两种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效观察

2016-07-24赵新勇张玉宏杜跃华

实用骨科杂志 2016年1期

关键词：骨板刀片线片

赵新勇，张玉宏，杜跃华

(山西省晋中市榆次区人民医院骨科，山西晋中030600)

两种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效观察

赵新勇，张玉宏，杜跃华

(山西省晋中市榆次区人民医院骨科，山西晋中030600)

目的比较与分析股骨近端防旋髓内钉与解剖锁定接骨板治疗高龄股骨粗隆间骨折临床疗效。方法选择我科2010年8月至2012年10月收治的股骨粗隆间骨折患者92例为研究对象，按照治疗方法不同分为对照组与治疗组各46例，对照组采用股骨近端加压锁定钢板(proximal femoral locking compress plate，PF-LCP)治疗，治疗组采取股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗，比较两组手术情况、关节功能、并发症。结果两组患者平均住院时间、骨折愈合时间及术后并发症比较(P＞0.05);治疗组平均手术时间、术中出血量及术后髋关节功能恢复明显优于对照组(P＜0.05)。结论与股骨近端解剖型锁定接骨板相比，股骨近端防旋髓内钉有助于缩短手术时间，减少手术创伤，改善关节功能。

股骨粗隆间骨折;股骨近端解剖型锁定接骨板;股骨近端防旋髓内钉;关节功能

伴随老年社会的来临，骨质疏松症患者明显增多，股骨粗隆间骨折发病率明显增高［1］。保守治疗虽可减少创伤，但长期卧床易致患者健康状态不断恶化，发生褥疮、深静脉血栓等并发症，严重影响患者生活质量，甚至危及生命;手术治疗可减少患者卧床时间，提高生活质量，降低死亡率［2］。因而病情评估后，对于股骨粗隆间骨折患者需尽早实施手术［3］。目前内固定方式选择存在较大争议且无统一标准，其中股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)与股骨近端加压锁定钢板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)应用较广。通过分析PFNA与PF-LCP治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效，旨在改善患者预后，提高生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我科2010年8月至2012年10月收治的股骨粗隆间骨折患者92例为研究对象，外伤致患髋局部疼痛、肿胀、功能障碍，髋外侧可见皮下淤血斑;结合X线片诊断为股骨粗隆间骨折并进行骨折分型。患者受伤前均可自行行走，均为新鲜骨折、均存在手术指证且签署知情同意书。排除严重内科疾病、长期卧床、陈旧性骨折或合并其他骨折、精神疾病、临床资料不全、半年内出现心肌梗死发作或脑血管疾病者。按照治疗方法不同分为对照组与治疗组，各46例。治疗组男性30例，女性16例;年龄62～84岁，平均为(67.0±1.5)岁;左侧28例，右侧18例;致伤原因:车祸18例，摔伤20例，坠落8例;骨折按改良Evans分型:Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型7例。对照组男性27例，女性19例;年龄61～87岁，平均为(68.5±2.5)岁;左侧30例，右侧16例;致伤原因:车祸15例，摔伤22例，坠落9例;骨折按改良Evans分型:Ⅰ型14例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例，Ⅴ型5例。比较两组患者性别、年龄、体重指数、受伤原因、原有内科疾病等资料，差异均无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。

1.2方法两组患者均采用腰硬联合麻醉。对照组采用PF-LCP治疗，麻妥后，取仰卧位，并确保C型臂透视机能获取股骨近端正位与侧位图像;患侧臀部使用沙袋垫高3～4 cm以方便手术操作［4］。取股骨外侧切口，以大粗隆上方2～3 cm为顶点，沿股骨纵轴向下，逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌。钝性分离股外侧肌肉，并显露股骨大粗隆及骨折端;持续牵引患肢体［5］。待复位骨折满意后，采用多根2.0mm克氏针临时固定，C型臂透视了解骨折实际复位情况后，于大粗隆顶部远端0.5～1.0 cm处放置股骨近端解剖型锁定接骨板，安装套筒，钻孔后拧入3枚松质骨螺纹钉。

治疗组采用PFNA治疗，麻妥后，取仰卧位，并确保C型臂透视机能获取股骨近端正位与侧位图像。将患者躯干向健侧倾斜10°～15°;肥胖者躯干向健侧倾斜25°。于大粗隆顶部近端5.0～8.0 cm处做长约5.0 cm切口，臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纤维分开臀中肌，并显露大转子尖。在前后位透视下，髓内针的入针点应在大转子顶端偏外侧与股骨髓腔曲线延伸的交汇点。直接开口并打入导针，导针要求进入髓腔15 cm以便检查前后、内外位置。沿导针导入直径16.5 cm的空心钻头及其保护套筒开髓。采用X线片确定主钉位置，主钉横锁至少越过骨折完整远端大于5 cm。安装导向器手柄，并植入螺旋刀片处螺纹导针，其针尖深度大约位于股骨头皮质下5mm。测量深度以选择合适长度的螺旋刀片。采用直径10.5 mm的极深钻头对近侧皮质钻孔。如骨质疏松较为严重者可不进行扩孔，直接将螺旋刀片打入，但打入刀片时需保持螺旋刀片处于完全解锁状态。待完成螺旋旋转刀片打入后，持续向后拉打入器，同时旋转打入器以完成锁定。最后于远端瞄准上交锁钉，C型臂X线机透视仪确定PFNA位置。放置橡胶引流管引流，分层缝合切口。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

