颧骨颧弓整形术后并发症的再次手术修复

黄锦华　杨旭东　张强　孟志兵　常财旺　卞洁　郭军

·论著·

颧骨颧弓整形术后并发症的再次手术修复

黄锦华杨旭东张强孟志兵常财旺卞洁郭军

【摘要】目的探讨针对颧骨颧弓整形术后并发症的再次手术修复方案及其临床效果。方法自2007年10月至2014年08月，共收治颧骨颧弓整形并发症患者23例，均接受再次手术修复，其中单纯行颧骨颧弓修复术患者5例，另外18例患者同期行SMAS上提术，观察并评估其疗效。结果全部23例患者，切口均Ⅰ期愈合。1例患者术后单侧额纹消失，经神经营养治疗3周后完全恢复。术后评价23例均为满意。术后随访0.5～5年，颧骨颧弓外形满意。结论颧骨颧弓整形并发症患者经再次手术修复后可取得良好效果。

【关键词】颧骨颧弓整形术并发症再次手术

因颧骨过高过宽，面部比例不协调，女性面型男性化而要求美容整形者日趋增加，相关的手术方法众多[1-2]，相应的整形并发症病例也日益增多。颧骨颧弓整形术后并发症主要包括双侧颧骨颧弓不连，张口时骨块晃动、弹响、疼痛、张口受限，双侧严重不对称，面部塌陷，颧面部软组织严重下垂，骨块错位愈合等[3-4]。并发症类型往往不是单独存在，大多同时伴有几种不同的并发症，最严重者同时伴有双侧颧骨颧弓不连，张口时骨块晃动、弹响、疼痛，张口度

1　临床资料与方法

1.1临床资料

本组共23例，女性19例，男性4例，年龄19～ 45岁。其中颧骨颧弓修复合并SMAS上提术18例，单纯行颧骨颧弓修复术5例。

1.2术前准备

1.2.1术前检查

除常规术前检查外，专科检查是重点，需测量患者的面上、中、下1/3的高度，颧间距和下颌角间距，计算颧间距、下颌角间距比值；拍摄患者正面、左侧45°、左侧面、右侧45°、右侧面、低头位、仰头位等各角度照片，仔细观察面部各部分突度、翘度和左右对称情况（大小、高低、突度）；颜面部影像学检查包括颜面部CT三维重建，头颅正侧位X线片。

1.2.2方案设计

在充分沟通的前提下进行手术方案设计。方案设计应由医患共同完成。由于患者并发症的类型不同，民族、文化、性格及审美观各异，以及再次手术的期望值不同，手术方案的设计也不尽相同。应根据患者具体情况进行综合分析，研究制定适合患者的个性化修复方案。由于颧骨颧弓修复手术缺乏客观精确的评定指标，因而需要在重建头颅模型及照片上详细模拟再次手术修复的入路，剥离范围，截骨线的位置、方向、长度、角度，骨块的移动方向、固定方式以及大致效果。因颧骨术后面部软组织下垂，所以多数患者选择同期进行SMAS上提术[5]。

1.3手术方法

所有手术都在气管插管复合麻醉下进行，首先行双侧颧骨颧弓修复术，术后重新铺单，更换手术器械和手术衣，继续进行面中份SMAS上提术。

1.3.1颧骨颧弓修复术

①在耳屏前上方发际内作一长1.0～1.2 cm的皮肤切口，注意避开颞浅动脉，钝性分离至颧弓根部表面，先用超声截骨刀将颧弓根部自外上至前内斜行切断，此时颧骨弓段已可活动，但其下方和上方仍有部分软组织附着。接着用超声骨刀打孔钻在上下方各打一小孔，穿入直径0.6 mm不锈钢丝，外侧留约4.0 cm。②在上颌前庭沟4 mm处作与牙咬牙合面平行的切口，自尖牙窝向后至第二磨牙近中缘继而转向后上，呈弧形黏膜切口，电刀切开肌层及骨膜后在骨膜下剥离，剥离范围包括：上颌骨的外1/3前份，眶外下缘，颧骨体及颧弓前1/4的前外侧。采用MEDCON冷光源深部改制拉钩以充分暴露截骨区，用超声截骨刀进行L形截骨，截断颧骨体与上颌骨颧突的连接处，然后以超声打孔钻分别在颧骨体和上颌骨颧突断端处各打2个小孔，穿入0.4 mm不锈钢丝反“8”字结扎，将整个颧骨颧弓复合体向内向后向上按压，向内推移3～5 mm，向上推移2～3 mm，向后推移2～3 mm，以缩窄颧弓、降低颧突高度，在颧骨体再打一小孔，将结扎后的钢丝末端卡入孔内，形成三角稳定制动。③结扎固定颧骨体部骨断端后，于耳屏前切口内检查并内推颧弓根部再稳固结扎固定，检查双侧基本对称后，以大量生理盐水冲洗术区，分层缝合骨膜，肌层和黏膜，耳屏以6-0无创美容线缝合。

