逐饮活血方剂联合西药治疗结核性胸膜炎的临床研究

龚惠莉　　张燕玲　　吴国强　　陈　艳　　袁晓峰　　陈振中

上海市浦东新区肺科医院结核科，上海　201209

逐饮活血方剂联合西药治疗结核性胸膜炎的临床研究

龚惠莉张燕玲吴国强陈艳袁晓峰陈振中

上海市浦东新区肺科医院结核科，上海201209

目的探讨逐饮活血方剂联合常规抗结核方案（2HREZ/10HR）治疗结核性胸膜炎的临床效果。方法选取2014年1月～2015年6月上海市浦东新区肺科医院收治的128例结核性胸膜炎患者，依据随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组64例。对照组按照2HREZ/10HR方案进行抗结核治疗，研究组在2HREZ/10HR方案抗结核治疗的同时给予逐饮活血方剂。治疗前及治疗第3、6、9天采用酶联兔疫吸附法检测两组患者胸腔积液中肿瘤坏死因子α（TNF-α）以及纤维蛋白原（FIB）水平，治疗前及治疗后2个月检测胸膜厚度、呼吸功能并评价临床疗效。结果两组治疗前胸腔积液TNF-α及FIB水平、胸膜厚度、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）及FEV1/FVC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第3、6、9天研究组胸腔积液TNF-α及FIB水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗2个月后研究组胸膜厚度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗后FVC、FEV1及FEV1/FVC高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组临床有效率（96.9%）高于对照组（87.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论逐饮活血方剂联合西药治疗结核性胸膜炎能够减轻患者炎性反应，抑制FIB渗出，缓解胸膜反应，改善肺功能，提高临床疗效。

结核性胸膜炎；逐饮活血方剂；肿瘤坏死因子α；纤维蛋白原；胸膜肥厚

［Abstract］Objective To investigate the c1inica1 curative effect of F1uid-E1iminating and B1ood-Activating Prescription combined with common anti-tubercu1osis program（2HREZ/10HR）in the treatment of tubercu1ous p1eurisy.Methods One hundred and twenty eight cases of patients with tubercu1ous p1eurisy admitted to Pu1monary Hospita1 of Pudong New District in Shanghai City from January 2014 to June 2015 were se1ected and divided into contro1 group and study group according to random number tab1e method，with 64 cases in each group.The contro1 group was treated with antitubercu1osis program（2HREZ/10HR），whi1e the study group was given F1uid-E1iminating and B1ood-Activating Prescription in addition.The 1eve1s of tumor necrosis factor α（TNF-α）and fibrinogen（FIB）in hydrothorax of the two groups were detected by enzyme 1inked immunosorbent assays before treatment and after treatment for 3，6，9 days，the p1eura1 thickness and 1ung function were detected before treatment and after treatment for 2 months，and the c1inica1 curative effect was contrasted.Results The 1eve1s of TNF-α and FIB in hydrothorax，p1eura1 thickness，forced vita1 capacity（FVC），forced expiratory vo1ume in one second（FEV1）and FEV1/FVC of the two groups before treatment had no statistica11y significant differences（P＞0.05）；the 1eve1s of TNF-α and FIB in hydrothorax of study group after treatment for 3，6，9 days were 1ower than those of contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）；the p1eura1 thickness of study group after treatment for 2 months was 1ess than that of contro1 group，the difference was statistica11y significant（P＜0.05）；the 1eve1s of FVC，FEV1and FEV1/FVC of study group were higher than those of contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）；the c1inica1 effective rate of study group（96.9%）was higher than that of contro1 group（87.5%），the difference was statistica11y significant（P＜0.05）.Conclusion F1uid-E1iminating and B1ood-Activating Prescription combined with western medicine can a11eviate inf1ammatory reactions of patients with tubercu1ous p1eurisy，restrain FIB exudation，reduce p1eura1 reactions，improve 1ung function and curative effect.