图1 右股骨粗隆间骨折术前正位X线片

图2 右股骨粗隆间骨折PF-LCP固定术后正位X线片

1.3观察指标两组患者均进行为期12～24个月随访，平均为(16.8±2.0)个月;比较两组患者临床平均手术时间和术中平均出血量及住院时间、术后骨折愈合时间、髋关节功能恢复、术后并发症。骨折愈合:局部无异常活动、压痛、纵向叩击痛，采用X线片检查提示骨折处存在连续性骨痂且骨折线模糊;在无外固定保护及拐杖情况下可连续步行3min，且大于30步;连续2周观察骨折处不变形［6］。髋关节功能于术后1个月、6个月、12个月进行比较，评价标准根据Harris髋关节功能评分标准，大于90分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。颈干角小于110°为髋内翻。

图3 左股骨粗隆间骨折术前正位X线片

图4 左股骨粗隆间骨折PFNA固定术后正位X线片

1.4统计学方法数据采用SPSS20.0软件统计与分析，计量资料采用(s)表示，采用t检验;计数资料采用(例/%)表示，采用卡方检验。结果以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1手术情况治疗组平均手术时间、术中出血量明显低于对照组(P＜0.05)，两组住院时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.3术后髋关节功能恢复情况治疗组术后1、6、12个月髋关节功能恢复情况均优于对照组(P＜0.05)，见表2。

2.3并发症治疗组出现1例下肢静脉炎，2例髋关节不适;对照组出现1例下肢静脉炎，2例髋关节酸痛，2例髋内翻。两组并发症比较(6.52%VS 10.87%)，差异无统计学意义(χ2=1.52，P＞0.05)。

表1 两组患者手术情况比较(s)

组别手术时间(min)平均出血量(mL)住院时间(d)骨折愈合时间(d)对照组110.57±13.79 224.84±74.69 12.68±1.81 14.38±2.04治疗组79.96±9.68 115.74±22.69 13.12±1.72 14.31±2.27 t值9.557 8.571 1.928 1.729 P值＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表2 两组患者术后髋关节功能不同时段恢复情况比较(，分)

组别术后1个月术后6个月术后12个月对照组39.74±5.36 68.95±4.86 83.16±7.45治疗组49.98±5.95 78.96±8.24 89.95±7.41 t值-3.519-5.891-3.129 P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

由于社会人口老龄化，股骨粗隆间骨折较为常见，目前主要采用手术治疗。解剖锁定接骨板常用于治疗粉碎性骨折，患者负重时常出现螺钉松动情况，影响治疗效果［7］。此外由于患者年龄较大，抵抗力和免疫力均较差，二次手术给患者带来较大的痛苦，常常难以耐受。PFNA作为髓内钉系统，具有较好的稳定性，能减少髋内翻及股骨旋转切口。同时螺旋刀片敲入时主要是自旋转进入骨质，具有一定的填压效果，可提高患者周围骨质密度及把持力［8］。

本次研究发现，两种手术方式平均住院时间、骨折愈合时间及术后并发症比较，差异无统计学意义，国内众多学者研究也表明两种内固定方式在治疗股骨粗隆间骨折表现优异［9］。提示两种内固定材料用于临床治疗高龄股骨粗隆间骨折可行，且均可达到较好固定效果。股骨近端防旋髓内钉是一种专门针对老年股骨粗隆间骨折而设计的一种新型髓内固定系统，具有操作简单、创伤小、抗旋转作用的特点，而且螺旋刀片压紧松质骨形成的钉道，骨量丢失量明显减少，增强了其稳定性，同时其尖端与凹槽设计，可降低迟发性股骨干骨折的发病率。本文研究中，治疗组平均手术时间、术中出血量及术后髋关节功能恢复情况明显优于对照组(P＜0.05);说明采用PFNA治疗操作简单，手术时间短，术中出血少［10-11］;这可能是因为实施PFNA手术治疗时除植入主钉需较大切口外，其余操作在小切口下就能很好完成，对软组织损伤小。此外，PFNA手术是程序式、标准化操作，医生很容易熟练掌握。但对解剖锁定接骨板而言，其长度较PFNA长，对软组织损伤较大。治疗组术后髋关节恢复明显优于对照组，说明PFNA因其良好的生物力学优点，能使患者早期负重并进行髋关节功能锻炼，提高患者生活质量［12］。

本文研究表明，股骨近端防旋髓内钉有助于减少手术创伤，降低术后并发症，改善关节功能。因受到样本对象来源与数量的限制，且缺乏对股骨近端防旋髓内钉可能作用机制的深入分析，可能会影响到结果的准确性，有待于今后扩大样本展开研究。

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