老年犬的麻醉与监护

王韫 李希明 刘小宝 孔春梅

在宠物临床当中，对老龄动物的预防性护理和支持治疗延长了动物的寿命，从而使得兽医临床老年病例数量增加。但是，大多数麻醉的知识都是借鉴成年动物或人类医学，而由于老年机体对麻醉药反应的改变，致使老龄犬的麻醉风险要比青年到中年病例高很多。为了保证犬的安全及麻醉的有效性，必须了解老龄犬的特点。

1老龄犬特点

虽然衰老本身不是一种疾病，但是衰老导致生理上对变化和应激的适应性降低，功能性器官的储备量下降，并可伴发与年龄相关的疾病。

老龄病例对镇静药和麻醉药物的作用也比较“敏感”，原因有：①高血浆蛋白结合药物的结合率降低（由于低浓度的血白蛋白），以致游离的活性部分增多；②与年龄相关的CNS影响包括神经元的退化，神经递质的合成速率降低和破坏速度增加，受体数量和受体对神经递质的亲和力下降；③骨骼肌减少（导致药物最初重分布的组织减少，降低了活性药物的消除速度）；④体脂肪的增加（导致脂溶性药物的大量螯合，引起清除变慢和苏醒期延长）。肾血流量、肾体积、GFR和肾小管功能均下降。肾滤过率和分泌能力的下降引起主要有肾清除药物的半衰期和作用时间延长。随着年龄的增长，肝体积和肝血流量下降，导致许多药物的肝清除时间和药物作用时间延长，包括多种麻醉药物。最后，血容量下降20%～30%（由于总体水分丢失），从而引起大量药物输送到高灌注量的器官，包括脑。

随着年龄的变化，换气肌力量丧失，胸部变硬，降低了呼吸效率。功能性肺泡的丧失和顺应性的下降，导致无效腔增加，以及肺中空气滞留，进而导致或加重通气量/血流量失衡。这些改变引起动脉血氧浓度的下降，由此降低氧储备量，并降低通气，使老龄病例在降低通气期间易患缺氧症。同时，氧分压也随着年龄增加而降低。

随着年龄的变化，会出现心肌萎缩和心内膜纤维化，导致心肌收缩力和顺应性降低。脉管系统的弹性丧失和扩张性减弱，导致后负荷增加和高血压。这些因素综合起来导致心储备量降低。随着年龄的变化，最大心率通常下降，老龄病例的心排血量主要依靠每搏输出量和舒张末期血容量（前负荷）。心传导系统也受到年龄的影响，使老龄病例更易发生麻醉诱导性的心律失常。此外，自主神经系统的能力，尤其是交感神经系统，丧失了对应激的某些反应力。老龄病例的压力感受器活性降低，对低血压的脉管收缩反应力也降低。

由于血容量降低，肾血流减少和主要通过降低前负荷来增加心排出量，老龄病例对血容量不足非常不耐受，然而，老龄病例的肾脏不能有效处理液体负荷，故对输液过量也不耐受。因此，平衡输入液体的量和机体对液体的需求可能有些复杂，因此选择合适的静脉注射液很重要。

2麻醉前准备

所有的病例都应进行全身的体检、血常规和血清生化检查，尤其是伴有并发症的老龄病例。其他检查项目可根据病例的实际健康情况而定（如心脏病的胸部放射学评估）。由于老龄犬对血容量不足的适应性较差，需进行术前输液，但必须准确计算输液量，否则可能会液体过量。由于氧储备量较低，因此在诱导麻醉前均应进行2～5min的吸氧，且术后也尽可能长时间的吸氧。

3监护和支持疗法

老龄犬生理储备量有限，增加了发生麻醉并发症的可能性，这应尽可能的预防，如有发生，则应提前意识到。由于相对于体重来说，体表面积较大，病例可能会很快丧失热量。而为了应对热量丧失，机体会发生颤栗，但颤栗会增加耗氧，可能会导致出现缺氧。因此，应采取有效方法防止体温降低。

镇痛是必须的，绝不能因为对老龄病例疼痛的误解或担心镇痛药的不良反应而停止对这些病例实施镇痛。疼痛本身可引起心动过速、高血压、肾血流下降，以及低生理储备量的老龄犬可能无法耐受的其它各种影响。局部麻醉药和阿片类药可用于任何年龄的病例，但要认真计算剂量，对体型极小病例应用灭菌水等稀释，以保证注射液体积足够大。

4麻醉

由于生理储备量的下降和对许多麻醉药物敏感性的增加，老龄病例麻醉药物的选择要仔细，且麻醉剂量要严格控制。对于健康的病例，目前使用的大多数镇静和麻醉药物都适合，但剂量要低于青年和中年犬。

4.1术前用药

阿片类药物可单独应用于术前镇痛和镇定。所有的μ-激动剂，如吗啡和氢吗啡酮均可用于健康犬的镇痛。降低药物剂量的同时通气支持。部分激动性阿片类药物，如丁丙诺啡单独应用时可能无法提供足够的镇静作用，但是其对心血管和呼吸的抑制作用最小。丁丙诺啡适用于需要较小镇静作用的病例。布托啡诺提供中度的镇静作用，但是必须与其他药物联合应用，因其作用时间很短。苯二氮卓类（如地西泮等）对呼吸和心血管的抑制作用最小，如需要较强的镇静作用可与阿片类药物合用。乙酰丙嗪作用时间长，且其介导的血管舒张作用可导致对脉管和压力感受器控制力弱的犬发生低血压，因此，老龄犬一般不选用。

4.2诱导麻醉药

当降低给药计量时，目前所用的所有注射诱导药物（如丙泊酚、氯胺酮等）对健康病例都适用。由于具有多重灭活途径，丙泊酚通常是最好的选择。但需要适当的通气和循环支持疗法以补偿丙泊酚引起的抑制作用。

4.3维持麻醉药

异氟烷和七氟烷是维持麻醉的合适选择。维持麻醉期间，吸人性麻醉剂的浓度应维持在最低水平，因吸人性麻醉剂是低血压、换气不足和低体温的主要诱因。适当的镇痛可明显降低麻醉期间吸入性麻醉剂的用药剂量。

病例监护和支持疗法应持续至苏醒期。需进行积极保温。并注意血糖浓度的观察。

做好老龄犬的麻醉与监护才能将麻醉的风险降至最低，才能提高需手术的老龄犬的成活率。