静脉及局部应用氨甲环酸对全膝关节置换围术期失血的影响

潘云春　　卢　菁　　张其亮

1.山东省平度市人民医院骨科，山东平度　266700；2.山东省青岛市市立医院东院区手术室，山东青岛　266071；3.山东省青岛市市立医院东院区骨科，山东青岛　266071

静脉及局部应用氨甲环酸对全膝关节置换围术期失血的影响

潘云春1卢菁2张其亮3▲

1.山东省平度市人民医院骨科，山东平度266700；2.山东省青岛市市立医院东院区手术室，山东青岛266071；3.山东省青岛市市立医院东院区骨科，山东青岛266071

目的探讨静脉注射、关节腔内注射氨甲环酸对初次单侧人工全膝关节置换围术期失血量的影响及其安全性。 方法选取2013年1月～2014年12月在青岛市市立医院东院区行单侧人工全膝关节置换术的骨关节炎患者210例作为研究对象，将其随机分为三组：静脉组、局部组、空白组，每组70例。静脉组：静脉应用20 mg/kg氨甲环酸；局部组：关节腔内应用3 g氨甲环酸；空白组：关节腔内注入50 mL生理盐水。记录并比较三组患者术后血红蛋白含量、血细胞比容、最大血红蛋白丢失量、总引流量、总失血量、隐性失血量、输血率、最大皮下瘀斑面积、下肢静脉血栓发生率及其他并发症等情况。结果三组术后1、3、7 d血红蛋白含量、血细胞比容差异有高度统计学意义（P＜0.01），其中静脉组显著高于局部组及空白组（P＜0.01或P＜0.05），局部组显著高于空白组（P＜0.01）。三组术后最大血红蛋白丢失量、总引流量、总失血量、隐性失血量、输血率及皮下瘀斑面积差异有高度统计学意义（P＜0.01），其中静脉组显著低于局部组及空白组（P＜0.01或P＜0.05），局部组显著低于空白组（P＜0.01）。三组术后无症状性静脉血栓栓塞发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组均未发现感染、肾功能衰竭等其他并发症。结论静脉及局部应用氨甲环酸均可有效减少膝关节置换围术期患者的失血量，降低输血率，并不增加围术期静脉血栓及其他并发症的发生率，且静脉应用氨甲环酸的效果显著优于局部应用，建议优先采用静脉应用氨甲环酸。

人工全膝关节置换术曰氨甲环酸曰静脉滴注曰局部应用

［Abstract］Objective To investigate the efficacy and safety of intravenous and intra-articu1ar injection of Tranexamic Acid in perioperative b1ood 1oss of patients who received primary uni1atera1 tota1 knee arthrop1asty.Methods Two hundred and ten patients with osteoarthritis who received primary uni1atera1 tota1 knee arthrop1asty in East Branch of Qingdao Municipa1 Hospita1 from January 2013 to December 2014 were chosen as research objects，and they were random1y divided into three groups∶intravenous group，topica1 group and b1ank group，with 70 cases in each group.The intravenous group received intravenous injection of 20 mg/kg Tranexamic Acid；the topica1 group received intra-articu-1ar injection of 3 g Tranexamic Acid；the b1ank group received 50 mL norma1 sa1ine into articu1ar cavity.The conditions of hemog1obin，haematocrit，maximum hemog1obin 1oss，vo1ume of tota1 drainage，vo1ume of tota1 b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，rate of b1ood transfusion，the 1argest area of subcutaneous ecchymosis，incidence of thrombus of 1ower extremity veins and other comp1ications after operation among the three groups were recorded and compared.Results The hemog1obin and haematocrit after operation for 1，3，7 days of the three groups had high1y statistica11y significant differences（P＜0.01），among which，the hemog1obin and haematocrit of intravenous group were significant1y higher than those of topica1 group and b1ank group（P＜0.01 or P＜0.05），the hemog1obin and haematocrit of topica1 group were significant1y higher than those of b1ank group（P＜0.01）.The maximum hemog1obin 1oss，vo1ume of tota1 drainage，vo1ume of tota1 b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，