［Key words］Tubercu1ous p1eurisy；F1uid-E1iminating and B1ood-Activating Prescription；Tumor necrosis factor-α；Fibrinogen；P1eura1 thickening

结核性胸膜炎属胸部结核的特殊类型，治愈后多遗留不同程度的胸膜粘连肥厚，其临床症状以及对呼吸功能的影响与胸膜炎发病过程中胸膜炎性反应、纤维蛋白渗出及胸膜粘连、肥厚等因素有关［1-2］，因此在结核性胸膜炎的治疗过程中抑制胸膜的炎性反应、减轻胸膜的肥厚粘连对改善预后具有重要意义。结核性胸膜炎属中医学“悬饮”“饮停胸胁”范畴，中医药治疗结核性胸膜炎具有较好的效果［3-4］。近年来上海市浦东新区肺科医院（以下简称“我院”）应用中西医结合方式治疗结核性胸膜炎，疗效满意，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2015年6月我院收治的结核性胸膜炎患者128例，按照随机数字表法将其分为对照组和研究组。其中研究组64例，男35例，女29例；年龄18～65岁，平均（42.5±4.9）岁；平均病程（9.02± 1.39）d。对照组64例，男36例，女28例；年龄18～65岁，平均（44.4±7.1）岁；平均病程（8.74±1.22）d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①西医诊断符合《中国结核病防治规划实施工作指南》［5］中结核性胸膜炎诊断标准；②中医证候诊断符合《中医病证诊断疗效标准》［6］中饮停胸胁证诊断标准。排除标准：①病程＞2周；②患有严重心、肺、血管、神经系统等严重疾病以及代谢性疾病（糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病）、兔疫缺陷疾病、癌症、肝炎或肝硬化；③复治结核病患者；④孕妇或哺乳期妇女或对试验药物过敏者；⑤严重精神疾病患者；⑥不可耐受胸腔穿刺引流术患者；⑦未按规定用药，无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.2方法

1.2.1化疗方法 两组均采用常规抗结核方案（2HREZ/ 10HR）：利福平0.45 g、异烟肼0.3 g、乙胺丁醇0.75 g、吡嗪酰胺0.5 g，1次/d，清晨口服；强化治疗2个月后给予异烟肼0.3 g、利福平0.45 g，1次/d，清晨口服，巩固治疗10个月；强化治疗开始时即给予醋酸泼尼松30 mg起始剂量，1次/d，清晨口服，逐渐减量，每周减5 mg，至第8周停药；异烟肼和利福平巩固治疗10个月。

1.2.2胸腔积液处理患者胸腔积液采用超声定位引导下穿刺置管引流，引流管采用18G猪尾引流管，每天引流1次，每次引流量500～1000 mL，引流后关闭引流管，每日生理盐水冲洗导管1次，避兔堵塞，无液体引出后拔除导管。

1.2.3中药方剂治疗 研究组在2HREZ/10HR方案抗结核治疗基础上加用自拟中药逐饮活血方，方剂组成：紫苏子10 g、瓜蒌仁15 g、葶苈子15 g、桃仁10 g、枳壳10 g、大枣5枚、桔梗15 g、当归10 g、茯苓15 g、赤芍10 g、白术10 g、红花10 g、炙甘草5 g，500 mL水文火煎煮至200 mL，微温后服用，2剂/d，连服2个月。临证加减：痰饮壅盛、胸部满闷、舌苔浊腻者加薤白10 g、杏仁10 g、桂枝5 g；伴寒热往来、身热起伏者加柴胡5 g、黄芩5 g；胁肋疼痛较剧者加丝瓜络10 g、旋覆花5 g、乳香5 g、没药5 g；心下痞满、口苦干呕者加黄连5 g、干姜10 g；咳嗽气促者加桑白皮5 g、杏仁10 g、桔梗10 g；大便秘结者加大黄10 g、杏仁10 g。

