闭合复位克氏针内固定结合石膏外固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折

佟磊 李华 魏东

论著·经验交流

闭合复位克氏针内固定结合石膏外固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折

佟磊 李华 魏东

目的探讨闭合复位克氏针内固定结合石膏外固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折的效果。方法2009年11月～2013年7月，收治老年不稳定型桡骨远端骨折27例，采用手法复位，克氏针撬拨复位、固定结合石膏外固定治疗。结果本组27例随访7～45个月，平均22个月。骨折愈合时间8～12周，平均10.4周。按Dienst功能评估标准进行评定优16例，良9例，可2例，优良率为92.6%。结论闭合复位克氏针内固定结合石膏外固定是治疗老年不稳定性桡骨远端骨折的有效方法。

桡骨远端骨折；不稳定性骨折；骨折固定术

桡骨远端骨折是临床上最常见骨折之一，各年龄段均有分布，主要为老年人，老年人群由于骨质疏松的原因，低能量的跌伤往往就造成严重的损伤，骨折多为不稳定型。不稳定型桡骨远端骨折靠单纯的石膏外固定很难维持复位[1,2]，而老年患者往往伴发高血压、糖尿病等慢性疾病，切开复位内固术容易出现伤口感染、不愈合等并发症。自2009年11月～2013年7月，笔者采用闭合复位克氏针内固定结合石膏外固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折27例，取得较好疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例均为老年桡骨远端不稳定型骨折（AO分类C型），男17例，女10例；年龄：60～70岁，平均64.9岁。致伤原因：高处坠落伤7例，交通伤2例，跌伤18例。均为闭合骨折。伤后至来诊时间1小时～7天，平均2.5天。合并高血压10例，冠心病6例，糖尿病7例。所有病例均急诊先试行手法复位石膏固定，复查X片提示位置不满意后再行手术治疗。术前常规行腕关节正侧位X线片及CT三维重建检查。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，患者平卧位，患侧肩部下垫一薄枕。常规术野皮肤消毒、铺巾。根据骨折移位方向，由专人持续对抗牵引，恢复桡骨高度，利用关节囊牵拉复位，掌侧移位按压复位，背侧移位提拉复位，除粉碎特别严重均能复位，如粉碎严重，残余关节移位，需采用克氏针撬拨复位，于背面插入克氏针，撬拨骨折块复位关节面，并采用细克氏针临时固定，术中行C臂透视，观察复位情况，具体复位标准：恢复桡骨高度；恢复尺偏角和掌倾角；恢复腕关节面平整，关节内粉碎骨块移位及关节面塌陷均不超过1mm，复位满意后由助手维持复位位置，将克氏针由桡骨茎突斜行穿入桡骨远、近骨折髓腔内并稍出对侧皮质外，再行C臂透视，复位满意后，将桡骨茎突皮肤外克氏针末端预弯，埋入皮下，贴附于桡骨远端，腕关节前臂石膏托固定，固定时要保持腕部轻度掌屈尺偏位，石膏固定不宜超过掌指关节和肘关节，固定松紧度适中，于骨突部位垫以棉纸减轻局部压迫。

1.3 术后处理

术后即开始行手指功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，循序渐进。根据术后定期复查X光片情况，4～6周拆除前臂石膏托，8～12周骨折愈合后去除克氏针。

2 结果

本组均获随访7～45个月，平均22个月，骨折愈合时间8～12周，平均10.4周。按Dienst功能评估标准[3]进行评定优16例，良9例，可2例，优良率为92.6%。本组所有患者均未出现严重并发症，其中2例术后出现桡骨茎突处局部皮肤变红、疼痛，考虑石膏固定过紧、压迫所致，予以更换石膏后症状逐渐消失。

典型病例，67岁老年女性患者，因“左腕部外伤疼痛、活动受限3小时”入院，入院诊断：左侧桡骨远端不稳定骨折，无其他合并伤，高血压病史7年余，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 桡骨远端粉碎性骨折术前X片

图2 术后X片示骨折断端对位、对线良好

图3 术后2月拔除克氏针后X片示骨折愈合

3 讨论

桡骨远端骨折是老年人较为常见的骨折，约占中老年骨折的26.3%[4]，尤其是绝经期女性更为多见[5]。老年桡骨远端骨折的特点[6]：由于骨质疏松，轻微的外力即可造成严重的粉碎性骨折，导致关节面的塌陷、平整度丧失、轴向短缩畸形。该类骨折的治疗原则：理想复位即尽可能恢复关节面的平整和桡骨高度；可靠的固定维持复位。

3.1 手术必要性

桡骨远端骨折分为稳定型和不稳定型骨折。稳定型桡骨远端骨折采用闭合复位石膏外固定治疗，可以获得满意的疗效。而不稳定型采用闭合复位技术往往不能达到解剖复位的要求，尤其是不能有效的恢复关节面的平整，容易引起腕关节创伤性关节炎，导致关节疼痛、功能障碍。Trumble等[7]报道桡腕关节内骨折片移位1mm就会导致关节的疼痛、僵硬。Moraea等[8]报道了不稳定型桡骨远端骨折的手术治疗效果明显优于闭合复位石膏外固定组。因此，不稳定型老年桡骨远端骨折需要通过手术治疗才能完成有效的复位、固定。

