可扩张管道系统微创手术治疗腰椎间盘突出症35例的临床观察

何玉泽 辛兵 袁峰

论著·临床研究

可扩张管道系统微创手术治疗腰椎间盘突出症35例的临床观察

何玉泽 辛兵 袁峰

目的评价可扩张管道系统微创手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法2011年3月～2014年3月，共收治不同原因所致腰椎间盘突出症患者35例，其中男23例，女12例，L4/5突出16例，L5/S1突出16例，L4/5，L5/ S1均突出3例，术中均采用可扩张管道系统经椎间孔行椎体间植骨融合、单侧椎弓根螺钉固定术治疗。应用VAS评估患者手术治疗前，治疗后疼痛情况，应用Kim方法评价临床效果，应用Schulte方法观察植骨融合情况。结果1例患者术后出现对侧下肢放射性疼痛，保守治疗后症状缓解。随访21～36个月，平均31.5个月，术前VAS评分为（7.6±1.2）分，体征积分为（9.07±2.78）分，术后3个月时VAS评分为（2.0±0.7）分，体征积分为（16.47±2.08）分，两者比较有显著性差异术后3个月时Kim优良率为91.4%，末次随访时Kim优良率为97.1%，满意率为97.1%。末次随访时椎间融合率为97.1%，1例可能融合或假关节形成。结论可扩张管道系统微创手术是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法，值得临床推广运用。

腰椎间盘突出症；微创；单侧椎弓根螺钉固定；椎间融合

腰椎间盘突出症（Lambar disc herniation,LDH）是因退变的椎间盘，在外力或损伤作用下，使髓核经破裂的纤维环口突出，挤压相应的神经根或脊髓马尾，而产生以腰痛、坐骨神经痛等为症状表现的一种临床综合征。LDH发作严重时，疼痛剧烈，站立、行走、卧位等腰椎活动受限，甚至不能活动，严重影响患者的工作与生活，给患者及家庭带来沉重的经济负担，同时也给患者造成一定精神压力[1]。目前，LDH的治疗仍以手术疗法为主，但不同的手术方法效果及损伤情况不同。可扩张管道系统微创手术（QuadrantSurgery,QS）因可在直视下手术、引起的组织创伤小、恢复快、疗效确切等优点，在脊柱外科中得到广泛运用，逐步取代了损伤较大的传统后正中切口手术法[2-4]。本研究中，笔者采用QS治疗35例LDH患者，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选病例均为2011年3月～2014年3月本院收治不同原因所致LDH患者，共35例，其中男23例，女12例，年龄19～70岁，平均年龄（44.65±10.68）岁，病程2个月～3年，疼痛程度积分为（7.6±1.2）分，体征积分为（9.07±2.78）分；发病部位：L4/5突出16例，L5/S1突出16例，L4/5，L5/S1均突出3例。

1.2 诊断标准

所有病例均按照《腰椎间盘突出症》[5]诊断标准，并经腰部CT和/或MRI确诊为LDH患者。排除伴有腰椎峡部裂者、腰椎手术史者、恶性肿瘤者，病情严重者、有明显手术指征者，有严重心肝肾损伤者及精神疾病患者，妊娠或哺乳期妇女，以及不能按要求完成治疗的患者。本组所有病例均符合诊断标准，并签署了治疗知情同意书，且依从性较好，能够按要求完成治疗。

1.3 手术方法

气管插管全身麻醉后，患者俯卧于可透视术台上，选择患者病变椎体间隙平面，于棘突中线旁2.5～4.0 cm处进针后，X线透视确定位置，沿导针入点切约3.5 cm的纵形切口，逐级缓慢置入扩张管，使椎板关节突外侧缘紧贴导管内侧缘固定。去除软组织后止血，剖开黄韧带暴露神经根、硬膜和病变椎间盘（尽量切除融合的椎间及病变的椎间盘组织），随后植入椎间融合器，并经椎弓根螺钉固定[4]。该手术过程中，为了减少因牵拉而损伤肌肉，可将工作通道固定在固定臂上。术后用生理盐水和庆大霉素冲洗，彻底止血、明胶海绵覆缝合后，常规放置负压引流管，关闭切口。3天后适当下床并指导患者加强腰背或臀围部肌肉锻炼。

1.4 观察指标及疗效评定

观察治疗后患者疼痛程度积分（VAS评分）和体征的改善情况，体征积分参照《腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准》[6]。按照Kim法[7]进行疗效评定，具体如下所示：

满意率评价采用电话和/或门诊复查方式进行，优和良均属满意结果，并进行术后随访复查（内固定物位置，椎间融合情况）。按照Schulte法[8]进行融合率评价，分为可能不融合、可能融合和融合3种。

1.5 数据统计

2 结果

2.1 临床疗效及随访情况

所有患者的随访时间为21～36个月，平均31.5个月。经QS治疗后，1例患者术后出现对侧下肢放射性疼痛，保守治疗后症状缓解。3个月后，Kim总优良率为91.4%，其中优17例，良15例，差3例。末次随访时Kim总优良率为97.1%（其中优21例，良13例，差1例），满意率为97.1%（其中满意34例）。末次随访时椎间融合率为97.1%（其中融合34例，1例可能融合或假关节形成）。

2.2 疼痛程度改善情况

QS治疗前VAS评分为（7.6±1.2）分，手术治疗后3个月时VAS评分（2.0±0.7）分，两者比较有显著性差异（＜0.01），表明QS可显著改善患者的疼痛症状，结果见表2。

