保留子宫在改良盆底重建术中的中远期疗效评价
2016-07-24马成斌
刘 彧 刘 平 马成斌 杨 钰
1.上海市长宁区妇幼保健院(200051)；2.上海市第一人民医院分院
·临床研究·
保留子宫在改良盆底重建术中的中远期疗效评价
刘 彧1刘 平1马成斌1杨 钰2*
1.上海市长宁区妇幼保健院(200051)；2.上海市第一人民医院分院
目的：比较改良盆底重建术中保留子宫与否对治疗盆底脏器脱垂(POP)的临床疗效。方法：选取从2009年3月～2012年6月本院收治的施行改良盆底重建手术的POP患者61例，其中29例术中保留了子宫(保留子宫组 UC组)，32例同时行阴式子宫切除术(切除子宫组 CH组)，评价围手术期相关情况及术后随访盆腔脏器脱垂改善情况。结果：UC组患者手术时间短、出血量少于CH组(P<0.05)；两组组内术前及术后6个月POP-Q值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后平均随访时间48.7月，UC组随访率89.7%，CH组随访率84.4%；主观治愈率均100%；客观治愈率UC组92.3%、CH组92.6%，两组比较主客观治愈率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：改良盆底重建手术中保留或切除子宫均能有效的治疗盆底脏器脱垂情况，其中远期的临床治愈率相似，远期疗效仍需进一步观察。
盆底重建手术；保留子宫；盆底脏器脱垂
现代人口老龄化加重，人类平均寿命延长，盆腔脏器脱垂对中老年妇女生活质量的影响越发显著，其中又以子宫脱垂最为常见。随着盆底整体理论的除推广，对于盆底脏器脱垂(POP)手术治疗中是否切子宫为越来越多妇科医生所关注。本院对POP患者进行改良盆底重建手术治疗，并随访观察手术保留子宫与否的临床疗效，探讨最佳手术方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院妇科2009年3月～2012年6月收治的改良盆底重建术POP患者。所有患者均未接受激素替代治疗，按盆底脏器脱垂定量分度法POP-Q进行分度。
1.2 术前准备
患者术前均行盆腔检查、B超及液基细胞学检测(TCT)排除子宫附件器质性病变，同时测定残余尿排除原有尿储留情况，行简易尿动力学检查了解膀胱容量及压力性尿失禁情况，术前1天行肠道准备。
1.3 手术方式选择
由麻醉师评估患者一般情况后选择腰硬联合麻醉或气管插管静吸复合麻醉。所有患者均行改良盆底重建手术，使用美国强生公司的Prolene网片。充分沟通后根据患者意愿决定术中是否同时行阴式子宫切除术。由此分为保留子宫组和切除子宫组。 两组患者网片添加手术相同，其中对术前诊断有压力性尿失禁或膀胱回纳后出现尿失禁患者，均行改良经闭孔尿道中段悬吊术；对II度以上子宫脱垂及单纯III度以上膀胱膨出者行改良前盆底重建术；对II度以上直肠膨出行改良后盆底重建术；对I度直肠膨出或伴有陈旧性会阴裂伤者，同时行阴道后壁修补术或及会阴体成形术。术前30 min均预防性使用抗生素。
1.4 手术方法
1.4.1 改良前盆底重建术 取1块15cm×5cm Prolene网片剪成蝶形，浅带自平尿道外口4cm处穿入、旋入闭孔、紧贴耻骨降支上缘下约1cm自分离后的阴道膀胱间隙穿出，深带于浅带下2cm外1cm穿入，尽量于坐骨棘上方自阴道旁间隙穿出，以恢复阴道深度。手术步骤参照文献[1]。
1.4.2 改良后盆底重建术 取1块15cm×4cm Prolene网片剪成T形，两角自肛门外下3cm垂直穿入、至坐骨直肠窝后向内避开直肠距坐骨棘下1cm至直肠旁间隙穿出，手术步骤参照Prolift后壁网片[2]。因剪裁的网片较小，阴道后壁下方不能覆盖完全，需加行肛提肌加固及会阴体成形术。
1.4.3 改良经闭孔尿道中段悬吊术 取1块15cm×1cm Prolene网片两端距尿道口下方1.5cm阴道尿道间隙穿入，紧贴耻骨降支旋转入闭孔至平阴蒂水平外4cm穿出。手术步骤参照TVT-O。切除子宫组同时行阴式子宫切除术，网片顶端分别缝合于阴道前后壁断端上缘。
1.5 术后随访
患者术后1、6、12月各复查1次，1年后每年复查1次，记录患者对膀胱、阴道及直肠相关症状的主观感觉，评价盆腔器官脱垂症状严重程度。以盆底检查时POP-Q分度
1.6 统计学方法
采用SPSS12. 0统计软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，配对资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料
共61例患者，年龄64.2±9.0岁，其中最小44岁， ≥70岁23例；绝经56例，绝经14.6±8.0(1～32)年；孕3.4±1.4(1～7)次；产2.3±1.2(1～6)次，均为阴道分娩，其中有钳产史4例。合并压力性尿失禁(SUI)30例、糖尿病4例、高血压18例、甲状腺功能亢进1例、慢性支气管炎1例、哮喘1例、子宫肌瘤及卵巢囊肿5例。分期为子宫脱垂Ⅱ-Ⅳ度同时合并不同程度的膀胱或直肠膨出51例，单纯膀胱膨出或直肠膨出Ⅲ-Ⅳ度10例。有前盆腔缺陷56例(91.8%)，中盆腔缺陷51例(83.6%)，后盆腔缺陷20例(32.8)%。保留子宫组29例， 切除子宫组32例。对两组临床资料及术前POP-Q分度比较无差异(均P>0.05)，见表1。
2.2 手术相关情况
