掌侧入路切开复位锁定钢板治疗高龄桡骨远端不稳定骨折*

王明辉 王彬 王秀会

论著·经验交流

掌侧入路切开复位锁定钢板治疗高龄桡骨远端不稳定骨折*

王明辉 王彬 王秀会

目的探讨掌侧入路切开复位锁定钢板治疗高龄桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法高龄桡骨远端不稳定骨折患者28例，男3例，女25例，年龄75～85岁，平均79岁。按AO/ASIF分型，A3型20例，B3型4例，C1型3例，C2型1例，伴有高血压或糖尿病22例，伴有慢性支气管炎12例，慢性房颤4例。所有病例伤前生活基本自理，均为闭合性骨折。术前积极控制血糖、血压及其他内科疾病。手术方法均采用掌侧入路切开复位锁定钢板固定，手术平均时间60分钟左右，术后早期功能锻炼。结果所有患者均获随访，随访时间4～12月，平均7个月。按Dienst标准评定疗效：优14例，良10例，可3例，差1例，优良率85%。结论对于高龄桡骨远端不稳定性骨折患者，术前积极准备，通过掌侧入路切开复位锁定钢板固定，疗效满意。

桡骨远端骨折；高龄；内固定；钢板

目前桡骨远端不稳定骨折手术一般选择掌侧入路锁定钢板固定，因疗效满意，越来越被广大骨科医师所接受[1,2]。但对于高龄患者，由于常伴有各种内科疾病，麻醉风险较大，也常伴有骨质疏松，手术难度也相对较大，手法复位石膏固定，极易发生骨折再移位，功能恢复较差。基于此，笔者自2010年2月～2014年11月掌侧入路经旋前方肌下插入钢板治疗高龄桡骨远端不稳定骨折28例，术前积极准备，术后疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组高龄桡骨远端不稳定骨折患者28例，男3例，女25例，年龄75～85岁，平均79岁。按AO/ASIF分型，A3型20例，B3型4例，C1型3例，C2型1例，伴有高血压或糖尿病22例，伴有慢性支气管炎12例，慢性房颤4例。所有患者伤前生活基本自理，均为闭合性骨折，受伤原因均为不慎跌伤所致。术前X线情况：掌倾角-23～2°，平均-12.2°，尺偏角1～12°,平均4°，桡骨短缩3～10mm，平均5.7mm。高龄患者常并有高血压或糖尿病等内科疾病，故术前积极控制血糖、血压及其他内科疾病，行心脏超声等检查，评估术前心肺功能，请麻醉科会诊，评估麻醉风险；术前常规CT及三维重建检查，了解骨折移位情况。

1.2 手术方法

所有患者采用臂丛麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，伤肢外展置于手术台旁小桌，上臂应用气囊止血带，采用掌侧入路，切口始于桡骨干，止于远侧腕横纹，于桡侧腕屈肌腱与桡动脉间隙进入，显露旋前方肌及骨折端，在不影响暴露骨折复位情况尽量保留部分旋前方肌，直视下整复骨折端，复位后可行克氏针暂时固定，选择合适长度的掌侧解剖锁定钢板固定，钢板最远端低于关节面2mm，滑动孔临时固定，C臂透视检查，钢板位置及复位满意后，骨折远端选择至少3枚锁定螺钉固定，近端选择3枚螺钉固定，再次透视见骨折复位及固定良好后拔出克氏针，逐层缝合，手术时间平均60分钟左右。

1.3 术后处理

术前30分钟使用抗生素预防感染，术后给予止痛对症处理，积极抗骨质疏松药物治疗，入院即开始口服阿法骨化醇1ug，口服，每日1次，持续在服用阿法骨化醇治疗的过程中，至少每3个月进行一次血浆和尿（24小时收集）钙水平的常规检验，及时进行药物剂量的调整。术后在康复师指导下早期功能锻炼，首先是手指的屈伸锻炼，4周后行腕关节的屈伸锻炼，持重需延至8～10周左右（根据X线示愈合程度决定），并逐步开始力量性功能锻炼。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间4～12月，平均7个月。按Dienst[3]标准评定疗效：优14例，良10例，可3例，差1例，优良率85%。术后X线检查，桡骨掌倾角3～10°，尺偏角13～19°，内固定无松动，无感染等并发症，1例患者术后随访中发现复位关节面再移位，患者腕关节活动范围减少，握力减弱，活动时有疼痛，1年后取出钢板，症状稍缓；1例患术后3月拇指指间背伸活动受限，考虑拇长伸肌腱断裂，建议手术治疗，患者拒绝；1例螺钉进入下尺桡关节，患者旋后转功能受限，半年后取出内固定后旋转功能改善；1例患者钢板放置偏桡侧，在随访中发现拇指屈曲功能明显受限。

