62例输入性疟疾病原学特点分析

王　磊，王　非，齐志群，李　威，田小军，安亦君，李晶晶，李小丽，郑晓燕，邹　洋



62例输入性疟疾病原学特点分析

王磊，王非，齐志群，李威，田小军，安亦君，李晶晶，李小丽，郑晓燕，邹洋

［摘要］目的 分析境外输入性疟疾疟原虫病原学特点。 方法 对62例北京友谊医院北京热带医学研究所2015年1—12月所确诊的输入性疟疾患者进行疟原虫虫种及感染阶段鉴定，计算红细胞感染率，并分析45例恶性疟患者红细胞感染率与血小板计数的关系。 结果 62例患者通过血涂片确诊，恶性疟45例（72.5％），间日疟8例（12.9％），三日疟4例（6.5％），卵形疟5例（8.1％）；50例（80.7％）可见环状体，8例（12.9％）可见大滋养体，2例（3.2％）可见裂殖体，2例（3.2％）可见配子体；31例红细胞感染率＜2％，8例≥5％。恶性疟患者红细胞感染率越高，血小板计数越低。 结论 境外输入性疟疾病原学表现复杂，以恶性疟为主。感染疟原虫的定性与定量测定对于临床诊治均具有重要意义。

［关键词］疟疾； 诊断；病原学

疟疾仍是当今世界上流行最广、发病率和病死率最高的热带寄生虫传染病之一。据统计，全球目前有108个国家有疟疾的流行，虽然各国积极开展预防和治疗等相关措施，每年仍大约有2亿人感染疟疾，其中大约有65万人因此死亡［1-2］。近年，随着我国赴非洲、美洲及东南亚等疟疾流行地区劳务输出人员逐年增加，输入性疟疾的发病率明显上升。由于部分临床医师对疟疾的认识不够，较易误诊。

本研究对62例北京友谊医院北京热带医学研究所2015年1—12月所确诊的输入性疟疾患者进行疟原虫虫种及感染阶段鉴定，计算红细胞感染率。另外有文献报道血小板计数在疟疾诊断中具有重要意义［3］，我们同时对样本量较大的45例恶性疟患者红细胞感染率与血小板计数的关系进行了分析。

1　对象与方法

1.1 对象 选择2015年1月1日—12月31日在我院住院确诊的疟疾患者62例，确诊依据为中华人民共和国卫生行业标准《疟疾的诊断（WS259-2006）》［4］。规范采集血样标本，完成病原学检测和疟原虫乳酸脱氢酶快速抗原检测。

1.2 仪器及试剂 用蔡司Axio Scope A1显微镜完成病原学检测和鉴定。用美国Cortez疟原虫抗原检测试剂盒检测疟原虫乳酸脱氢酶抗原。

1.3 检测方法 疟原虫检测血推片经吉氏染色薄血膜法检查疟原虫虫种、感染阶段及计算红细胞感染率。红细胞感染率（％）=（感染疟原虫的红细胞数/计数的红细胞数）×100％。

1.4 统计学处理 用CHISS 2004软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，用±s表示，组间差异性比较用单因素方差分析（组间方差齐），多重比较用 q检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1 一般资料 共收集疟疾确诊病例62例，其中男60例，女2例，年龄23～53岁，平均（28.6±11.5）岁。患者均有国外旅居史及蚊虫叮咬史。其中包括尼日利亚17例，安哥拉16例，刚果（金）6例，科特迪瓦5例，乍得、南苏丹、尼日尔各4例，柬埔寨、缅甸及委内瑞拉各2例。从发病到确诊疟疾时间为1～41 d，平均为（7.4±6.2）d。

2.2 感染疟原虫的虫种鉴定 62例患者中恶性疟45例（72.5％），间日疟8例（12.9％），三日疟4例（6.5％），卵形疟5例（8.1％）。对每一位患者感染的疟原虫所处的感染阶段进行统计，45例恶性疟患者中42例（93.3％）的红细胞中可见环状体，3例（6.7％）可见大滋养体，未见裂殖体及配子体。8例间日疟患者中有3例可见环状体，3例可见大滋养体，1例可见裂殖体，1例可见配子体。4例三日疟患者中3例可见环状体，1例可见大滋养体。5例卵形疟中2例可见环状体，有1例可见大滋养体，1例可见裂殖体，1例可见配子体。见表1。

表1　62例患者感染疟原虫虫种及感染阶段（例）Table 1 Species of malaria parasites and infection stages in 62 patients with imported malaria （cases）

2.3 红细胞感染率 45例恶性疟患者中26例（57.7％）感染率＜2％，14例（31.1％）感染率为2％～5％，5例（11.2％）感染率≥5％。8例间日疟有5例感染率＜2％，2例感染率为2％～5％，1例感染率≥5％。4例三日疟未见有感染率＜2％者，3例感染率为2％～5％，1例感染率≥5％。5例卵形疟中未见有感染率＜2％者，4例感染率为2％～5％，1例感染率≥5％。见表2。

