人工髋关节初次置换术后失败翻修策略分析

宋伟，张育民，姚建锋，马涛，王军

(西安交通大学医学院附属红会医院关节外科，陕西西安710054)

人工髋关节初次置换术后失败翻修策略分析

宋伟，张育民，姚建锋，马涛，王军

(西安交通大学医学院附属红会医院关节外科，陕西西安710054)

目的探讨人工髋关节初次置换术后失败的原因和翻修策略。方法2009年3月至2014年4月，对86例人工髋关节初次置换术后失败的患者进行全髋关节翻修术，其中男33例，女53例;平均年龄64.3岁(45～81岁)。距初次置换术时间为1～16年，平均8.6年。翻修原因:无菌性松动54例，复发性脱位6例，假体周围骨折8例，感染17例，假体断裂1例。对所有患者进行术前、术后髋关节功能检查和Harris评分、影像学分析。结果所有病例均获随访8～59个月，平均38.9个月，无假体松动、脱位、感染等并发症;关节活动度明显改善，术前Harris评分平均42分(30～53分)，末次随访时平均89分(73～97分)，其中优51例，良29例，可6例，优良率93.02%;影像学评价:所有患者至末次随访时，术后X线片显示无假体移位下沉，假体周围无透亮带。结论人工髋关节置换术后失败原因很多，手术技巧和假体的选择是全髋关节翻修术成功的关键。

关节成形术;髋;翻修术

人工髋关节置换术是治疗髋关节疾患、重建关节功能的有效方法，现开展广泛，但是因各种原因造成的术后失败需要翻修的病例也日渐增多。西安市红会医院关节外科自2009年3月至2014年4月对86例初次置换术后失败的患者进行了全髋关节翻修术，中期疗效满意。现就其失败原因进行分析，探讨翻修手术中的相关问题。

1 资料与方法

1.1一般资料本组86例，其中男33例，女53例;平均年龄64.3岁(45～81岁)。距离初次手术时间1～16年，平均8.6年。初次手术:人工半髋关节置换术47例，人工全髋关节置换术39例。手术原因:股骨头无菌性坏死27例，髋臼发育不良6例，股骨颈骨折49例，强直性脊柱炎4例;假体类型:生物型全髋38例，混合型全髋5例，生物型半髋32例，骨水泥型半髋11例。

1.2翻修原因无菌性松动54例，复发性脱位6例，假体周围骨折8例，感染17例，假体断裂1例。

1.3骨缺损分型本组患者中48例有不同程度的髋臼、股骨侧骨缺损，其中髋臼侧骨缺损35例，AAOS分型［1-2］:Ⅰ型14例，Ⅱ型6例，自体或异体颗粒骨打压植骨，生物型髋臼固定;Ⅲ型15例，自体或异体颗粒骨打压植骨联合钛网重建髋臼11例;结构性骨移植联合钛网加强，水泥髋臼假体成形4例。股骨缺损13例:Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，均行自体或异体颗粒骨打压植骨。

1.4术前准备术前明确初次手术假体的厂家、类型和固定方式。准备充分翻修手术的特殊器械。通过X线片及三维重建CT了解假体情况和骨缺损的范围，准备自体或异体骨以备植骨用。

1.5手术方法原手术切口，彻底清除肉芽伪膜组织，对于骨水泥假体应用骨水泥取出器械彻底取出水泥，如果遇到远端稳定固定的骨水泥，可以应用股骨皮质骨开窗技术取出水泥，安装假体柄后骨瓣原位回植双钢丝固定;本组假体周围骨折8例患者术中均证实股骨假体不稳定，均取出假体一期置换。本组所有患者术中证实髋臼侧或股骨侧松动假体均完全取出，应用配套器械创造良好的新假体植入骨床，依骨缺损情况选择颗粒打压植骨、结构性植骨和钛网加强，最后正确安装髋臼及股骨假体。

1.6术后处理术后伤口引流48～72 h，抗生素静滴7～10 d，预防下肢血栓，术后14 d扶双拐不负重行走。出院后定期门诊随访，所有患者均进行髋关节功能检查、Harris评分、影像学分析。

2 结果

本组所有病例均获随访，时间8～59个月，平均38.9个月。所有患者无假体松动、脱位、感染等并发症发生，52例完全无痛，28例偶有疼痛，6例活动时存在轻微疼痛，但不需要药物治疗。术后髋关节活动度明显改善。术前Harris评分平均42分(30～53分)，术后末次随访平均89分(73～97分)。其中优51例，良29例，中6例，优良率93.02%。X线片示股骨柄和髋臼假体位置良好，无一例出现松动、下沉等征象，植骨处术后3个月均愈合。

3 讨论

3.1初次置换失败原因分析

3.1.1假体无菌性松动松动是髋关节置换术后常见的并发症。Amstutz等［3］研究发现55%的翻修是由松动引起。无菌性松动的原因主要有人工假体选择不恰当、骨床制作不良、骨水泥技术不规范、假体安装位置不良、严重骨质疏松等。无菌性松动表现包括临床症状和影像学表现［4］。本组54例无菌性松动者均有临床症状及影像学表现(见图1～2)。

图1 右全髋关节置换术后7年假体松动，术前X线片示右全髋关节假体明显松动，髋臼侧骨溶解明显

图2 翻修术后X线片表现，髋臼侧为骨水泥钛网杯，股骨侧为非骨水泥组配式股骨假体

3.1.2反复脱位关节不稳定是髋关节置换后常见的并发症，仅次于无菌性松动，反复脱位对患者的身体和精神影响很大［5］。因为反复脱位加重外展肌群损伤，同时合并髋关节囊退变，初次手术后局部有一层光滑的囊壁覆盖大粗隆和臀大肌，手术复位时应将这层囊壁切除，以利于周围形成瘢痕，增加关节稳定性，避免再次脱位(见图3～4)。