图示，典型病例片。图A,B术前正侧位X线片；图C术后正侧位X线片

3 讨论

3.1 高龄桡骨远端不稳定骨折手术指征

桡骨远端骨折复位不满意或复位后再移位的病例大部分为不稳定骨折，Cooney[4]指出桡骨远端不稳性骨折特点：①桡骨远端背（掌）侧皮质粉碎，关节面移位＞2mm；②掌倾角向背侧倾斜＞20°；③桡骨短缩＞5mm；④前后移位＞1cm；⑤复位后不稳定，易发生再移位。高龄桡骨远端骨折比较常见，手术的目的除对功能恢复可能有所帮助外，主要是老年人桡骨远端骨折复位时易伤及皮肤（太薄）、石膏固定有发生交感神经反射性营养不良及加重局部骨质疏松、骨折愈合后难以消除的局部肿胀。对于高龄老年患者，特别是女性患者，常伴有骨质疏松，增加了复位后不稳定因素，易发生再移位，石膏固定往往不能维持骨折复位到骨性愈合[5]，易导致畸形愈合，严重影响患者日常生活。刘勇[6]采用单因素筛选和多因素Logistic回归对可能影响桡骨远端骨折治疗后腕关节功能的11个指标进行相关因素分析，残留关节面不平整、残留桡骨短缩、骨折类型、合并肌腱皮肤等软组织损伤和残留尺偏畸形为影响桡骨远端骨折治疗效果的独立因素，不稳定桡骨远端骨折应选择手术，尽力恢复腕关节的重要解剖结构，尤其是要恢复桡骨长度、桡骨关节面平整和下尺桡关节正常对位关系。随着麻醉水平及骨科内固定技术不断提高，特别是锁定钢板的出现，极大提高骨质疏松骨折固定的稳定性，且随着掌侧桡骨远端骨折手术技术不断成熟[7]，高龄不应成为手术禁忌的因素。考虑到人口预期寿命的不断增加，对生活质量要求不断提高，若患者跌伤之前生活能自理且无明显麻醉禁忌，患者及家属积极配合，对于高龄不稳定桡骨远端患者推荐手术治疗，通过作者对高龄患者随访，大部分患者均能获得满意功能，恢复伤前生活状态。

3.2 积极有效的术前准备

由于高龄桡骨远端不稳定性骨折，大部分并有高血压、糖尿病等内科疾病，故术前需对心肺肝肾等重要脏器功能进行仔细评估，了解患者伤前的生活状态，联系心内科及呼吸内科等科室会诊，协助内科疾病的诊治，术前控制好血压及血糖，避免手术及麻醉风险，特别注意颈动脉血管超声检查，了解颈动脉有无狭窄及斑块沉积，注意防止脑梗塞发生，考虑高龄患者，相对内科疾病较多，麻醉方式首选臂丛麻醉。术前行对骨折应常规行CT及三维重建检查，明确骨折具体分型、骨折移位情况、骨折线波及范围，特别注意下尺桡关节情况，是否存在脱位等基本影像资料情况，在本组中钢板均放在掌侧，而适合掌侧入路在AO/ASIF分型主要是A3型、B3型、C1型、C2型患者。对于高龄老年患者，皮肤软组织弹性相对较差，术前需评估皮肤软组织条件，对于长期低蛋白血症及营养较差患者，可适当补充白蛋白及血浆，避免切口感染及坏死。

3.3 手术操作及注意事项

①在高龄桡骨远端不稳定骨折患者中，特别是女性患者，大都伴有骨质疏松，在完成复位后必要时可行克氏针临时固定，使骨折初步固定，在钢板放置时，注意钢板放置的高度，一般钢板放置在关节面下2mm，若距离关节面太远，很难达到坚强固定，特别是涉及关节面骨折的移位，本组1例患者钢板放置过低，术后发生再移位。②通过良好显露，避免反复透视及延长手术时间，术中视骨折情况，只要不影响骨折暴露及复位，尽量保留旋前方肌，DosRemediosC[7]认为旋前方肌在对腕关节功能方面起重要作用，在前臂的旋转及下尺桡关节的稳定性方面都有重要作用，手术中尽量微创，避免对旋前方肌损伤，钢板可经肌肉下方插入，钢板限制在骨干中央，减少透视，在本组病例中，术中钢板放置后基本透视一次，在缝合时，因已部分保留旋前方肌，也减少缝合时间及肌肉出血，保持良好的手术视野，有效缩短手术时间，需注意是高龄患者旋前方肌相对萎缩，骨折后已发生水肿，若手术中操作粗暴，易发生肌肉完全撕裂，故手术操作过程中，手法轻柔，可使用较薄的骨膜剥离器建立插入钢板的通道，便于钢板的插入。③对于C2型骨折，特别掌侧骨皮质粉碎的患者，复位后克氏针临时固定，很难维持桡骨远端高度，甚至有时发现钢板固定后，桡骨远端仍短缩移位，但此时不要反复拆卸钢板，特别是靠近关节面的螺钉，易导致内固定松动失效，可术中C臂透视，只要钢板位置在骨干正中，可拧出钢板卵圆孔螺钉，靠近卵圆孔远端置入螺钉，再拆除近端其余螺钉，松开钢板卵圆孔螺钉后牵引，恢复桡骨远端的正常高度，再拧紧螺钉，骨干尽量使用锁定螺钉，增强固定稳定性。④在文献报道中，掌侧入路可能会出现肌腱断裂等并发症。Luigi[8]进行了一项回顾性研究，以了解掌侧钢板治疗不稳定桡骨远端骨折的并发症发生率。在该研究中，伸肌腱损伤是最主要的并发症（占到所有并发症的50%）。在本组病例中，有1例患者术后出现拇长伸肌腱断裂，但经CT检查未发现螺钉穿出背侧皮质，而背侧有一骨折块复位欠佳，考虑可能是肌腱和骨块摩擦断裂或钻孔伤到肌腱所致，虽掌侧入路，也要注意背侧骨块复位情况。1例患者钢板放置偏桡侧，在随访中发现拇指掌指关节处屈曲功能明显受限，1例螺钉进入下尺桡关节，故出现相关的并发症同手术技术操作相关，但只要仔细手术操作，注意钢板放置位置及螺钉长度，可尽量避免并发症。⑤对于高龄患者，特别是伴有严重骨质疏松的桡骨远端粉碎骨折，手术难度相对较大，需要有经验的医师手术，通过良好的手术技术及技巧，节省手术时间，本组手术时间一般控制在60分钟以内，才能让患者获得满意功能，减少手术风险，对于刚开始开展该手术的医院及医生，需谨慎手术，同时术后注意积极治疗骨质疏松。

