切开复位内固定术与关节融合术治疗跖跗关节损伤的Meta分析

曹博，曲家富，王洪涛

(华北理工大学附属骨科医院，唐山市第二医院足踝外科，河北唐山063000)

切开复位内固定术与关节融合术治疗跖跗关节损伤的Meta分析

曹博，曲家富*，王洪涛

(华北理工大学附属骨科医院，唐山市第二医院足踝外科，河北唐山063000)

目的通过搜索关于对比切开复位内固定术与关节融合术治疗跖跗关节损伤治疗效果的文献，对两种治疗方法进行Meta分析，比较两种治疗方法的临床疗效差异，以期达到为临床治疗服务的效果。方法通过计算机检索Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI (1994—2015)、万方数据库(1982—2015)等数据库，同时手工检索相关文献的参考文献，收集关于比较切开复位内固定术与关节融合术治疗跖跗关节损伤的完全随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)及临床对照试验(controlled clinical trials，CCT)的文献，通过纳入排除标准筛选，对纳入的文献进行数据提取，通过RevMan 5.0软件进行数据分析，从而得出分析结果。结果共纳入11个对照研究，其中4个为随机对照试验。Meta分析结果显示:在术后并发症发生率及需二次手术矫形方面，两种方法不存在统计学差异。但是在术后优良率方面切开复位内固定术要优于关节融合术，在内固定物是否取出方面关节融合术优于切开复位内固定术。结论在术后优良率方面，切开复位内固定术要优于关节融合术，二次手术及术后并发症方面无明显差异，内固定物是否取出方面关节融合术要优于切开复位内固定术，所以综合考虑患者术后功能方面影响，切开复位内固定术在术后优良率方面优势明显，关节融合术在内固定取出方面具有优势，在实际操作中并不复杂，应首先考虑切开复位内固定术，关节融合术可作为二期的补救措施。

跖跗关节损伤;切开复位内固定术;关节融合术;Meta分析

跖跗关节损伤在我国不是很常见［1］，每年发病情况仅为1/55 000［2］，约占全身骨折的0.2%［3］，首次就诊时的漏诊误诊率可高达1/3［4］。近年来随着我国交通业及工业的高速发展，跖跗关节损伤的患者逐渐增多，跖跗关节损伤后容易出现跖跗关节不稳定、足弓塌陷、创伤性关节炎等并发症，造成患者术后出现足部畸形甚至造成行动完全受限［4-5］。目前临床上对于跖跗关节的治疗以切开复位内固定最为多

1 资料与方法

见，近几年一些专家提出关节融合术(arthrodesis)的治疗效果与切开复位内固定术(open reduction internal fixation，ORIF)基本相同甚至效果更好，两种手术方式存在很大争议［6］，本文通过搜索1966.1—2015.5公开发表的关于比较两种手术方式治疗跖跗关节损伤的文献，通过数据提取并用RevMan 5.0软件分析结果，为临床诊疗提供依据。

1.1 文献检索通过检索Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI(1994—2015)、万方数据库(1982—2015)，英文检索词为lisfranc joint injury、tarsometatarsal fracture dislocation、tarsometatarsal、open reduction and internal fixation;arthrodesis、Meta analysis。中文以跖跗关节损伤、Lisfranc损伤、切开复位内固定术、关节融合术为检索词进行检索，检索语言无限制。由作者亲自阅读检索到的每篇文献，通过排除纳入标准，阅读文章摘要，选择需要的文献，再仔细筛选排除，最终确定需要的文献。

1.2文献纳入与排除标准纳入标准:a)随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)，半随机对照试验(Quasi-RCTs)，临床对照试验(controlled clinical trials，CCT);b)国内外公开发表的比较切开复位内固定术与关节融合术治疗成人跖跗关节损伤的文献，年龄大于18岁;c)跖跗关节损伤包括陈旧损伤与新鲜损伤;d)随访时间大于10个月。

排除标准:a)摘要、评论、综述、手术技巧等类型文章;b)开放性跖跗关节损伤;c)合并有颅脑及胸腹腔等其他重要脏器损伤的跖跗关节损伤;d)受伤前足部患畸形、关节炎的患者;e)认知功能障碍的患者。

1.3结局指标并发症发生率、术后优良率、二次手术发生率、内固定物取出。

1.4文献质量评价、数据提取及统计学处理统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0统计软件进行数据分析，输入数据时实行双人核对以确保准确无误。计数资料采用相对危险度(relative risk，RR表示，计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)表示，两者均给出95%可信区间(confidence interval，CI)。各研究的异质性检验采用I2检验及卡方检验来综合判断，以P＜0.05为检验水准，再决定采用固定模型或者随机模型，无异质性时采用固定效应模型，异质性大时采用随机效应模型。对于质量低、权重特别大的进行敏感性分析。

对纳入的RCT文献采用Jadad量进行质量评价，对纳入的CCT文献采用MINORS评分表进行质量评价。由2名评价人根据纳入与排除标准筛选文献并提取文献资料，如存在争议征求第三方意见，提取资料包括一般情况、发表时间、试验类型、每个试验的病例数及每个病例的数据。

表1 纳入Meta分析的11项研究的基本情况

2 结果

2.1纳入文献描述及质量评价通过关键词及检索策略进行检索，最终得到相关文献355篇，经阅读文章题目及摘要，排除重复发表344篇，最终有11篇文献［7-17］符合要求。其中中文7篇，英文4篇，4篇为随机对照研究，7篇为临床对照研究。共纳入患者390例，其中切开复位内固定组204例，关节融合组186例。

