一期椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎结核并椎体塌陷性骨折的可行性及效果

王　强　　杨　敬　　陈丽娟

煤炭总医院骨科，北京　100028

一期椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎结核并椎体塌陷性骨折的可行性及效果

王强杨敬陈丽娟

煤炭总医院骨科，北京100028

目的探讨椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎结核合并椎体塌陷性骨折的可行性及临床疗效。方法回顾性分析2011年1月～2014年1月煤炭总医院行后路经多裂肌与最长肌间隙手术治疗的26例胸腰椎结核合并椎体塌陷性骨折患者的临床资料。所有患者均于术前给予规律、联合、全程的抗结核治疗。采用后路经多裂肌与最长肌间隙入路一期完成病灶清除，椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合。观察患者的手术时间、术中出血量、疼痛视觉模拟评分（VAS）以及术后Cobb角变化情况；采用Franke1分级对患者神经功能改善情况进行评价。结果术程顺利，手术时间为（3.4±0.5）h，术中出血量为（380±25）mL，术后引流量（275±84）mL。术后Franke1分级D级4例，22例E级。术后患者Cobb角［（9.2±1.3）°］及VAS评分［（1.4±1.0）分］均低于术前［（28.4±2.1）°、（6.1±0.4）分］，差异有统计学意义 （P＜0.05或P＜0.01）。复查X线及CT均显示：内固定牢固、植骨融合良好。术后椎体高度矫正率达84.5%。所有患者均获得13～22个月随访，平均（16.4±2.2）个月，末次随访时Cobb角为（10.6±1.7）°，VAS评分为（1.8±0.3）分，均无结核窦道、内固定松动、断裂、移位等，无病情复发，后凸畸形无进展加重趋势。结论 后路经多裂肌与最长肌间隙一期行病灶清除加内固定植骨融合术治疗胸腰椎结核合并椎体塌陷性骨折具有可行性，临床效果满意。

胸椎；腰椎；脊柱结核；脊柱骨折

［Abstract］Objective To exp1ore the feasibi1ity and efficacy of one-stage treatment via posterior paraspina1 musc1e gap approach in thoracic and 1umbar spina1 tubercu1osis combined with co11apse fractures.Methods From January 2011 to January 2014，the c1inica1 data of 26 patients with thoracic and 1umbar spina1 tubercu1osis combined with co11apse fractures in Coa1 Genera1 Hospita1 were ana1yzed retrospective1y.A11 patients were given regu1ar，union and fu11-course antitubercu1osis therapy before operation.Focus were e1iminated via posterior paraspina1 musc1e gap approach in the onestage treatment，interna1 fixation with pedic1e screws and posterior 1umber intervertebra1 fusion.Operation time，intraoperative b1ood 1oss，visua1 ana1ogue sca1e（VAS）and postoperative Cobb's ang1e of patients were observed；nerve function improvement of patients was eva1uated by Franke1 c1assification.Results Operation process smooth1y，operation time was（3.4±0.5）h，operative b1ood 1oss was（380±25）mL，vo1ume of drainage postoperation was（275±84）mL.There were 4 cases of Franke1 c1ass D，and 22 cases of c1ass E.Cobb's ang1e［（9.2±1.3）°］and VAS score［（1.4±1.0）scores］after operation were 1ower than those before operation［（28.4±2.1）°，（6.1±0.4）scores］，the differences were statistica11y significant（P＜0.05 or P＜0.01）.The X-ray and CT showed that，stab1e interna1 fixation and bone graft fusion was we11.The correction rate of the vertebra1 body height was 84.5%.A11 patients were fo11owed up for 13 to 22 months，with an average of（16.4±2.2）months，Cobb's ang1e was（10.6±1.7）°，VAS score was（1.8±0.3）scores at the fina1 fo11ow up.There was no tubercu1osis fistu1a formation，interna1 fixation fai1ure 1oosening，fracture，disp1acement，recurrence，or convex deformity progression aggravating trend and a11 patients obtained successfu1 bony fusion.Conclusion Posterior paraspina1 musc1e gap approach surgeries is feasib1e and effective in the treatment of thoracic and 1umbar spina1 tubercu1osis with co11apse fracture.