随着社会老龄化，高龄老年桡骨远端不稳定骨折患者越来越多。对于一些伤前生活能够自理的患者，通过积极术前准备及娴熟的掌侧入路锁定钢板固定手术技巧，大部分患者将获得满意的腕关节及手的功能，改善患者生活质量，减轻家庭及社会负担。

[1]郭雅娣，闵捷，李峻，等.单一锁定加压钢板掌侧入路治疗桡骨远端骨折[J].中华手外科杂志，2014，30：235-236.

[2]徐文停，倪诚，喻任，等.桡骨远端骨折手术与非手术治疗的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29：50-51.

[3]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic extremal fixation for distal radius fractures[J].Clin orthop,1997,338:160.

[4]CooneyWP.Fractures of the Distal Radius.A Modern Treatment-Based Classfication[J].Orthop Clin North AM,1993,24(2): 211-216.

[5]胡益文，易松敏，吴中和，等.桡骨远端骨折畸形愈合的原因及对腕关节功能的影响[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29：300-301.

[6]刘勇，瞿懿，孙振中，等.影响桡骨远端骨折治疗效果的多因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28：834-836.

[7]Matschke S,Marent-Huber M,Audigé L,Wentzensen A.The surgical treatment of unstable distal radius fractures by angle stable implants:a multicenter prospective study[J].J Orthop Trauma, 2011,25(5):312-317.

[8]Dos Remedios C,Nebout J,Benlarbi H.Pronator quadratus preservation for distal radius fractures with locking palmar plate osteosynthesis.Surgical technique[J].Chir Main,2009,28(4):224-229.

[9]Tarallo Luigi,Mugnai Raffaele Zambianchi.Francesco Volar Plate Fixation for the Treatment of Distal Radius Fractures:Analysis of Adverse Events[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2013,27(12): 740.

Volar admission in the treatment of unstable fracture of distal radius in elder patients with open reduction and locking plate

Wang Minghui,WangBin,WangXiuhui.Department of Orthopedics,ZhoupuHospital,PudongNewDistrict,Shanghai, 201318,China

Objective To explore the clinical effect of Volar admission in the treatment of unstable fracture of distal radius in elder patients with open reduction and locking plate.Methods 28 cases of unstable fracture of distal radius in elder patients,male 3,female 25,age 75 to 85 years old,average 79 years old.According to AO/ASIF classification,20 cases were A3 type,4 cases were B3 type,3 cases were C1 type,1 case was C2 type;22 cases were accompanied with hypertension or diabetes,12 cases with chronic bronchitis,4 cases withchronic atrial fibrillation.All cases can finish the basic care of life before injury and are closed fractures.Control blood sugar and blood pressure and other diseases with department of internal medicine.The surgical methods were operated with the open reduction and locking plate fixation, the average time was 60 minutes,and the early functional exercise after operation.Results All the patients were followed up for 4 months to 12 months.The average was 7 months.According to Dienst standard,the efficacy was excellent in 14 cases,good in 10 cases,fair in 3 cases,poor in 1 case,the fine rate was 85%.Conclusion For the elderly patients with unstable fractures of the distal radius,with the preoperativepreparation,the treatme with open reductionand locking plate is an effective treatment

Distal radial fractures;Elder patients;Internal fixation;Plates

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.010

swgk2015-12-00248

王明辉（1973-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨外科。

2015-12-12）

上海市浦东新区卫生和计划委员会科技发展专项基金资助（PW2014A-47）

上海市浦东新区周浦医院骨科，上海201318