保留子宫组行改良TVT-O 23例，盆腔重建改良前5例，改良后1例，改良全盆腔重建术23例。切除子宫组行阴式子宫切除术，同时行改良TVT-O 28例，盆腔重建改良前23例，改良后0例，改良全盆腔重建术9例。子宫保留组手术时间短于子宫切除组(P=0.006)，术中出血量也少于子宫切除组(P=0.038)。两组均无术中并发症，患者术后体温均平稳，最高体温未见差异(P=0.783)；术后常规留置导尿2～3d，术后首次残余尿量比较两组无差异(P=0.175)；子宫保留组术后有3例、子宫切除组术后有1例第一次拔除导尿管后测残余尿>200ml，均予再次留置导尿管；保留子宫组有1例因术后第4天发现一侧输尿管下段梗阻留置尿管18d后好转。术后拔尿管时间子宫保留组长于子宫切除组(P=0.049)，但平均术后住院日两组无差异(P=0.426)，见表2。
表1 两组患者临床资料及POP-Q分度比较
#同一患者合并≥2个部位脱垂时分别计算
表2 两组手术相关情况 ±s)
*与切除子宫组相比P<0.05
2.3 术后随访及并发症发生情况
术后平均随访48.7(36～77)月，随访率保留子宫组89.7%(26/29)，切除子宫组84.4%(27/32)。术后1月内常规予雌三醇软膏伤口涂抹2次/周，所有患者均无术后阴道伤口感染。保留子宫组有1例术后第7天考虑改良TVT-O术后尿潴留，行局麻下吊带松解术；2例网片外露(均发生在阴道前壁)，予局部修剪及外涂雌三醇软膏后好转。切除子宫组有2例网片外露，1例阴道左前壁近穹隆处网片外露1.5cm×1.0cm，予剪除网片局部重新缝合后愈合良好，1例予局部修剪阴道前壁外露网片及外涂雌三醇软膏后好转；1例术后12月因前盆腔悬吊过紧入院行吊带松解术。两组术后网片暴露情况比较无统计学差异(P>0.05)。术后新发膀胱过度活动症(OAB)5例(9.43%)，出现轻度压力性尿失禁3例(5.67%)，无新发便秘情况。
2.4 术后盆腔脏器脱垂改善情况
两组患者术前及术后6月Aa、Ap及C点POP-Q值组内比较均有统计学差异(P<0.05)，手术前后POP-Q值组间比较无统计学差异(P>0.05)，手术对改善两组患者盆腔脏器脱垂效果相似(表3)。子宫保留组术后21个月出现宫颈延长1例，予指导行kegel锻炼及改变生活方式，随访至术后48个月宫颈延长未加重，仍在继续随访中。4例出现无症状膀胱II度膨出，其中子宫切除组2例，发生在术后2个月和15个月，1例为复发较早患者系术后1月即参加较重体力劳动，指导后随访无进一步加重；切除子宫组2例，发生在术后6个月和37个月。所有患者均无阴道块状物脱出症状，主观治愈率100%；客观治愈率子宫保留组92.3%(24/26)，切除子宫组92.6%(25/27)，两组治愈率比较无统计学差异(P>0.05)，中远期临床治疗效果相似。
表3 两组患者手术前后POP-Q分度比较
3 讨论
POP的传统手术治疗以切除脱垂的子宫为主要方式，但术后阴道穹窿脱垂发生率为2%～45%，再次因POP手术的风险高于对照组4.7倍，如子宫脱垂为II～III度，则再次手术风险升高8倍[3]。传统保留子宫的盆底重建手术，其手术时间、术中出血、住院时间均明显短于切除子宫组[4]。而且保留子宫能最大限度的保存了阴道长度以及自然生理弯曲，满足了女性对生活质量的要求。Farthmann等[5]报告196例盆底重建手术患者术后平均随访67个月，不同手术方式对患者功能恢复无明显差异，但保留子宫组患者手术满意度略高于切除子宫组。
随着新型生物材料的应用，使用补片的手术方式提高了手术成功率，降低了复发率。Gomelsky等[6]比较不同材料用于阴道壁修补手术，其中使用合成聚丙烯网片的复发率最低。本研究术中所用的10cm×15cm聚丙烯网片(普理灵网片)相对国外使用较多的Gynemes polift网片费用较低但疗效仍较好。根据患者盆腔缺损的部位和程度，分别选择全盆底或前、后盆底重建术， 61例均顺利完成手术，术中无严重并发症发生，手术时间、术中出血量保留子宫组较切除子宫组明显减少。本研究患者糖尿病、心血管疾病等合并症发生率达52.5%，手术风险较高，保留子宫能简化手术步骤，有利于降低高龄、合并症多的POP患者围手术期风险。
术后首次拔除导尿管后B超测残余尿量比较两组间无明显差异，而保留导尿管时间保留子宫组长于切除子宫组，不排除1例患者术后发现输尿管下段梗阻较长时间留置导尿管有关。改良盆底重建术中网片侵蚀也较常见，文献报告其发生率2.3%～12.27%[7]，而手术者的技巧及标准化处置对网片暴露的发生影响更大，保留子宫与否并非网片排斥、暴露的危险因素[8]。本研究中有4例患者出现网片暴露，发生率(6.6%)较低，而暴露的网片均发生在阴道前壁。因此，术中应注意分离阴道前壁全层，保留适量的阴道壁组织，减少网片表面的阴道壁张力，避免网片发生折叠，以减少外露风险。由于数据较少，保留子宫是否与术后尿潴留及网片侵蚀有关有待大样本进一步验证。术后新发OAB 5例(8.2%)，较文献报道(6%)[9]偏高，术中应注意调整网片上缘位置避免过多改变膀胱颈位置。
本研究患者手术后POP-Q评分均为0度或I度，达治愈标准，术后随访客观治愈率(92.3%、92.6%)均接近文献报道的全盆底重建手术治愈率(92.0%～94.7%)[10]，两种手术方式均能较好的解决盆腔脏器脱垂问题；宫颈延长发生率为3.85%，但患者无自觉症状暂无需手术治疗。提示医务工作者术前应充分向患者交代该术式并发症的发生概率，便于患者理解和配合。
本研究随访至今无术后保留脏器发生病变情况，因患者年龄较大多数已无性生活，对保留子宫后性生活满意度缺乏数据；缺乏对保留子宫术后长期有效性及安全性的研究报告。对有子宫异常或绝经后异常阴道出血的患者应不建议保留子宫[11-12]；有报告认为，术前B超检查评估子宫内膜情况有益于排除内膜病变可能[13]。