表2 手术治疗前疼痛程度积分比较

表2 手术治疗前疼痛程度积分比较

注：与手术治疗前比较，**＜0.01。

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2.3 体征改善情况

QS治疗前体征积分为（9.07±2.78）分，手术治疗后3个月时体征积分为（16.47±2.08）分，两者比较有显著性差异，表明QS可显著改善患者的体征，结果见表3。

表3 两组体征积分比较

表3 两组体征积分比较

注：与手术治疗前比较

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图1 A患者术前磁共振显示L5/S1椎间盘突出；B为术中经患者腰背部向L5/S1关节突关节放置可扩张管道系统（经过此通道进行微创手术摘除椎间盘并植入椎间融合器）；C为经可扩张管道系统微创手术治疗腰椎间盘突出症术后透视显示L5/S1椎间融合器及内固定钉棒系统位置良好

3 讨论

可扩张管道系统微创手术（QS）采用直视下手术操作，建立了三维视野，不仅消除了手术过程中的不适感，还将“手眼”有机结合起来，术者可更顺畅、更精确地到达手术区域，使脊柱微创手术操作完成变得更加容易[4,8]。QS不仅改变过去只靠传统手术法进行椎弓根螺丝固定及腰椎管减压等手术，还有效克服了传统手术术后效果不理想、并发症较多、恢复时间长等缺点[9,10]。QS具有适应证广、操作方便、创伤出血少、恢复快、住院时间短等特点[4]，近年来在脊柱外科中得到广泛运用。体外生物力学研究表明[11]，QS中单侧椎弓根螺钉固定联合单枚椎间融合器可以提供椎间融合所需的足够稳定性。McAfee等[12]认为过度的坚强固定可引起植骨区的应力遮挡，从而导致固定椎体出现骨质疏松和移植骨吸收。Shono等[13]也指出过度坚强内固定可加速邻近节段退变，认为适当地控制内固定物强度，可降低应力遮挡效应，从理论上可以为植骨区提供理想生物力学环境，有益于椎间植骨区融合。但是在临床应用过程中，QS可能对切口周围组织有一定的挤压，引发相关并发症，因此手术治疗后应积极采取防护措施[14]。

本研究结果表明，QS治疗可显著缓解LDH患者疼痛症状和提高患者的体征。术后3个月时，Kim总优良率为91.4%，末次随访时Kim总优良率为97.1%，满意率为97.1%。虽然治疗过程中有1例患者术后出现对侧下肢放射性疼痛，但经保守治疗后症状缓解。末次随访时椎间融合率为97.1%，其中有1例可能融合或假关节形成。该LDH患者为老年男性，经MED手术治疗后24个月复发，CT检查发现可能融合或假关节形成的原因是植骨区椎体终板明显硬化。所以当非手术侧的解剖结构完整时，QS治疗可提供有效的脊柱节段稳定性，而当对侧的解剖结构不完整或破坏时，QS难以提供有效的节段稳定性。因此，在选择单侧椎弓根螺钉固定时，不仅需要采取积极防护措施减少并发症的发生，还应充分评估手术对侧结构的完整性。

综上所述，笔者发现采用可扩张管道系统微创手术治疗可显著改善腰椎间盘突出症患者的临床症状（显著改善患者疼痛程度，提高患者体征），且疗效较佳、恢复较快，值得临床推广运用。

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Clinical observation of 35 cases of disc herniation expansion pipe system minimally invasive surgical treatment of lumbar

He Yuze,Xin Bing,Yuan Feng.Department of Orthopedics,the Hospital Affiliated in Xuzhou Medical College, Xuzhou Jiangsu,221000,China

Objective To evaluate the clinical effect of expansion of the pipeline system can be minimally invasive surgical treatment of lumbar disc herniation.Methods From Mar 2011 to Mar 2014,were from different reasons caused by lumbar intervertebral disc herniation were 35 cases,which 23 cases were male and 12 female cases,L4/5prominent in 16 cases,L5/ S1highlights the 16 cases,L4/5,L5/S1are prominent in 3 cases,surgery were treated with expansion of the pipeline system through intervertebral Kong Hangzhui intervertebral bone fusion and unilateral pedicle screw fixation.VAS was used to evaluate patients before the surgery,pain after treatment,the application of Kim method to evaluate the clinical effect and applicationofSchultemethodtoobservethebonegraftfusion.Results1patientsaftertheoperationoflowerlimbradioactive painrelievedafterconservativetreatment.Follow-upperiodof21to36monthsaverage31.5months,preoperativeVASscore for（7.6±1.2）points and integral signs for（9.07±2.78）points,at 3 months post operation VAS score for(2.0±0.7), signsofintegrationfor(16.47±2.08)points,incomparisonwithasignificantdifference3monthsaftertheoperation when Kim,the excellent and good rate was 91.4%,at the time of the last follow-up when Kim,the excellent and good rate was 97.1%,satisfactionrateof97.1%.Atthe endof the follow-upintervertebralfusion rate was97.1%,1 cases ofpossible fusionorpseudarthrosis.Conclusion Theexpansionofthepipelinesystemofminimallyinvasivesurgeryisaneffectivemethod for the treatment of lumbar disc herniation,is worthy of clinical application.

Lumbar disc herniation;Minimally invasive surgery;Unilateral pedicle screw fixation;Interbody fusion

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.005

swgk2016-03-00047

何玉泽（1971-）男，硕士，副主任医师。研究方向：脊柱外科。

2016-03-11）

徐州医科大学附属医院骨科，江苏徐州221000