displaced fragment of the coronoid process,conservative treatment with a long arm plaster splint are applicable. But if the interior ligament injure serious,we can repair or reconstruct the ligament.TypeⅢandⅣwere not only need to open reduction and internal fixation,but also need to repair or reconstruct the ligament.

Ulna coronoid process;Elbow joint;Treatment

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.018

swgk2015-11-00223

李勇（1981-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨与关节损伤。

*[通讯作者]蔡林（1961-）男，教授，博士生导师，主任医师。研究方向：骨外科。

2015-11-13)

1湖北省十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）骨关节科，湖北十堰442000；2武汉大学中南医院骨科，湖北武汉430071