1.3观察指标

1.3.1胸腔积液肿瘤坏死因子α（TNF-α）以及纤维蛋白原（FIB）水平 采用酶联兔疫吸附测定（试剂盒购自南京建成生物试剂研究所）检测两组患者治疗前和治疗第3、6、9天的胸腔积液TNF-α及FIB水平。超声引导下细针穿刺获取标本，检测过程严格按照试剂说明书进行。

1.3.2胸膜厚度应用Dua1-s1ice Mx 4000型CT机（德国Phi1ips公司）检测两组患者治疗前及治疗2个月后的胸膜厚度。由CT室完成检测及测量。

1.3.3肺功能应用S-980AⅢ肺功能检测仪（四川思科达科技有限公司）检测两组治疗前后用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）及FEV1/FVC，重复检测3次，取平均值。

1.4疗效判定标准

疗效标准参照国家中医药管理局制订的《中医病证诊断疗效标准》［6］和《中药新药临床研究指导原则》［7］及相关文献进行评定。临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证侯积分减少＞95%；显效：临床症状、体征明显改善，证侯积分减少＞70%；有效：临床症状、体征均有好转，证侯积分减少＞30%；无效：临床症状、休征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。有效率=（临床控制+显效+有效）/总例数×100%。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后不同时间点TNF-α、FIB水平

两组治疗前胸腔积液TNF-α、FIB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗第3、6、9天两组胸腔积液TNF-α、FIB水平均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且研究组治疗第3、6、9天胸腔积液TNF-α、FIB水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组治疗前后不同时间点TNF-α、FIB水平比较（±s）

表1　两组治疗前后不同时间点TNF-α、FIB水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；TNF-α：肿瘤坏死因子α；FIB：纤维蛋白原

组别　　例数　TNF-α（ng/mL）治疗前　　治疗第3天　　治疗第6天　　治疗第9天FIB（g/L）治疗前　　治疗第3天　　治疗第6天　　治疗第9天对照组研究组t值P值64 64 316.7±44.2 321.4±39.7 0.146 0.719 279.2±37.9*241.5±31.4*2.874 0.006 246.4±28.5*197.6±21.7*4.129 0.002 201.8±22.6*137.8±23.3*5.912 0.000 3.9±1.1 3.8±1.2 0.448 0.562 3.6±1.3*3.4±0.8*3.196 0.004 3.2±1.2*2.7±0.6*3.976 0.003 2.8±0.9*2.1±0.7*5.406 0.000

2.2两组胸膜厚度比较

两组患者治疗前胸膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2个月后，研究组胸膜厚度显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组胸膜厚度比较（mm，±s）

表2　两组胸膜厚度比较（mm，±s）

组别　　例数　　治疗前　　治疗2个月后　t值　P值对照组研究组t值P值64 64 2.98±0.72 2.84±0.96 0.726 0.410 5.16±2.05 3.96±1.80 4.259 0.002 6.29 2.72 0.000 0.007

2.3两组呼吸功能比较

两组治疗前FVC、FEV1及FEV1/FVC比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组FVC、FEV1及FEV1/ FVC均较治疗前显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后研究组FVC、FEV1及FEV1/FVC均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组呼吸功能比较（±s）

表3　两组呼吸功能比较（±s）

注：FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼气容积

组别　　例数　FVC（L）治疗前　　治疗后　t值　P值FEV1（L）治疗前　　治疗后　t值　P值FEV1/FVC治疗前　　治疗后　t值　P值对照组研究组t值P值64 64 2.81±0.52 2.82±0.49 0.294 0.816 3.42±0.68 3.86±1.03 2.974 0.009 5.142 7.108 0.002 0.000 1.95±0.27 1.92±0.36 0.417 0.592 3.17±0.84 3.67±0.98 3.270 0.005 6.240 8.197 0.000 0.000 81.07±6.27 82.30±7.13 0.385 0.671 89.60±5.49 94.60±6.48 3.157 0.005 4.215 6.814 0.003 0.000

2.4两组临床疗效比较

研究组治疗后临床有效率（96.9%）显著高于对照组（87.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组临床疗效比较（例）

