后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折

汪平，夏春明，何振华，徐明，刘胜

(武警湖北总队医院骨科，湖北武汉430000)

后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折

汪平，夏春明，何振华，徐明，刘胜

(武警湖北总队医院骨科，湖北武汉430000)

目的探讨经后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折的临床疗效。方法对2011年9月至2014年10月单纯胫骨平台后外髁骨折行手术治疗的12例患者进行回顾性分析，男5例，女7例;年龄34～62岁，平均49.8岁。手术均采用后外侧入路显露，对骨折进行钢板螺钉内固定。采用HSS膝关节功能评分对患者术后膝关节功能进行评价。结果所有患者均获得随访，随访时间6～15个月，平均12.5个月。骨折愈合时间为12～16周，平均13.6周。无伤口感染、骨筋膜室综合征、神经血管损伤、内固定松动断裂等并发症发生。末次随访膝关节HSS评分80～96分，平均89.3分。结论采用后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折是安全有效的，术后近期疗效满意。

胫骨平台;骨折;后外侧

单纯胫骨平台后外髁骨折是胫骨平台骨折的一种特殊类型，对于这类骨折，采用传统的前侧入路，难以进行显露并有效地复位和固定，采用后侧入路则可直视下进行复位和固定［1］。本文对我科2011年9月至2014年10月单纯胫骨平台后外髁骨折的患者通过后外侧入路治疗的结果进行回顾性分析，疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组病例共12例，男5例，女7例;年龄为34～62岁，平均49.8岁。均为闭合性骨折。致伤原因:电动车摔伤6例，坠落伤3例，车祸伤3例。患者术前均行X线片、CT扫描及三维重建检查。根据AO/OTA分型:41-B1.3.1型2例，41-B2.2.4型7例，41-B3.1.2型3例。基于CT检查的分型:胫骨平台后外髁骨折塌陷型7例，劈裂型2例，塌陷合并劈裂型3例;合并有腓骨小头骨折者3例。治疗采用后外侧入路进行切开复位钢板螺钉内固定。有关节面塌陷者采用同种异体骨植骨。

1.2手术方法手术体位采取俯卧位，踝下垫枕，使膝关节轻度屈曲。采取后外侧入路，切口位于腓肠肌外侧头外侧缘与股二头肌内侧缘之间，距腓骨小头内侧缘约2 cm切开皮肤及皮下组织，显露并保护好腓总神经和腓肠外侧皮神经，沿腓肠肌外侧头与比目鱼肌间隙进入，切开部分腘肌，骨膜下剥离显露胫骨平台后外侧骨折，切开后关节囊，半月板拉钩向上牵开半月板外侧后角，显露后外髁骨折，直视下对骨折块进行复位，对于塌陷的骨折经过骨折线或者骨窗撬拨复位后填塞同种异体骨，恢复关节面的平整，应用3.5mm桡骨远端支撑钢板塑形后固定。缝合关节囊，不缝合深筋膜，放置负压引流后缝合皮下组织及皮肤。

1.3术后处理术后第3天开始进行CPM功能锻炼，术后2周伤口拆线，并开始进行膝关节主动功能锻炼，术后6周开始患肢部分负重行走。术后每个月进行门诊随访并拍摄X线片直至骨折愈合，记录患者骨折愈合时间及并发症。末次随访时采用美国特种外科医院膝关节功能评分法对患者膝关节功能进行评分，优:大于等于85分，良:70～84分，中:60～69分，差:小于等于59分。

2 结果

本组所有患者均获得随访，随访时间6～15个月，平均为12.5个月。所有患者均获得骨性愈合，骨折愈合时间为12～16周，平均13.6周。无伤口感染、骨筋膜室综合征、神经血管损伤、内固定松动断裂等并发症发生。末次随访膝关节HSS评分80～96分，平均89.3分。

典型病例为一46岁女性患者，左胫骨平台后外髁骨折，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 左胫骨平台后外髁骨折术前X线片

图2 术前CT示后外髁骨折塌陷

图3 术后正、侧位X线片示骨折对位对线良好，关节面平整

3 讨论

胫骨平台骨折是临床上常见的一类骨折，占全身骨折的发生率为1%～4.86%［2］。但单纯胫骨平台后外髁骨折临床上较为少见，文献报道约占胫骨平台骨折的7%［3］。其损伤机制为膝关节屈曲位时受到轴向暴力作用，股骨髁撞击胫骨平台后侧髁，造成冠状面上胫骨平台后髁的劈裂或塌陷骨折［4］。由于骨折位于胫骨平台后外侧，常用的基于X线的Schatzker骨折分型因前后位的重叠影像难以准确判断骨折的形态，有时容易出现误诊或漏诊。CT及三维重建技术的应用则能够更好的评估后外髁骨折的类型，罗从风等［5］提出的基于CT的三柱分型将胫骨平台关节面根据空间立体形态结构，按照损伤区域划分为后侧柱、内侧柱和外侧柱，其报道基于CT的胫骨平台骨折三柱分型在指导复杂胫骨平台骨折，尤其是累及后柱骨折治疗方法的选择上更为可靠。依据三柱分型，累及骨皮质的后外髁骨折可归为后柱骨折。有文献报道胫骨平台后外髁骨折由于腓骨头的自然支撑，多表现为塌陷型［6］。本组病例12例，有7例为单纯塌陷型，另有3例为塌陷合并劈裂，与文献报道相符。