2.4 恶性疟患者红细胞感染率与血小板计数的关系 45例恶性疟患者均发生不同程度的血小板减少，其中26例（57.7％）患者疟原虫红细胞感染率＜2％，其血小板计数为（79.43±12.34）×109/L，14例（31.1％）患者红细胞感染率为2％～5％，血小板计数为（50.73±14.33）×109/L，5例（11.2％）感染率≥5％的患者，血小板计数在（20.89±10.54）×109/L。红细胞感染率与血小板减少的程度组间比较差异有统计学意义。见表3。

表2　62例患者红细胞感染情况（例）Table 2 Erythrocyte infection rates in 62 patients with imported malaria （cases）

表3　不同红细胞感染率恶性疟患者血小板计数比较（±s，×109/L）Table 3 Comparison of PLT levels in patients with malignant malaria who had different erythrocyte infection rates （±s，×109/L）

表3　不同红细胞感染率恶性疟患者血小板计数比较（±s，×109/L）Table 3 Comparison of PLT levels in patients with malignant malaria who had different erythrocyte infection rates （±s，×109/L）

注：两两比较用q检验，P均＜0.01

红细胞感染率　n　　血小板计数＜2％　26　79.43±12.34 2％～　14　50.73±14.33 5％～　 5　20.89±10.54 F值　54.460 P值　 0.000

2.5 治疗方法和预后 患者均采用蒿甲醚深部肌肉注射抗疟治疗，每次80 mg，每隔12 h肌肉注射1次，首次加倍，总剂量为480 mg。此后口服双氢青蒿素哌喹，每次2片，每天1次，共4 d。患者抗疟治疗3 d血时涂片阴转率为91.94％，7 d血涂片阴转率为100％。62例患者均治愈。

3　讨　　论

由于我国对外商贸活动愈加频繁，赴非洲、美洲及东南亚等疟疾高流行地区的人员逐年增加，输入性疟疾的发病率明显升高，并成为疟疾的主要感染来源。2014年全国报告疟疾确诊病例3078例，输入性疟疾3044例，占98.9％，共报告疟疾重症病例170例，较2013年的156例上升9.0％，死亡25例，较2013年的23例上升8.7％［5］。因此，提高疟疾诊断能力，做到“早发现、早诊断、早治疗”是目前降低输入性疟疾误诊率和病死率的惟一方法。

血涂片进行疟原虫病原学检测对疟疾具有确诊意义，对于疟疾患者应明确患者疟原虫的亚种和感染阶段。目前能引起疟疾的疟原虫主要包括恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫。疟原虫子孢子进入人体，先在肝细胞内裂体增殖形成上万个裂殖子，肝细胞破裂，裂殖子大部分侵入红细胞开始红内期发育。疟原虫在红细胞内经过环状体（小滋养体）、大滋养体、裂殖体的几次红内期裂体增殖后，发育分化为雌、雄配子体。当红细胞破裂时患者在临床上表现为寒战、高热及后续的脑、肝、肾及血液等重要脏器的功能损害。本研究中患者均完成疟原虫的病原学诊断，其中恶性疟患者占72.58％， 间日疟患者占12.90％，三日疟患者占6.45％和卵形疟患者占8.06％。

疟疾患者红细胞内可见裂殖体或者配子体，应考虑诊断重症疟疾，并提示患者预后较差［6］。因此，鉴定患者感染疟原虫的亚种，不仅能对患者病情轻重及病程长短进行评估，还能对治疗方案的选择起到指导性作用［7］。本研究统计的62例患者中，我们观察到其感染的虫种主要为恶性疟原虫，感染阶段为环状体，这与大部分患者发热后就诊时间较早，红细胞内的环状体还未发育到大滋养体期有关。同时还观察到仍有3例恶性疟患者可见大滋养体， 5例间日疟和3例卵形疟可见大滋养体、裂殖体、乃至配子体，这与11例患者就诊时间延长，导致红细胞内环状体裂体增殖有关。同时鉴定疟原虫亚种，还有助于指导用药治疗。由于间日疟及卵形疟在肝细胞内存在休眠子，因此对于感染间日疟及卵形疟原虫的患者，我院均使用磷酸伯氨喹啉进行根治治疗，防止复发。