［Key words］Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Spina1 tubercu1osis；Spina1 fracture

传统的脊柱后路手术多数是后路正中切口，对椎旁肌进行广泛的剥离后充分的显露术野，再进行与疾病相适应的松解、病灶清除、减压、固定、融合等操作。然而这种传统术式往往造成腰神经后内侧细小分支的损伤［1］，术后残留腰痛、甚至肌肉萎缩等并发症［2-3］。近年来，学者们热衷于微创技术的学习与探讨，后路经椎旁肌肌间隙入路手术得到大家的认可和推广［4］，该术式源于1968年的Wi1tse等［5］通过经多裂肌和最长肌间隙治疗椎间盘突出症，经过改进而应用于脊柱后路钉-棒系统的固定手术治疗。若将后路经多裂肌与最长肌间隙手术入路应用于脊柱结核的手术治疗，将可能大大减少对脊柱周围组织的剥离，增强局部组织的抗感染能力［6-9］。该术式的可操控术野有限，为明确其临床可行性及治疗效果，本研究回顾性分析煤炭总医院（以下简称“我院”）手术治疗的胸腰椎结核合并椎体塌陷性骨折患者的临床资料，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2011年1月～2014年1月于我院行后路经多裂肌与最长肌间隙手术治疗的26例胸腰椎结核合并椎体塌陷性骨折患者的临床资料。其中男11例，女15例；年龄31～57岁，平均（42±1.3）岁；T8～9结核2例，T9～10结核4例，T11～12结核1例，L1～2结核7例，L2～3结核8例，L4～5结核4例；6例伴有后凸畸形；Franke1分级C级17例，D级9例。结核病变与破坏主要局限于椎体和/或椎旁，受损椎体均出现不同程度的塌陷性骨折，且≤2个节段。术前X线、CT、MRI检查提示：病椎存在破坏且伴有死骨或脓肿，脓肿仅局限于破坏椎体的周边，无腰大肌流注脓肿形成，破坏椎体均未超过2个节段，所有患者均有不同程度的神经受压、刺激症状。

1.2治疗方法

1.2.1术前治疗术前所有患者均规律、联合、全程用药严格抗结核治疗。

1.2.1手术方式 患者全麻后俯卧位于手术台上，常规消毒铺巾。C臂机辅透视下定位病变椎体及椎弓根，经后正中切口切开皮肤、皮下筋膜，沿棘突两侧旁开2～3 cm，胸椎切开胸背浅层肌，腰椎切开腰背筋膜，显露深层肌群，直至多裂肌与最长肌肌间隙，用食指钝性分离至相应关节突后定位，在结核病变椎体上下植入椎弓根螺钉，预弯连接杆矫正后凸畸形。胸椎处要切除与病椎相连的肋横突关节和肋骨头，从椎体侧方骨膜下剥离到病椎椎体和椎间盘。而腰椎处，要切除横突，自椎体侧方骨膜下剥离达到病灶。因为本组患者的病灶均比较局限，因此彻底清除病灶、死骨、脓液及受累的椎间盘组织和肉芽、干酪样物质。用刮匙和骨刀清除硬化骨，直到创面有血液渗出。生理盐水彻底冲洗术区，异烟肼浸泡术区及术野周围，选择自体髂骨骨粒植入钛网内压实后植入椎间隙，术中根据椎体压缩情况选择钛网的高度，进而确定撑开、复位、加压、连接杆收紧的程度。再次C臂机辅助下确定内固定位置良好，病灶区域放入链霉素粉2.0 g，放置引流管，关闭手术切口。术中刮除物常规送病理检查。