rate of b1ood transfusion and the 1argest area of subcutaneous ecchymosis of the three groups had high1y statistica11y significant differences（P＜0.01），among which，the 1eve1s of indexes above in the intravenous group were significant1y 1ower than those of topica1 group and b1ank group（P＜0.01 or P＜0.05），the 1eve1s of indexes above in the topica1 group were significant1y 1ower than those of b1ank group（P＜0.01）.There were no statistica11y significant differences of asymptomatic venous thromboembo1ism after operation among the three groups（P＞0.05）.There were no infection，rena1 fai1ure and other comp1ications in the three groups.Conclusion App1ication of intravenous and topica1 app1ication of Tranexamic Acid can effective1y reduce b1ood 1oss of patients with tota1 knee arthrop1asty at perioperative period，decrease the rates of b1ood transfusion，without increasing the incidence of perioperative ph1ebothrombosis and other comp1ications，and the effect of intravenous app1ication of Tranexamic Acid is superior to topica1 app1ication，so it is suggested that intravenous app1ication of Tranexamic Acid shou1d be used in preference.

［Key words］Tota1 knee arthrop1asty；Tranexamic Acid；Intravenous drip；Topica1 app1ication

如何有效地控制人工全膝关节置换手术（tota1 knee arthrop1asty，TKA）围术期的失血问题，一直是近年来骨科医生研究的热点。为更好地控制围术期失血，国内外学者开始在TKA围术期应用氨甲环酸控制失血。目前的大多数研究提示，静脉及关节内注射氨甲环酸均可以减少TKA术后失血，但是，对于两种应用方式的效果、安全性还存在一定的争议［1-2］。为此，本研究设计了一项前瞻性、随机对照试验，以期更加全面地评价静脉及关节内注射氨甲环酸对TKA患者围术期失血量控制的效果及安全性。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2014年12月在青岛市市立医院东院区（以下简称“我院”）骨科初次行单侧TKA手术的骨关节炎患者210例作为研究对象，其中男69例，女141例；左膝94例，右膝116例；年龄57～81岁，平均（66.74±6.42）岁。按随机数字表法将其随机分为三组：静脉组、局部组、空白组，每组70例。本研究获得我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

所有手术均由同一组医师完成，所选用的假体均为固定平台假体（Depuy PFC假体，美国强生公司）。手术在硬膜外麻醉下进行，全程使用止血带，切口采用髌旁内侧入路，分别置换胫骨平台、股骨髁及髌骨。术后夹闭引流管2 h，放置引流管48 h。所有患者均按照 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》［3］要求，术后应用利伐沙班2周。静脉组在手术结束放松止血带前30 min，将氨甲环酸（广州白云山天心制药股份有限公司生产，国药准字H37021993）按照20 mg/kg稀释于100 mL生理盐水后静滴，同时经引流管注入50 mL生理盐水；局部组在手术结束放松止血带前将氨甲环酸3 g溶解于50 mL生理盐水中通过引流管注入关节腔；空白组手术结束放松止血带前将50 mL生理盐水通过引流管注入关节腔。

1.3观察指标

术后血红蛋白及引流情况：记录术后总引流量，术前及术后1、3、7 d查血常规记录血红蛋白含量、血细胞比容。以术后最低血红蛋白值计算最大血红蛋白丢失量，以术后最低血细胞比容计算总失血量。

输血率、下肢静脉血栓发生率及皮下瘀斑面积：输血标准：血红蛋白值小于70 g/L时输注去白细胞悬浮红细胞，血红蛋白值在70～90 g/L之间时，根据患者的情况由主管医师决定是否输血。术后7 d行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，判断有无下肢静脉血栓形成，术后门诊随访有无症状性静脉血栓栓塞（VTE）及肺栓塞发生，直至术后半年。参考烧伤面积估算法确定皮下瘀斑面积，以患者五指并拢，一个掌面相当于体表面积1%的标准评估，于术后7 d测试并记录。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 13.0进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用R×C列联表检验，两两比较采用X2分割法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组基线资料比较

所有入组患者均顺利完成随访及数据收集，三组患者在年龄、性别、身高、体重、体重指数及手术时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　三组基线资料比较（±s）

表1　三组基线资料比较（±s）

组别　　例数　　年龄（岁）　　性别（例，男/女）　　身高（cm）　　体重（kg）　　体重指数（kg/m2）　　手术时间（min）空白组局部组静脉组70 70 70 66.35±6.23 67.01±7.36 66.87±5.98 21/49 25/45 23/47 167.35±5.38 168.24±6.27 168.57±5.11 55.38±7.17 56.21±6.25 55.96±8.14 26.61±4.01 27.02±3.57 26.95±4.12 69.32±14.13 70.13±15.47 70.44±16.21