3　讨论

结核性胸膜炎在全部结核病中的发病率约为2.5%，是胸膜炎最常见的原因，其相对于细菌感染导致的化脓性胸膜炎危害更严重，对患者的呼吸功能有明显影响，致残率更高，临床危害更大［8］。结核性胸膜炎患者脏层胸膜及壁层胸膜在结核杆菌的作用下渗出大量渗液、纤维蛋白和炎症细胞，纤维蛋白能够在胸膜的表面沉积，形成纤维素膜状物，导致胸膜的淋巴回流障碍，胸腔积液吸收困难，容易形成难治性胸腔积液［9］。结核杆菌感染后，细菌脂多糖及内毒素等成分能够激活单核细胞和巨噬细胞，引起TNF-α等炎症介质的大量释放，同时对中性粒细胞及巨噬细胞等炎症细胞具有趋化作用，引起炎症的瀑布式反应，加重胸膜的损伤，导致胸腔积液大量产生以及胸膜水肿、增厚［10-11］。FIB与结核性胸膜炎患者胸膜增厚关系更为密切，结合杆菌感染后对胸膜的直接损伤以及炎性反应均能引起胸膜间皮细胞增生，导致FIB大量渗出［12］。有研究显示［13］，TNF-α能够抑制纤维蛋白溶解酶的活性，导致FIB在胸腔积液中大量聚集，浓度升高，最终FIB沉积于胸膜导致胸膜增厚，甚至纤维素在脏、壁层胸膜间形成纤维条索，导致胸膜粘连甚至胸廓畸形，呼吸功能严重受损［14］。

我国传统医学对结核病及结核性胸膜炎具有较为深入的认识，结核性胸膜炎属“悬饮”范畴，多因机体正气亏虚、元气不足，而致痨虫侵袭肺脏、食痰瘀积、血脉积滞［15-16］，邪犯胸肺，肺失宣降，通调失职，水液代谢失常，饮停于胸胁，故称“悬饮”，因此治疗需在扶正祛邪的基础上，以化瘀祛痰、理气通络、健脾利湿、逐水化饮为主［17-18］。本研究在西药抗结核治疗的基础上采用自拟逐饮活血方剂，方中当归、赤芍、红花以及桃仁活血通络、疏肝理气，紫苏子、瓜蒌仁、葶苈子清热化痰、润肺行水，枳壳利气逐水，桔梗宣肺化痰，白术、茯苓健脾益气、燥湿利湿，诸药合用，具有活血化瘀、润肺利湿等功效，根据患者不同症状体征辨证后加减用药，取得了较好的效果［19-20］。

现代药理学认为，当归、赤芍、红花等药物中的有效成分具有降解FIB等作用，能够增加纤维蛋白溶解酶原活性，促进纤维蛋白降解［21-23］。瓜蒌仁、桔梗以及茯苓等药物的有效成分具有抗炎作用，能够抑制粒细胞及淋巴细胞等炎症细胞的活性，同时能够直接抑制炎性细胞因子的释放及活性。研究组患者胸腔积液中TNF-α和FIB浓度的降低可能与上述作用有关。研究组患者治疗后2个月的呼吸功能和临床疗效要明显优于对照组，提示逐饮活血方剂联合西药能够改善患者的呼吸功能和预后，这可能与其对胸膜肥厚的抑制作用及减少胸膜腔FIB沉积所致的胸膜粘连等因素有关。

综上所述，采用逐饮活血方剂联合西药治疗结核性胸膜炎能够减轻患者体内炎性反应，抑制纤维蛋白渗出，促进纤维蛋白降解，减轻胸膜反应，抑制胸膜肥厚，改善肺功能及预后，提高临床疗效。

［1］马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病［M］.北京：人民卫生出版社，2006：2，229，593.

［2］杨凤，白云，胡建军，等.结核性渗出性胸膜炎患者胸膜增厚对肺功能的影响［J］.河北医药，2008，30（5）：612-613.