1.3.2面中份SMAS上提术

①常规消毒、铺巾，以亚甲蓝标记作耳垂下点和眉弓外侧点连接线，在耳廓上方1.5 cm处斜向前上方作平行于上述连线的设计线，长约5 mm，并以此为长轴，设计4.0 cm×2.0 cm至4.0 cm×2.5 cm梭形切口线。②皮下注射含1∶100 000肾上腺素的生理盐水，切开头皮，头皮下锐性分离，去除梭形头皮后在浅筋膜中央纵行切开并在皮下分离至发际，并沿浅筋膜下方分离至颧弓上缘处。③用GORETEX提升线提拉SMAS筋膜向上约1.5 cm并缝扎固定于颞肌处，缝合头皮，检查双侧基本对称后，以敷料覆盖。

1.4疗效评价

复诊时根据面部外形对称、颧骨颧弓连续性、软组织下垂改善、张口度恢复、骨断端的稳固固定、切口恢复、3D CT影像对比等要素，由3位专科医生综合评定手术效果。满意：颧骨颧弓外形平整，双侧对称，张口度基本恢复，骨断端稳定固定，切口愈合良好，并且三维CT显示效果达到预期；基本满意：以上评价指标有1～2项不够理想者；不满意：以上评价指标有2项以上不满意者。

2　结果

全部23例患者切口均Ⅰ期愈合。1例患者术后单侧额纹消失，经神经营养治疗3周后完全恢复。术后评价23例均为满意。术后随访0.5～5年，颧骨颧弓外形平整，双侧对称，患者均感满意。

3　典型病例

患者，女，36岁，主诉“双侧颧骨颧弓整形术后面部不对称且软组织下垂3年”。面部左右明显不对称，双侧颧面部软组织明显下垂，面相衰老。颜面部CT三维重建可见双侧颧骨前部骨质不规则缺损，左侧内固定钛板断裂并移位。予再次手术修复。双侧耳屏前小切口，先离断颧弓根部，并打孔，然后穿入固定钢丝，口内“L形”切开，先取出原钛板，后将离断的颧骨颧弓后方向前滑行，前方向上旋转至靠拢，使骨断面紧密接触，检查两侧颧骨颧弓对称后钢丝固定，同时辅以双侧颞肌筋膜悬吊术。术后面部双侧基本对称，骨断端愈合良好，颧面部下垂软组织上提后面容明显较前年轻，患者满意（图1）。

图1　典型病例Fig.1　Typical case

4　讨论

确定颧骨颧弓整形术后并发症要注意区分两种情况：一是真性手术并发症，也称为客观性美容并发症，即医、患及第三者均认为手术未达预期效果，或存在严重并发症；二是狭义美容并发症，又称主观性美容并发症，即医生及第三者认为手术成功，但患者不认可，并且不存在临床意义上的并发症。我们认为，颧骨颧弓整形术后如双侧颧面部基本对称，但截骨线不对称者，颧骨表面经打磨后外形基本对称者，软组织下垂不明显者，属于狭义美容并发症，不纳入再次手术修复范畴。

确定颧骨整形术后并发症时，需同时考虑双侧颧骨颧弓及颧面部软组织的处理，修复时注意考虑以下因素：①科学、客观地评价颧骨颧弓并发症的特点，和患者共同商定适合的手术方式[6]；②慎重选择手术入路[7]；③颧骨颧弓复合体截骨线的重新设计和截骨后骨块的移动方向[8]；④截骨断端采用的固定方式[9]；⑤合理解决术后面部松垂的问题[10]。

手术注意事项：①尽量利用原切口，以最小的创伤，用最简单便捷的手术方法修复，尽量利用原有骨块进行拼接固定，不用或少用假体，不随意切除和丢弃组织。②颧骨颧弓复合体截骨线设计，不但要考虑截骨符合解剖安全原则和截骨量的精准，还应考虑能否以最小截骨量达到相对最大范围内的修复。截骨后骨块移位方向不但涉及同颧骨颧弓精确移位达到双侧对称，还应充分考虑是否利于改善面部松垂问题。③考虑颧间距下颌角间距比例问题，后期行下颌角整形可稍夸张，否则应注意颧骨颧弓内推的深度，防止面下比例过大，导致颧间距下颌角间距比例倒挂，影响整体协调性。④颧脂肪垫一般不建议取出，如去除可致颧骨下方面部塌陷呈衰老状，不符合东方人的审美标准。⑤术中需轻柔操作，尽量减少软组织剥离，缝合时颧面部骨膜、颧肌等组织重新对位对合，最大限度恢复原有局部解剖结构。