2.2 Meta分析结果

2.2.1术后并发症发生率根据检索结果，11篇文章均涉及术后并发症发生率的情况，其中内固定组204例，关节融合组186例，共计390例，漏斗图发表无偏倚。异质性分析，I2＜50%，可采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两种术式在术后并发症方面差异没有统计学意义(P＞0.05)，RR=1.02，95%CI为(0.67，1.56)，见图1。

2.2.2术后优良率根据统计结果，共有4篇文献涉及术后优良率的描述，其中内固定组78例，关节融合组74例，共计患者152例，漏斗图显示发表无偏倚，异质性分析结果显示I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两种术式在术后优良率方面差异存在统计学意义(P＜0.05)，RR=1.50，95%CI为(1.21，1.85)，说明内固定组的术后优良率要大于关节融合组，见图2。

图1 ORIF与Arthrodesis术后并发症发生率的比较

图2 ORIF与Arthrodesis术后优良率的比较

2.2.3内固定物取出根据统计结果，共有4篇文献涉及内固定物是否取出的描述，其中内固定组74例，关节融合组71例，共计患者145例，漏斗图显示无发表偏倚。异质性分析，I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示两种术式在内固定物取出方面存在统计学差异(P＜0.05)，RR=8.57，95%CI为(4.28，17.16)，结果说明关节融合组在内固定物取出方面存在优势，见图3。

图3 ORIF与Arthrodesis内固定物取出的比较

2.2.4二次手术率(因术后并发症导致)根据检索结果，11篇文章均涉及术后二次手术发生率的情况，其中内固定组204例，关节融合组186例，共计390例，漏斗图发表无偏倚。异质性分析，I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两种术式在术后并发症方面差异没有统计学意义(P＞0.05)，RR=1.74，95%CI为(0.81，3.75)，见图4。

3 讨论

目前对于跖跗关节损伤的治疗手段中以手术为主，主要包括切开复位内固定术与关节融合术［18］。治疗的目标是获得解剖复位，以利于构成骨骼以及韧带的恢复，有文献报道称残余2mm的移位将减少关节接触约27%，造成关节不稳［19］，所以无论是采用哪种手术方式最主要的是要实现解剖复位或者尽量解剖复位。切开复位内固定术在临床上应用较多，关节融合术作为一种手术方式在近年来应用较多，尤其是对于陈旧跖跗关节骨折脱位的患者。曲家富等［20］认为跖跗关节损伤应一期行切开复位内固定术，尽量实现解剖复位，关节融合术仅可作为不能解剖复位或者后期出现并发症时的一种补救措施。但有学者认为，虽然关节融合术可能引起更多的并发症，但随着检查技术和经验的提升以及关节融合术术式的完善(如足弓重建原位融合术等)，可以减少这些并发症的发生［1，21］，更有部分学者建议手术时只需部分融合内侧及中间柱，保留外侧柱的活动度，有利于中足功能的恢复，而不建议行三柱完全关节融合［22］。

图4 ORIF与Arthrodesis二次手术发生率的比较

通过数据对比可以看出，在术后并发症及二次手术发生率方面两种术式不存在统计学差异，而在术后优良率方面，切开复位内固定术比关节融合术有优势，分析原因，术后优良率的评价是由多个方面来反应的，不只是通过术后并发症，还包括术后关节活动、行走距离等多方面统计，在术后活动度方面，切开复位内固定要优于关节融合术，所以在优良率的统计方面也要优于关节融合术。在内固定物取出方面，关节融合术要优于切开复位内固定术，也反映出ORIF内固定物的安全性和稳定性较关节融合术差［4］。考虑到内固定物的安全性和稳定性及其取出所带来的损伤和风险，我们认为关节融合术相对于ORIF具有其自身的优势。

目前由于这类文章主要以回顾性的队列研究为主，缺乏多中心的随机对照试验，本篇仅有4篇文章为随机对照试验，数量较少。而且本篇文章共纳入患者390例，数量较少，且不是每篇文献均涉及各个研究的数据，故纳入病例更少。纳入文献质量不高，很多文献并未描述盲法及隐藏方法，故统计学检验效能可能不足。因此有待更多设计严谨的大样本高质量的临床研究加以验证，以增加证据的可靠性。

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Mate Anlysis of ORIF and Arthodeis the Treatmenet of Lisfranc Joint Injury

Cao Bo，Qu Jiafu，Wang Hongtao

(Foot and Ankle Surgery of NO.2 Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China)

Objective To compare the therapeutic effect of primary arthrodesis and open reduction and internal fixation (ORIF)in the treatment of Lisfranc joint injuries.Methods In Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI(1994—2015)and Wan Fang(1982-2015)，the randomized controlled index about curative effect between ORIF and arthrodesis in treatment of Lisfranc joint injury were compared.Then the data were extracted and a Meta-analysis was made using RevMan5.0.Results A total of11 studies，including 4 randomized controlled trials and 7 clinical controlled trials，were qualified formeta analysis.There is no significant differences in secondsurgery(P=0.16＞0.05)，RR=1.74，95%CIwas(0.81，3.75)and the incidence of complication(P＞0.05)，RR= 1.02，95%CIwas(0.67，1.56).Compared with ORIF，primary arthrodesis was better in removing the internal fixation(RR= 8.57，95%CIwas(4.28，17.16)，P＜0.0001＜0.05).In the comparison of the excellent rate，ORIFwas better than arthrodesis.Conclusion ORIFwas better than arthrodesis in the comparison of the excellent rate.So ORIF deserve to be the primary treatment.Because of lack of RCT studies and patient member，more clinical trials with a better random design and greater number of cases are needed to improve the efficacy of evidence for such a conclusion.

tarsometatarsal joint injury;open reduction and internal fixation;arthrodesis;Meta analysis

R684

B

1008-5572(2016)01-0021-05

河北省科技厅支撑项目(JB00 11276103D-15);*本文通讯作者：曲家富