3.1.3假体周围骨折髋关节置换术后严重的并发症之一，其文献报道发生率为0.1%～6%［6］，骨折多发生于术后数月至数年，其原因多与外伤或摔倒、假体松动、疲劳性骨折、骨溶解等有关。本组8例均有外伤史(见图5～6)。

3.1.4感染人工髋关节置换术后最严重的并发症之一。关节置换术后伤口窦道形成、愈合不良、静息痛、持续痛提示潜在感染可能［7］。初次置换术后感染率为0.5%～1.0%。

图3 右全髋关节置换术后4个月假体复发性脱位，术前X线片示右全髋关节置换术后脱位，股骨头向后上方脱位，髋臼假体外展角过大，前倾角过小

图4 翻修术后X线片表现，纠正髋臼假体的外展角及前倾角

图5 左半髋关节置换术后3个月假体周围骨折，术前X线片示半髋关节置换术后假体周围骨折，Vancouver分型B2型

图6 翻修术后X线片表现，更换为长柄股骨假体，加用多道钢丝捆扎固定

图7 右半髋关节置换术后5个月X线片示感染

图8 旷置术后X线片，使用加万古霉素的抗生素骨水泥制成的间隔物

图9 旷置术后5个月，使用非骨水泥型翻修假体进行二期翻修术后X线片

本科室对17例术后发生感染的患者均先旷置，6个月后复查血常规、血沉、C-反应蛋白，待其结果正常、感染完全控制后再行全髋关节翻修术，术中伤口局部使用万古霉素或抗生素水泥，术后静滴抗生素4周(见图7～9)。点已趋一致［8］，髋臼翻修强调髋臼假体与骨接触面积达到50%以上能保证臼杯的稳定，提高成功率。髋臼骨缺损可以使用自体或异体颗粒骨打压植骨、金属植入物、大臼杯等方法解决［9］。根据缺损的分型使用不同方法恢复髋臼骨性结构。对于AAOSⅠ型髋臼边缘、内侧壁缺损，行结构性植骨钢板固定，对于骨性髋臼与聚乙烯髋臼接触面积小于50%者，选用带加强环的水泥髋臼［10］;对于AAOSⅡ型臼顶深而薄，行颗粒骨打压植骨即可;对于AAOSⅢ型和Ⅳ型骨缺损，除行颗粒骨打压植骨外，必须结合重建钢板或钛网重建髋臼，加强髋臼强度。

3.2.2股骨侧翻修大多数病例都存在不同程度的股骨侧骨缺损，重建过程因为局部畸形或骨皮质较薄而更加困难，关键在于重建假体的稳定性。对于PaproskyⅠ型骨缺损使用近端加大的普通生物型假体或骨水泥假体即可获得满意的稳定性。对于ParproskyⅡ型和Ⅲ型骨缺损，如果骨皮质足够厚，选择长柄并尽可能达到直径上匹配，柄远端压配在骨皮质上达到初始稳定，皮质较薄则结合打压植骨。假如术中“开窗”、“截骨”处理，首先进行必要的捆扎固定，假体远端固定范围应超出窗口远端至少2～3倍股骨干直径方能保持股骨假体稳定。对于股骨干畸形比较大、缺损范围比较长的病例，使用截骨、加长柄联合钢板固定，也可以取得满意的临床疗效。

本研究总结以下几点:a)不要贸然翻修，翻修较初次手术复杂很多，效果也不如初次手术，并发症多;b)术前制定周密计划，充分考虑到术中可能遇到的困难，翻修器械尽量准备全;c)翻修手术要争取在柄部松动表现为Ⅰ、Ⅱ型时进行，避免Ⅲ、Ⅳ型因骨缺损较大造成手术困难和术后效果不佳; d)髋关节翻修术手术暴露广泛，尽量采用原手术入路;e)术前良好的医患沟通非常重要。

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Analysis of the Failure Mechanisms of the Hip Arthroplasties and Methods of Revision

Song Wei，Zhang Yumin，Yao Jianfeng，et al

(Department of Joint Surgery，Hong Hui Hospital，Xi'an Jiaotong University College of Medicine，Xi'an 710054，China)

Objective To analyse the reason of evaluate the clinical value of the revision of total hip replacement(THA) failure and discuss method of revision.Methods From March 2009 to April 2014，revision THA was carried out in 86 cases including 33males and 53 females，with average age of64.3 years(45～81 years).The reasons for revision were as following: 54 cases were aseptic loosening，6 cases were recurrent dislocation，8 cases were periprosthetic fracture，17 case was periprosthetic infection and 1 cases were stem fracture.All cases were clinically evaluated using Harris hip score and radiographically evaluated both preoperatively and postoperatively at regular follow-up intervals.Results All cases were followed up for average 38.9 months(8～59 months).Themean Harris score increased from 42(rang，30～53)preoperatively to 89(rang，73～97)at last follow-up.Radiographic analysis showed that the position of the artificial prosthesis was unchanged，and no loosening sign existed.Conclusion The failuremechanisms of revision hip arthroplasties are variable，which could be attributed to improper selection of operation indications and implants and inadequateness of surgical philosophy and technique.

arthroplasty;hip joint;revision

R687.4+2

B

2015-08-13

宋伟(1978-)，男，副主任医师，西安交通大学医学院附属红会医院关节外科，710054。

1008-5572(2016)01-0010-04

作者简介：沈宁江(1958-)，男，主任医师，海南省人民医院骨科中心，570311。