我们认为钢丝结扎固定的优点较多，操作简便且方便对位，可精确调节颧骨颧弓移动的方向和角度，确保骨断端充分接触，恢复快。应用钛板，则由于口腔内的视野有限，将钛钉垂直于钛板钉入较困难，如强行牵拉软组织会造成较大损伤，加之上颌窦前壁较薄弱，常可因钛钉植入后骨质崩裂，导致钛板钛钉松动移位，甚至脱落，继而颧骨颧弓复合体连同颧面部软组织都随口腔运动而移位。

Owsley[11]在广泛面中部软组织剥离手术后于外眦及颞区行双重悬吊固定，1年后发现部分患者鼻唇沟加深，颧脂肪垫松垂。因此，我们建议，如预测患者术后面部松垂，可同期行双侧颞肌筋膜悬吊术。

早期弹性面罩加压有助于压迫止血和软组织塑形，另外神经营养治疗并配合口腔功能训练可加速面部表情恢复。部分患者术后出现短期咀嚼功能减退[12]，口角区软组织下垂，改善效果不明显。在不增加皮肤切口前提下，同期解决上述问题还有待思考。

参考文献

[1]郭军,常财旺,杨乐,等.下颌角截除并下颌骨外板切除一次成形面下份缩小术[J].中国美容医学,2007,16(11):1507-1510.

[2]张强,郭军,孟志兵,等.颧骨截骨整形联合浅表肌腱膜系统提紧术在面型综合改造术中的应用[J].中华医学美学美容杂志, 2013,19(2):83-85.

[3]Hwang K.Lateral rectus muscle injury,orbital fracture,mouth locking,and facial palsy resulting from reduction malarplasty[J]. J Craniofac Surg,201l,22(1):151-154.

[4]Lee YH,SW Lee.Zygomatie nonunion after reduction malmplasty [J].J Craniofac Surg,2009,20(3):849-852.

[5]Lee JS,Kang S,Kim YW.Endoscopically assisted malarplasty: one incision and two dissection planes[J].Plast Reconstr Surg, 2003,111(1):461-467.

[6]Uhm KI,Lew JW.Prominent zygoma in Orientals:classification and treatment[J].Ann Plast Surg,1991,26(2):164-170.

[7]Hwang YJ,Jeon JY,Lee MS,et al.A simple method of reduction malarplasty[J].Plast Reconstr Surg,1997,99(2):348-355.

[8]谢卫国,方震,李鲁阳,等.口内入路颧骨缩小术的数点改进[J].中华整外科杂志,2005,21(2):87-89.

[9]Cheski PJ,Hatthews W.Endoscopic reduction and internal cyanoacrylate fixation of the zygoma[J].J Otolaryngol,1997,26(2): 75-79.

[10]Cho BC,Lee JH,Baik BS.Reduction malarplasty using sliding setback osteotomy[J].J Craniofac Surg,1998,9(3):275-279.

[11]Owsley JQ.Face lifting:problems,solutions,and an outcome study[J].Plast Reconstr Surg,2000,l05(1):302-313.

[12]卞洁,郭军,孟志兵,等.下颌角截骨术后咀嚼效率的评估[J].组织工程与重建外科,2013,9(5):271-278.

【中图分类号】R622

【文献标识码】A

【文章编号】1673－0364（2016）03－0180－03

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.03.010

作者单位：225001江苏省扬州市扬州市第一人民医院口腔颌面外科（黄锦华，张强，孟志兵，常财旺，卞洁，郭军）；210008江苏省南京市南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科（杨旭东）。

通讯作者：郭军（E-mail：JunGuo66@163.com）。仅为1.5 cm。自2007年10月至2014年8月，我们共收治颧骨颧弓整形并发症患者23例，均制定个性化修复治疗方案后给予再次手术修复，效果满意。

收稿日期：（2016年4月2日；修回日期：2016年5月5日）

Treatment of Complications after Zygomatic Zygomaticomandibular Plastic Surgery and Remediation with Reoperation

HUANG Jinhua1,YANG Xudong2,ZHANG Qiang1,MENG Zhibing1,CHANG Caiwang1,BIAN Jie1,GUO Jun1. 1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Yangzhou First People's Hospital,Yangzhou 225001,China;2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Affiliated Stomatology Hospital,Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210008, China.Corresponding author:GUO Jun(E-mail:JunGuo66@163.com).

【Abstract】ObjectiveTo explore the reoperation methods and clinical effects for treating complications after zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery.MethodsFrom October 2007 to August 2014,23 cases suffered from complications after zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery were re-operated,5 cases received zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery only,while other 18 cases received zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery combining SMAS lifting plasty.The clinical effects were observed and evaluated.ResultsAll 23 cases obtained incision primary healing.Unilateral pattern loss was observed in 1 case,and completely recovered after nerve nutrition therapy for 3 weeks.According to clinical evaluation,all 23 patients received satisfactory results.All patients were followed up for 6 months to 5 years,satisfactory zygomaticzygomaticomandibularappearancewasobtained.ConclusionGoodresultsofreoperationfortreating complications after zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery can be achieved.

【Key words】Zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery;Complication;Reoperation