1.2.3术后处理 术后常规预防性使用抗生素，记录引流管引流量，术后流量＜50 mL/24 h拔除引流管，行X线、CT检查。术后常规抗结核治疗：强化期给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，治疗2个月。巩固期给予异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，治疗4个月，视患者血沉、C-反应蛋白等指标检测情况决定停药时间。术后3 d床上四肢及腰背肌功能锻炼，术后1周在支具保护下行非负重下地行走，术后定期随访。

1.4观察指标及评价标准

观察患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及并发症发生情况；观察手术前术后Cobb's角、椎体高度矫正率及VAS评分；采用Franke1分级观察患者脊髓损伤改善情况。

1.4.1VAS疼痛评分标准［10］患者根据自身疼痛程度在0～10，11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度，记为0～10分。其中0分：无痛；1～3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.4.2Frankel分级 根据脊髓损伤患者损伤平面以下感觉和运动存留情况将脊髓损伤的程度分为5个级别：A级，损伤平面以下感觉及运动功能完全消失；B级，损伤平面以下无运动功能，仅存某些感觉功能；C级，损伤平面以下仅存一些无用的运动功能；D级，损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全；E级，感觉、运动及括约肌功能正常。该分级比较简单，只需要做一般的感觉和运动功能检查就可以完成。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术中情况

26例患者术程顺利，手术时间为3.1～4.2 h，平均（3.4±0.5）h；术中出血量为350～620 mL，平均（380± 25）mL。术中无硬脑膜撕裂脑脊液漏发生，无神经症状加重。

2.2术后情况

术后引流量220～340 mL，平均（275±84）mL。术后病理结果报告均为结核，与术前诊断一致。术后患者疼痛症状明显缓解，6例后凸畸形者均得到矫正。术后Cobb角与VAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后22例患者椎体高度得到矫正，矫正率达84.5%。复查X线及CT内固定牢固、植骨融合良好。术前Franke1分级C级17例患者，术后4例患者恢复至D级，13例患者恢复至E级；术前Franke1分级D级9例患者术后均恢复至E级。

表1　手术前后患者Cobb角及VAS评分情况（±s）

表1　手术前后患者Cobb角及VAS评分情况（±s）

时间　　例数Cobb角（°）　VAS评分（分）术前术后t值P值25 26 28.4±2.1 9.2±1.3 1.765 0.028 6.1±0.4 1.4±1.0 2.763 0.007

2.3随访情况

所有患者均获得13～22个月随访，平均（16.4±2.2）个月，末次随访时Cobb角为（10.6±1.7）°，VAS评分为（1.8±0.3）分。均无结核窦道、内固定松动、断裂、移位等，无病情复发，后凸畸形无进展加重趋势。

3　讨论

继多裂肌与最长肌肌间隙入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症获得满意效果后，该术式逐渐应用于胸腰椎骨折的外科治疗，同样也取得了满意效果［11］。通过解剖学研究发现［12］：胸腰背部椎旁肌分为浅深两层，深层为最长肌和多裂肌，两肌之间存在自然间隙，而且都附着于小关节突和横突上，经过两肌的自然间隙可以很容易的显露上下关节突和横突，也便于通过椎体外缘显露椎体及上下椎间盘组织。因此该肌间隙入路可以通过解剖生理间隙进入目的区域，不需要剥离多裂肌在椎板上的附着点，不用切断肌肉，能够很好地保留多裂肌［13］，也避开横突和关节突关节处的穿支血管，减少术中出血。经过此间隙入路，也避兔了对肌肉的长时间牵拉，减少肌肉本身的损伤及对脊神经后支的过度干扰，为减轻术后疼痛提供可能。有研究表明，术中肌肉损伤的程度与肌肉压力及牵拉时间呈正相关［14］。而Stevens等［15］比较经椎旁肌间隙和传统后正中入路手术，发现肌间隙入路是传统术式的33%左右。该入路进入目的区域快捷，通过手指钝性分离即可，也不需要切除后方韧带复合体，从而简化了操作，缩短了手术时间，也更利于患者术后的康复，与此同时，更好地保留了关节突关节及关节囊，脊柱的后柱系统获得较好地稳定性保障，对于预防术后结核复发或炎性破坏的可能提供可靠的保证，也为防止内固定因腰椎失稳而产生过劳断裂的现象发生［16-18］。由于对组织的干扰较小，术后患者术区康复较快，利于患者早期起床下地活动和建立抗结核治疗的信心［19-21］。

