护理干预对癌性疼痛病人疼痛管理影响的系统评价

徐倩倩，吴玲玲，王吉平



·科研论著·

护理干预对癌性疼痛病人疼痛管理影响的系统评价

徐倩倩，吴玲玲，王吉平

摘要：[目的]评价实施护理干预措施提高癌性疼痛病人疼痛管理的效果。[方法]计算机检索The Cochrane Library(2015年)、The Joanna Briggs Institute Library、Nursing Consult、MEDLINE(1946年—2015年)、EMBASE(1989年—2015年)、PubMed(1966年—2015年)、中国生物医学文献服务系统(1978年—2015年)、万方数据资源系统(1990年—2015年)中关于护理干预措施对提高癌性疼痛病人疼痛管理的随机对照试验(RCTs)，检索时限为建库至2015年8月1日。由2名研究员按照纳入和排除标准筛选文献、提取资料、评价质量，然后采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析或只采用描述性分析。[结果]共纳入9项随机对照试验，共1155例病人；Meta分析结果显示：护理干预1个月和1个月以上能够降低癌性疼痛病人的疼痛强度[WMD=-0.82,95%CI(-1.11,-0.53),P<0.000 01；SMD=-0.20,95%CI(-0.36,-0.03),P=0.02]，但对提高癌性疼痛病人的疼痛控制效果尚不显著[RR=0.94,95%CI(0.80,1.10),P=0.45]；描述性分析结果显示：护理干预措施能显著提高癌痛病人的疼痛知识水平，但尚不能改善癌痛病人的生活质量。[结论]实施护理干预措施能提高癌性疼痛病人的疼痛知识水平并可降低其疼痛强度，但对改善生活质量和疼痛控制效果不显著。

关键词：癌性疼痛；疼痛管理；护理干预；Meta分析；系统评价

疼痛是晚期恶性肿瘤病人最常见的伴随症状之一，30%～75%的恶性肿瘤病人伴有不同程度的疼痛，其中40%～50%为中重度疼痛，25%～30%为重度疼痛[1]。疼痛除了引起诸多生理上的主观不适，还会导致许多精神心理问题，如焦虑和抑郁、绝望和无助感等，研究表明疼痛是影响恶性肿瘤病人生活质量的最主要因素[2-4]。然而，研究显示有将近一半的癌性疼痛治疗不足[5]，表明癌性疼痛的管理效果并不理想。护士是多学科卫生保健团队中的重要一员，且承担着多重工作角色，针对以护士为基础、以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系，充分发挥护士的作用，被认为是目前最佳的术后疼痛管理模式[6]。但针对癌性疼痛的管理模式尚未建立；而且，受到国外肿瘤高级护理实践和专科护士发展的影响，肿瘤专科护士在多学科合作团队中承担起越来越重要的管理和资源协调角色，目前关于以护士为主导的护理干预措施对病人疼痛管理的影响方面的文献较多，但护理干预的具体模式和方法仍值得探讨。本研究系统评价汇总了护理干预措施对癌性疼痛病人疼痛管理的影响，以期为临床护理实践提供证据支持。

1资料与方法

1．1检索策略以英文检索词“pain management*/pain clinics/pain control/tumor*/cancer*/malignancy/Continuity of Patient Care/district nurse*/community nurse*/multidisciplinary/interdisciplinary”计算机检索The Cochrane Library(2015年)、The Joanna Briggs Institute Library(JBI)、Nursing Consult、MEDLINE(1946年—2015年)、EMBASE(1989年—2015年)、PubMed(1966年—2015年)。以中文检索词“恶性肿瘤/癌症/肿瘤/疼痛/癌性疼痛/癌症疼痛/癌痛/疼痛管理/模式/方案/延续护理”计算机检索中国生物医学文献服务系统(CBM,1978年—2015年)、万方数据资源系统(1990年—2015年)。

文献检索包括4个步骤：①检索The Cochrane Library(2015)和The Joanna Briggs Institute Library相关的系统评价或Meta分析；②在The Cochrane Library，The Joanna Briggs Institute Library，Nursing Consult，MEDLINE，EMBASE，PubMed，CBM和万方等中英文数据库中检索相关的文献，并对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；③运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文：④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。

1.2文献筛选标准①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)。②研究对象：年龄18岁以上，病理检查确诊为恶性肿瘤的病人，具有癌症相关疼痛的病人，无论成人或儿童、住院或门诊或居家病人。③干预措施：干预组采用由团队或者个人实施的护理干预措施，主要的护理干预措施是指区别于常规护理的、有明确定义的、以团队或个人作为干预项目的管理者和资源协调者，为癌痛病人提供咨询、访谈、健康教育等的护理干预措施。

1.3主要结局指标①疼痛强度：主要作为一项主观指标，与病人的自身感受密切相关；②疼痛控制的有效性(镇痛药的有效应用)：WHO颁布了癌痛控制指南[7]，推行“三阶梯止痛”疗法作为癌痛治疗规范准则，指出不同的疼痛等级对应使用不同类别的镇痛药物，视为疼痛控制有效；③生活质量：是评价疼痛管理效果的重要指标[8]；④疼痛管理知识水平：评价癌痛病人对疼痛相关知识的掌握度。