3.2 手术方式选择

临床上针对不稳定型老年桡骨远端骨折的手术治疗方法主要为：切开复位锁定钢板固定和闭合复位外固定架固定两种。恢复桡骨关节面的平整和桡骨高度是外科手术需要解决的主要问题[9,10]。切开复位可以在直视下复位骨折和整复关节面的平整，而锁定钢板具有成角稳定性，可以减少术后内固定物松动与骨折再移位的风险，可以有效的维持复位[11]。因此，切开复位锁定钢板内固定术较广泛地应用于不稳定型老年桡骨远端骨折的治疗。饶海群等[12]采用切开复位锁定钢板治疗不稳定老年桡骨远端骨折50例，优良率80%，总体疗效满意，但是该术式需要充分显露骨折端，存在如下缺点：①破坏韧带及血运，影响骨折愈合；②术后瘢痕愈合及软组织粘连影响功能；③肌腱跨越钢板易发生断裂。近年来，有学者采用闭合复位外固定架技术治疗老年桡骨远端骨折，该术式避免了切开复位引起的破坏血运、疤痕形成、切口感染等问题。陈凌云等[13]研究认为闭合复位外固定架技术用于治疗不稳定型老年桡骨远端骨折有较多优势，但是外固定支架固定也有不足之处，钉道感染、钉道骨折、患者佩带支架带来的生活不便、针对部分关节面粉碎严重的不稳定型老年桡骨远端骨折，单纯闭合复位常达不到满意的效果等。

3.3 闭合复位克氏针内固定结合石膏外固定疗效及优点

司卫兵等[14]研究认为在闭合复位基础上采用克氏针撬拨复位结合有效外固定治疗不稳定型老年桡骨远端骨折可以取得满意疗效。Sadighi等[15]对50例闭合复位经皮穿针固定的桡骨远端骨折进行了前瞻性研究，疗效满意。本研究在闭合复位基础上，透视下通过克氏针撬拨移位骨折块完成关节内骨折的复位，并通过克氏针内固定结合石膏外固定治疗不稳定型老年桡骨远端骨折，疗效满意。该术式的优点在于：采用微创治疗理念，最大程度保留了骨折端周围的血供，利于骨折愈合；手术创伤小，出血少，术后恢复快；利用韧带整复原理复位骨折，对于部分较难复位的关节内骨折通过术中透视、克氏针撬拨可以达到满意的复位[15,16]，尽可能恢复关节面平整，降低了创伤性关节炎的发生；远期术后骨折短缩和再移位少；待骨痂生长后可进行腕关节功能锻炼，利于关节功能恢复，避免腕关节僵硬；手术操作简单，并发症相对较少，容易推广；拆除方便，避免了二次手术，大大缩短治疗时间，手术费用较其他术式明显降低，减轻患者经济负担。

3.4 常见问题分析及预防方法[18-20]

①皮肤坏死：骨折后骨折部位局部肿胀是一个自然过程，尤其是骨突部位，软组织少，缓冲空间小，加之外固定时间不妥或固定位置不佳，容易造成局部血液循环障碍，引起局部皮肤坏死。术后采用普通石膏托固定，松紧度适中，于骨突部位垫以棉纸减轻局部压迫等措施可以减少局部皮肤坏死的发生率。②骨筋膜室综合征：骨折后骨间隔内发生内源性水肿，静脉回流减少，加之石膏固定过紧容易引起骨筋膜室综合征。术后石膏外固定不能过紧，适当抬高患肢，静滴甘露醇，密切观察指端血运、感觉变化，如血运障碍，立即去除外固定，可以有效预防骨筋膜室综合征的发生。③临近关节屈伸功能障碍：术后没有积极功能锻炼，石膏固定过长，容易导致临近关节屈伸功能障碍。石膏固定不能超过掌指关节和肘关节，指导患者早期正确功能锻炼可以避免。④克氏针松动、固定不牢：预防措施包括：术中精确复位、避免反复穿针、增加克氏针固定数量、石膏托辅助固定等。

综上，闭合复位克氏针内固定结合石膏外固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折是一种理想的治疗方法，具有复位准确、固定牢靠、并发症少、操作简单、易于推广等优点。

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Treatment of unstable distal radius fractures in elderly patients with closed reduction and Kwires internal fixation combined with plaster external fixation

Tong Lei,Li Hua,Wei Dong.Department of orthopedics,Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou Jiangsu,221000,China

Objective To investigate the effect of closed reduction and limited internal fixation combination with plaster external fixation in the treatment of distal radius unstable fracture.Methods From Nov 2009 to Jul 2013,27 cases of elderly patients with unstable distal radius fracture were treated by closed reduction and k-wires internal fixation combined with plaster external fixation.Results All the patients were followed up 7 to 45 months(mean 22 months).The fracture healing time was 8 to12 weeks(mean 10.4 weeks).According to the Dienst functional assessment system,the results were excellent in 16 cases,good in 9 cases,fair in 2 cases,and the excellent and good rate was 92.6%.Conclusion Closed reduction and k-wires internal fixation combined with plaster external fixation is an effective method for the treatment of unstable distal radius fractures in elderly patients.

Distal radius fracture;Unstable fracture;Fracture fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.012

swgk2015-11-00231

佟磊（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨与关节创伤。

2015-11-23）

徐州医学院第二附属医院骨科，江苏徐州221000