［3］高智.中西医结合治疗结核性渗出性胸膜炎的疗效观察［J］.湖北中医杂志，2015，37（10）：33-34.

［4］王洪元，白静，金德华，等.中西医结核治疗结核性渗出性胸膜炎疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2014，23（27）：2993-2995.

［5］中国疾病控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南［M］.北京：人民卫生出版社，2008：26-37.

［6］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.北京：中国医药科技出版社，2012：1005-1041.

［7］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002.

［8］魏利平.结核性胸膜炎发生胸膜肥厚的原因分析［J］.中华中西医学杂志，2004，2（2）：34.

［9］裴爱香.37例难治性结核性胸膜炎临床分析［J］.当代医学，2010，16（36）：42-43.

［10］谢育琴，张锦宏，谢丽兰.胸腔积液肿瘤坏死因子-α检测对结核性胸膜炎与肺癌鉴别诊断的意义［J］.中国防痨杂志，2011，33（7）：422-424.

［11］李国周，吴洁贞，周志梅，等.肿瘤坏死因子-α检测对结核性胸膜炎的诊断价值［J］.检验医学与临床，2013，10（2）：210-211.

［12］邢宝春，张丽娟，张国庆.结核性渗出性胸膜炎胸液中纤维蛋白原含量与胸膜粘连的关系［J］.中国康复理论与实践，2006，12（7）：620-621.

［13］林存智，朱新红，戚艳，等.结核性胸膜肥厚与TNF-α表达的关系及隔蒜灸和中药熏蒸治疗的临床疗效研究［J］.中国防痨杂志，2009，31（1）：6-7.

［14］杜玉萍.纤维蛋白原含量对结核性胸膜炎胸膜肥厚及粘连形成的影响［J］.世界医药，2006，10（10）：95-96.

［15］阴智敏.浅述结核性胸膜炎的辨证论治［J］.陕西中医，2005，26（11）：1196-1197.

［16］高智.中西医结合治疗结核性渗出性胸膜炎的疗效观察［J］.湖北中医杂志，2015，37（10）：31-32.

［17］张伟，董洪珍，肖曼，等.活血化瘀法对结核性胸膜炎患者中医证候疗效及肺功能的影响［J］.中国中医急症，2013，22（10）：1763-1764.

［18］冯永真.活血化瘀方治疗结核性胸膜炎临床研究［J］.现代中西医结合杂志，2015，24（24）：2649-2651.

［19］董洪珍，张伟，肖曼，等.活血化瘀法对结核性胸膜炎患者胸水TNF-α和TGF-β1的干预及胸膜厚度的影响［J］.中国中医急症，2013，22（9）：1482-1484.

［20］卢利员，黄斌，漆冬梅，等.逐饮活血方辅助治疗结核性胸膜炎疗效观察［J］.中国中医药信息杂志，2012，19（12）：75-76.

［21］叶燕青，徐启勇，杨亦斌.当归注射液对大鼠肺纤维化胶原蛋白含量的影响［J］.医学新知杂志，2004，14（4）：235-236.

［22］戚心广，稻垣丰.丹参、赤芍对实验性肝损伤大鼠血浆纤维联接蛋白影响的研究［J］.中国医科大学学报，1990，19（3）：166-168.

［23］高丽，郭玉中.红花黄色素抑制血小板聚集作用研究［J］.中医临床研究，2014，6（9）：46-47.

Clinical study of Fluid-Eliminating and Blood-Activating Prescription combined with western medicine in the treatment of tuberculous pleurisy

GONG HuiliZHANG YanlingWU GuoqiangCHEN YanYUAN XiaofengCHEN Zhenzhong
Department of Tubercu1osis，Pu1monary Hospita1 of Pudong New District in Shanghai City，Shanghai201209，China

R521.7

A

1673-7210（2016）04（c）-0173-04

上海市浦东新区科技发展基金创新资金资助项目（PKJ-2013-Y-49）；上海市浦东新区卫生系统学科带头培养计划项目（PWRd2015-04）。

2015-12-06本文编辑：张瑜杰）