本组26例胸腰椎结核并椎体塌陷患者，由于结核病灶仍比较局限，未出现大范围的脓肿留注，而且患者平均年龄为（42±1.3）岁，仍处于中青壮年，骨质较好，自身兔疫系统仍具有良好的调节能力，因此选择肌间隙入路，完全具备了一期病灶彻底清除、自体髂骨植骨骨性融合的能力。对于2个节段出现结核骨破坏塌陷的患者，术前通过影像学评估，部分患者采用了病椎椎弓根置钉技术，在置钉定位过程中，选择病椎椎体上下1/3区域进行置钉的定位点，因为该区域的骨质密度介于皮质骨和松质骨之间的状态，对螺钉的置入具有更好的把持作用，有效的防治脱钉、内固定失效现象的发生。但在病椎置钉后，不可过分强调通过病椎的椎弓根螺钉来撑开纠正后凸畸形，后凸畸形的矫正尽量依靠病椎的上下邻近正常节段的椎体间撑开来获得。综上所述，总结出一期后路经多裂肌与最长肌间隙手术治疗胸腰椎结核合并椎体塌陷性骨折的适应证：①中青壮年；②对于胸腰椎椎旁肌的功能要求较高的人群，术后残留腰背痛的症状可有效减少；③结核病灶比较局限，未出现脓肿流注或远处多发脓肿形成的人群；④受累节段≤2个。对于病变累及3个节段以上的患者来说，病灶不易彻底清除，固定、融合、矫形的强度也将大大降低，往往单纯的后路手术未必有效［22-25］。

本次研究采用一期后路经多裂肌与最长肌间隙手术治疗胸腰椎结核合并椎体塌陷性骨折，手术顺利，手术时间为（3.4±0.5）h，术中出血量为（380±25）mL，术后引流量（275±84）mL。术后Franke1分级D级4例，22例E级。术后患者Cobb角［（9.2±1.3）°］及VAS评分［（1.4±1.0）分］均低于术前［（28.4±2.1）°、（6.1±0.4）分］（P＜0.05或P＜0.01）。术后复查X线及CT均显示：内固定牢固、植骨融合良好。术后椎体高度矫正率达84.5%，均无结核窦道、内固定松动、断裂、移位等，无病情复发，后凸畸形无进展加重趋势。可见采用的一期后路经多裂肌与最长肌间隙手术对于上胸椎、胸腰段的结核治疗更具优势，因为不必开胸显露术野，降低了手术的巨大风险和难度。对于腰椎和下腰椎手术，通过耐心的显露和病灶清除，同样可以获得满意疗效。对于腰骶椎的该术式手术，本研究暂未进行，笔者认为腰骶椎的肌间隙入路病灶清除比较困难，往往采用前后联合入路手术。

综上所述，一期后路经多裂肌与最长肌间隙手术治疗胸腰椎结核并椎体塌陷性骨折是一种可行的、有效的术式，它为脊柱结核的治疗提供了一种多变性、可选择的临床治疗方法。

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Effect and feasibility of one-stage treatment via posterior paraspinal muscle gap approach in thoracic and lumbar spinal tuberculosis combined with collapse fractures

WANG QiangYANG JingCHEN Lijuan
Department of Orthopaedics，Coa1 Genera1 Hospita1，Beijing100028，China

R687.3

A

1673-7210（2016）04（c）-0093-04

2016-01-25本文编辑：苏 畅）