红细胞感染率是评估疟疾患者病情轻重的另一重要指标［8］。我院曾针对2001—2010年收治的150例输入性疟疾临床资料进行分析［9］，发现重症疟疾患者出现多脏器功能受损，与其感染疟原虫的种类及数量均显著相关。也有文献报道，恶性疟在疟疾高流行区，红细胞感染率≥5％时考虑诊断为重症疟疾；而在低流行区，当红细胞感染率≥2％时，多脏器功能受损发生的比例将显著性上升［10］。本研究结果表明，恶性疟、间日疟和卵形疟原虫均存在红细胞感染率≥5％的情况，提示临床中除了我们常规关注的恶性疟原虫有重症临床表现可能外，间日疟原虫和卵形疟原虫感染的患者也有可能造成多脏器功能受损。

血常规参数中，血小板减少对于诊断疟疾的准确性高于其他血液学参数。Lathia和Joshi［11］的研究表明，血小板减少诊断疟疾的灵敏度为60％，特异度为88％，阳性预测值为75％，阴性预测值为21％。亦有文献表明，血小板是与原虫密度有相关性的参数，在恶性疟中存在原虫密度愈高，血小板数愈低的倾向［12］。因此，本文着重分析了恶性疟患者疟原虫红细胞感染率与血小板减少的相关性。分析结果表明，45例恶性疟患者均发生不同程度的血小板减少，随着疟原虫红细胞感染率的增加，血小板减少的程度也下降，并且组间比较具有显著性差异。因此对于红细胞感染率≥2％的恶性疟患者应当每12～24 h监测一次红细胞感染率；而对于红细胞感染率大于5％的患者，已有文献表明，仅给予正规抗疟治疗其病死率未见明显下降［13］。因此加强重症监护支持和治疗，对降低病死率至关重要。针对我院收治的该类患者，均采取加强监护病房病原学治疗和全方位支持治疗，治愈率100％。同时提示在临床工作中不仅可以使用血小板数值对疟疾患者进行早期评估，而且还可以反映感染疟疾的严重程度。

总之，理解和掌握疟疾病原学及临床表现的不同特点及相关性，提高病原学诊断水平，注重病原学鉴定和红细胞感染率等实验室指标的综合分析，对提高疟疾实验室和临床相结合的诊断能力，提高临床医师对不同疟原虫感染的临床诊断和规范治疗能力，实现2020年我国实现消除疟疾目标 ，以及疟疾疫情监测和病情康复均具有重要作用。

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（2015-11-30 收稿 2016-01-05修回）

（责任编委 曲 芬 本文编辑 张云辉）

［文献标志码］［中国图书资料分类号］ R382.31 A

［文章编号］1007-8134（2016）03-0170-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8134.2016.03.012

*Corresponding author， E-mail： zouyang1027@163.com

［基金项目］北京市科委首都临床特色应用研究专项资助项目（Z20130309020037）；北京市医院管理局临床技术创新项目（XMLX201502）；热带病防治研究北京市重点实验室开放课题项目（Z20150410100053）

［作者单位］100050，首都医科大学附属北京友谊医院 北京热带医学研究所寄生虫病研究室 热带病防治研究北京市重点实验室（王磊、王非、齐志群、李威、田小军、安亦君、李晶晶、李小丽、郑晓燕、邹洋）

［通讯作者］邹洋，E-mail：zouyang1027@163.com

Etiological characteristics of 62 patients with imported malaria

WANG Lei， WANG Fei， QI Zhi-qun， LI Wei， TIAN Xiao-jun， AN Yi-jun， LI Jing-jing， LI Xiao-li， ZHENG Xiao-yan， ZOU Yang*
Beijing Key Laboratory for Research on Prevention and Treatment of Tropical Diseases， Beijing Tropical Medicine Research Institute，Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

［Abstract］Objective To analyze the malaria parasites in patients with imported malaria in Beijing. Methods A total of 62 patients diagnosed with imported malaria in Beijing Tropical Medicine Research Institute， Beijing Friendship Hospital， from January to December， 2015，were selected. The species of malaria parasites and infection stages were identified， and erythrocyte infection rate was determined . In addition，the association between erythrocyte infection rate and PLT was analyzed in 45 patients with malignant malaria. Results The human blood smears were applied to confirm the diagnosis of malaria in 62 patients. Forty-five patients （72.5％） were infected with Plasmodium falciparum，8 patients （12.9％） with P. vivax， 4 patients （6.5％） with P. malariae， and 5 patients （8.1％） with P. ovale. Ring forms of plasmodium stained with Giemsa were detected in 50 patients （80.7％）， trophozoite in 8 patients （12.9％）， schizonts in 2 patients （3.2％）， and gametocytes in 2 patients （3.2％）. Erythrocyte infection rate was less than 2％ in 31 patients， and more than 5％ in 8 patients. The patients with malignant malaria who had higher erythrocyte infection rate with lower levels of PLT. Conclusions Etiology of imported malaria is complicated， and malignant malaria caused by P. falciparum accounts for the majority. Qualitative and quantitative determination of malaria parasites are of great importance for the diagnosis and treatment of malaria.

［Key words］malaria； diagnosis； etiology