胫骨平台后外髁骨折作为一种特殊类型的胫骨平台骨折，采用传统的前侧入路存在显露困难，不能直视下复位等缺点，尤其是对于单纯塌陷的骨折，因骨折块较小且位于后侧柱并未累及外侧柱，需要从前侧开窗甚至纵行劈开胫骨造成“二次骨折”以到达骨折处来进行复位，同时来自前方的拉力螺钉难以对抗膝关节屈曲时胫骨后侧髁承受的剪切应力，容易造成关节面再次塌陷或骨折块移位。因此，多位学者报道了从后侧入路治疗胫骨后髁骨折的方法。Lobenhoffer等［7］介绍了经腓骨颈截骨的入路，术中将腓骨头与半月板胫骨韧带翻向上方来显露胫骨平台后外侧。Carlson等［8］采用经腓骨后方的后外侧入路治疗胫骨后髁骨折，该入路不需进行腓骨截骨，沿腓肠肌外侧头外侧和比目鱼肌间隙进入能够很好的显露胫骨平台后外侧。俞光荣等［9］报道了经后外侧入路治疗胫骨平台单纯后外侧骨折，取得了良好的效果。本组12例病例全部采用经腓骨后方的后外侧入路，疗效较满意。

综合文献分析并结合本组研究，我们认为经腓骨后方的后外侧入路是治疗单纯胫骨平台后外髁骨折一种较理想的入路，该入路具有以下优点:软组织损伤小，可充分暴露骨折，能直视下进行复位，手术视野清楚，并使用支撑钢板进行稳定的固定。该入路的不足之处主要在于:解剖结构相对较复杂，存在腓总神经、腓肠外侧皮神经和胫前血管损伤的风险，作为术者需对解剖关系非常清楚。夏江等［10］通过尸体解剖研究发现切口位于腓骨小头内侧1～2 cm是安全的，采用先显露腓肠外侧皮神经再逆行追踪的显露腓总神经的方式，可大大减小腓总神经的损伤概率。文献报道胫骨后外髁骨折劈裂通常小于4 cm［11］，而胫前血管分叉处位于腘肌下缘、距离腓骨头最高点平面下方(4.15±0.36)cm［10］处，因此骨折的显露和固定可以不干扰胫前血管，但还是应尽量避免过度向远端过度剥离以免造成血管损伤。本组病例采取后外侧切口，严格执行骨膜下剥离，使用合适长度的钢板，确保钢板紧贴骨面，术后未发生血管损伤等并发症。但限于本组病例较少，对于该入路的术后并发症尚需更多病例进一步的观察研究。胫骨平台后侧的解剖形态不规则，后外髁与干骺端有大约45°的倾斜，临床上没有相应的解剖钢板，我们采用的是3.5 mm桡骨远端钢板经塑型后进行固定，该钢板的近端有4个横向螺钉孔，能有效地固定骨折块并支撑起塌陷的关节面。

综上所述，采用后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折是有效的，但应严格把握手术适应证，仔细评估骨折类型，熟练掌握解剖关系，防止手术并发症发生。

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［6］Carlson DA.Posterior bieondylar tibial plateau fractures［J］.JOrthop Trauma，2005，19(2)：73-78.

［7］Lobenhoffer P，Gerich T，Bertram T.et al.Particular posteromedial and postemlateral approaches for the treatment of tibial head fractures［J］.Unfallchirurg，1997，100(12)：957-967.

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［9］俞光荣，张世民，夏江，等.经后外侧人路治疗胫骨外侧平台单纯后侧、后外侧骨折的初步报告［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10(3)：207-211.

［10］夏江，俞光荣，周家钤，等.经后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的解剖学研究及应用［J］.中国临床解剖学杂志，2010，28(4)：369.

［11］Chang SM，Zheng HP，Li HF，et al.Treatment of isolated posterior coronal fracture of the lateral tibial plateau through posterolateral approach for direct exposure and buttress plate fixation［J］.ArchOrthop Trauma Surg，2009，129(7)：955-962.

R683.41

B

2015-07-13

汪平(1981-)，男，主治医师，武警湖北总队医院骨科，430000。

1008-5572(2016)01-0069-03