综上所述，盆底重建手术中保留子宫能缩短手术时间，减少出血量，且术中未进腹腔减少了手术损伤及感染几率，有利于降低围手术期的相关风险，对于老年或合并症较多的患者意义重大。但术后有宫颈延长症状复发可能，且不能排除保留器官发生肿瘤的可能，术前需与患者及家属仔细沟通。对于保留子宫手术的长期疗效还需进一步随访观察。
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[责任编辑：董 琳]
Evaluation of mid to long term clinical efficacy of uterus reserved in modified pelvic floor reconstruction
LIU Yu1, LIU Ping1, MA Chengbin1, YangYu2*
1.MaternalandChildHealthHospitalofChangningDistrict,Shanghai, 200051；2.BranchofShanghaiFirstPeople'sHospital
Objective: To compare the clinical efficacy of uterus conservation and uterus hysterectomy in the modified pelvic reconstructive surgery in treatment patients with pelvic organ prolapse. Method: From March 2009 to June 2012，a total of 61 patients with pelvic organ prolapse
modified pelvic floor reconstruction surgery in Maternal and Child Health Hospital of Changning District, and 29 patients preserved the uterus (uterus preservation group, UPG), 32 patients had vaginal hysterectomy at the same time (hysterectomy group, HG). The perioperative situation and clinical efficacy of treating pelvic organ prolapsed postoperation for all the included patients were evaluated. Result: There were significant shorter operation time and litter operative hemorrhage of patients in UPG than those of patients in HG (P<0.05). There was significant difference in POP-Q score compared before operation to 6 months after operation both in the two groups (P<0.05), however, there was no significant difference in POP-Q score before operation or 6 months after operation between the two group (P>0.05). The mean follow-up time was 48.7 months for all patients, and the rate of follow-up in UPG and in HG was 89.7% and 84.4%, respectively. Rate of Subjective cure in both groups was 100%, but rate of objective cure in UPG and in HG was 92.3% and 92.6%, respectively. There was no significant difference in rate of subjective or objective cure between the two groups (P>0.05). Conclusion: The modified pelvic reconstructive surgery with uterus conservation or hysterectomy had high effectiveness in treatment of pelvic organ prolapsed. The rate of mid to long term clinical cure in the two operations is similar, but the longer curative effectiveness needs further clinical observation.
Pelvic floor reconstruction surgery; Uterus conservation; Pelvic organ prolapse
2016-08-31
2016-10-13
10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.11
*通讯作者：yangyudele@163.com
*Correspondingauthor：YangYu,Email:yangyudele@163.com