2.2三组手术前后血红蛋白尧血细胞比容比较

三组患者术前血红蛋白及血细胞比容比较差异无统计学意义（P＞0.05）。静脉组术后1、3、7 d血红蛋白含量及血细胞比容显著高于局部组和空白组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）；局部组术后1、3、7 d血红蛋白含量及血细胞比容显著高于空白组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2　三组手术前后血红蛋白、血细胞比容比较（±s）

表2　三组手术前后血红蛋白、血细胞比容比较（±s）

注：与空白组比较，*P＜0.01；与局部组比较，#P＜0.05

组别　　例数　　血红蛋白（g/L）术前　　术后1 d　　术后3 d　　术后7 d血细胞比容（%）术前　　术后1 d　　术后3 d　　术后7 d空白组局部组静脉组F值P值70 70 70 126.34±10.71 127.61±12.29 125.99±10.54 0.430 0.651 101.59±9.98 111.65±14.09*117.25±15.22*#22.642 0.000 89.81±14.17 100.06±12.35*108.20±13.70*#25.969 0.000 98.76±13.18 107.90±12.61*113.95±11.34*#22.874 0.000 39.92±3.23 40.61±3.36 40.55±2.98 1.017 0.364 30.25±3.31 33.90±3.21*35.46±3.01*#46.636 0.000 28.91±3.50 31.53±3.27*32.92±3.21*#31.340 0.000 29.73±3.17 32.67±3.25*34.27±3.14*#43.089 0.000

2.3三组最大血红蛋白丢失量尧总引流量尧隐性失血量尧总失血量尧输血率尧皮下瘀斑面积及术后并发症比较

三组术后最大血红蛋白丢失量、总引流量、隐性失血量、总失血量、输血率及皮下瘀斑面积比较差异有高度统计学意义（P＜0.01），其中静脉组显著低于局部组及空白组（P＜0.01或P＜0.05），局部组显著低于空白组 （P＜0.01）。见表3。术后7 d无症状性VTE的发生例数分别为静脉组1例、局部组2例、空白组1例，三组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月内未发现有肺栓塞及明显症状性VTE情况，三组术后均未发现感染、肾功能衰竭等并发症。

表3　三组最大血红蛋白丢失量、总引流量、隐性失血量、总失血量、输血率及皮下瘀斑面积比较（±s）

表3　三组最大血红蛋白丢失量、总引流量、隐性失血量、总失血量、输血率及皮下瘀斑面积比较（±s）

注：与空白组比较，*P＜0.01；与局部组比较，#P＜0.05

组别　　例数　　最大血红蛋白丢失量（g/L）　总引流量（mL）　隐性失血量（mL）　总失血量（mL）　输血患者［n（%）］皮下瘀斑面积（%）空白组局部组静脉组F/X2值P值70 70 70 36.53±6.14 27.55±4.23*17.79±3.01*#236.753 0.000 520.61±174.98 492.88±146.76*350.24±118.70*#24.296 0.000 702.84±211.89 565.35±164.58*405.55±143.47*#25.540 0.000 1384.57±489.13 1099.78±368.08*959.52±295.83*#21.331 0.000 20（28.57）9（12.86）*2（2.86）*#18.695 0.000 4.56±1.03 3.51±1.11*3.08±0.98*#34.420 0.000

3　讨论

TKA作为各种膝关节疾病的终极治疗手段，已经成为目前关节外科最为常用的手术方式之一。手术创伤及术中止血带的使用不可避兔地导致了术后失血的发生。Barwe11等［4］一项针对324例TKA患者的研究显示，单侧TKA术后的失血量在340～1500 mL之间。Sehat等［5］研究则提示，TKA术后平均总失血量为1474 mL。围术期失血过多必然会导致输血率增加，由此带来的潜在输血风险、血源紧张、治疗费用增加等成为困扰关节外科医生的难题。因此，如何有效地减少围术期失血成为目前TKA研究领域的热点。

氨甲环酸是一种临床常用的抗纤溶药物，由于其与纤溶酶或纤溶酶原上纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合区有高度亲和力，故能竞争性抑制纤维蛋白溶解酶原与纤维蛋白的结合，阻断纤溶酶原的激活过程，从而发挥止血的效果。大量的随机对照研究结果提示，局部及静脉应用氨甲环酸可以减少TKA术后出血量，降低输血率［6-7］。尽管大多数学者认为，TKA围术期应用氨甲环酸可以达到减少失血及输血的效果，然而对于氨甲环酸的应用剂量、应用途径及不同途径应用的效果还存在争议。Cid等［8］的一项Meta分析曾指出，如果术中氨甲环酸的使用量低于2 g，则起到减低术后患者血红蛋白最大下降值的效果，并不能有效减低输血率，如果期望减低输血率，则需要应用更大剂量的氨甲环酸。然而，2013年Pante1i等［9］的Meta分析则显示，无论采用15～35 mg/kg氨甲环酸还是采用135～150 mg/kg氨甲环酸均能有效降低术后总失血量，减少输血率及输血量。Whiting等［10］对不同剂量氨甲环酸进行静脉注射后的血药浓度和维持时间进行了研究，结果提示，20 mg/kg的剂量是静脉应用氨甲环酸的最适合剂量。笔者认为，20 mg/kg的氨甲环酸静脉应用后不仅能够迅速达到有效血药浓度，而且可以维持这种有效血药浓度直至术后8 h，基本涵盖了术后纤维蛋白溶解亢进时间。对于TKA术中局部应用氨甲环酸，目前应用的剂量主要有1.5 g及3.0 g两种剂量。Jang等［11］研究提示3.0 g组减少术后失血的效果显著优于1.5 g组，故此作者认为局部应用3.0 g氨甲环酸为最佳选择。

对于静脉及局部应用氨甲环酸的临床效果是否有区别，目前的研究结果争议较大，Sarzaeem等［12］针对200例初次单侧TKA患者的一项随机对照的前瞻性研究证实，静脉应用500 mg组的血红蛋白最大下降值及输血率均显著低于局部应用1.5 g组及局部应用3.0 g组；然而，Pate1等［13］的研究则发现，10 mg/kg氨甲环酸静脉应用组术后血红蛋白的下降程度、总引流量及输血率与局部应用2.0 g组并无明显差异。由于各项研究采用的氨甲环酸质量、使用剂量、使用次数的不同，因此依据目前文献比较局部与静脉应用氨甲环酸的临床效果存在一定困难。本研究采用了目前最常用的静脉应用20 mg/kg与局部应用3.0 g两种方案进行比较，结果提示，静脉应用20 mg/kg氨甲环酸后血红蛋白的减低程度、总失血量、输血率均显著低于局部应用3.0 g组，而两组术后深静脉血栓发生率未见明显差异，因此推荐优先选择静脉应用20 mg/kg氨甲环酸。分析其原因，可能是局部应用3.0 g氨甲环酸后血药浓度低于静脉应用20 mg/kg［14］。

对于应用氨甲环酸的安全性，已经被多项临床研究证实。2014年Poeran等［15］的一项大样本回顾性队列研究涵盖了美国510家医院的872 416例关节置换患者。研究结果提示，围术期应用氨甲环酸对深静脉血栓形成、急性肾衰、心肌梗死、脑血管事件及住院期间死亡率等并发症的发生风险并无显著不利影响。本研究中三组患者术后无症状性VTE的发生率未见显著差异，提示静脉和局部应用氨甲环酸并未增加术后静脉血栓形成的风险，此外，三组患者均未发现有症状性深静脉血栓形成、急性肾功能衰竭及肺栓塞等并发症的发生。

综上所述，局部应用3 g氨甲环酸及静脉应用20 mg/kg氨甲环酸均能有效减少TKA围术期失血量，减低输血率。相比较而言，静脉应用20 mg/kg氨甲环酸的效果更佳，因此推荐在TKA围术期优先选用20 mg/kg氨甲环酸静脉注射以减少出血。

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Influence of intravenous and topical application of Tranexamic Acid in perioperative blood loss of total knee arthroplasty

PAN Yunchun1LU Jing2ZHANG Qiliang3▲
1.Department of Orthopedics，Pingdu Peop1e's Hospita1，Shandong Province，Pingdu266700，China；2.Operating Room，East Branch，Qingdao Municipa1 Hospita1，Shandong Province，Qingdao266071，China；3.Department of Orthopedics，East Branch，Qingdao Municipa1 Hospita1，Shandong Province，Qingdao266071，China

R684.3

A

1673-7210（2016）04（c）-0156-04

山东省青岛市医疗卫生优秀青年医学人才培养计划项目（YQ2014Y10）。

2015-12-07本文编辑：张瑜杰）