1.4文献质量评价所有文献质量评价均由2名经过循证培训的研究者完成，按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions质量评价标准5.1.0[9]对每篇文献质量进行独立评价，内容包括：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③研究对象及干预实施者是否采用盲法；④结果评价者是否盲法；⑤结局指标数据是否完整，对退出或失访报道；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。对每个项目做出“偏倚风险低”“偏倚风险高”“不清楚”的评价。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。研究者独立评价文献质量后，2 人根据各自评价结果进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.5资料提取和处理阅读全文后进行资料提取，内容包括研究对象、样本量、干预措施、对照措施、干预持续时间、随访持续时间、结局指标、结局指标评定时间、结论。

1．6质量控制文献筛选、纳入文献的质量评价由2名经过复旦大学JBI循证护理合作中心培训的研究员独立平行进行。如对某个证据质量存在分歧，则通过讨论或由第3方仲裁解决。

1．7资料分析采用Review Manager 5．3软件进行Meta分析或者进行描述性分析。在进行Meta分析时，首先对研究间是否存在临床异质性进行判断，如存在临床异质性，则不进行Meta分析，反之则进入下一步的分析。通过卡方检验确定研究间是否存在统计异质性，如果P≥0.1，I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。如果P<0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。对连续性资料，如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均方差(WMD)进行分析；如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均方差(SMD)进行分析。对分类资料，计算比值比(OR)或危险比率(RR)。

2结果

2.1纳入研究的一般情况初检出相关文献2 832篇，其中英文1 271篇、中文1 561篇。通过剔除重复发表和交叉文献及明显不符合纳入标准的文献2 694篇，纳入138篇；经阅读文题和摘要，剔除文献类型、研究设计、研究对象、干预措施、结局指标等不符合的研究后，纳入64篇；通过查找全文及质量评价，排除非同期对照设计、干预措施不符合纳入标准、缺少主要结局指标、质量评价为C级的文献56篇；通过获取文献附参考文献最终纳入9篇研究[10-18]，分别来自中国、美国、澳大利亚、荷兰、德国，共计样本量1 155例，干预措施包括借助影像和印刷材料或者电话随访的形式进行疼痛相关知识指导。干预措施的持续时间为1周～10周，随访的持续时间为2周～22周，纳入研究的一般情况见表1。

表1　纳入研究的一般情况

2．2方法学质量评价根据Cochrane偏倚风险评估工具[9]对纳入的研究进行评价。本研究系统评价纳入的9项研究[10-18]中，8项研究[10, 12-18]描述了具体的随机方法和过程，3项研究[14-16]报道了分配方案隐藏的方法；由于护理干预措施很难做到研究对象和干预实施者盲法，故只评价了结果测评者盲法，4项研究[11-12,15-16]采用了结果测量者盲法；7项研究[11-17]报道了完整的数据结果；3项研究[11,13,15]没有发现选择性报道；1项研究[15]因为样本量较小，可能存在其他偏倚的风险。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

表2　纳入研究的方法学质量评价

2.3护理干预措施对疼痛强度的影响

2.3.1护理干预在1个月内对病人疼痛强度的影响6项研究[10, 12-14,17-18]采用了简易疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)评价了护理干预措施在1个月内(短期)对癌性疼痛病人疼痛强度的影响。各项研究采用连续性变量表示疼痛强度，采用相同测量工具进行评价，故采用WMD进行分析。各研究间无异质性(P=0.12，I2=44%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：采用连续性变量表示疼痛强度时，护理干预对降低病人的疼痛强度有短期效应 [WMD=-0.82,95%CI(-1.11,-0.53),P<0.000 01]，见图1。

图1　护理干预1个月对病人疼痛强度影响的Meta分析结果

2.3.2护理干预1个月以上对病人疼痛强度的影响6项研究[10,12,14-17]评价了护理干预1个月以上(长期)对癌性疼痛病人疼痛强度的影响,其中5项研究[10,12,14，16-17]采用的测量工具是BPI，1项研究[15]采用BPI联合霍恩(Einhorn)的疼痛量表评价。各项研究采用连续性变量表示疼痛强度，采用不同测量工具进行评价，故采用标准化均方差(SMD)进行分析。各研究间无异质性(P=0.65，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：采用连续性变量表示疼痛强度时，与常规护理相比较，护理干预措施对降低病人的疼痛强度有长期效应[SMD=-0.20,95%CI(-0.36,-0.03),P=0.02]，见图2。

图2　护理干预1个月以上对病人疼痛强度影响的Meta分析结果

2.4护理干预措施对疼痛控制有效性的影响3项研究[10-11,13]采用了疼痛管理指数(Pain Management Index,PMI)评价护理干预措施对癌性疼痛病人疼痛控制有效性的影响。各项研究采用二分类变量表示疼痛控制有效性，故采用计算RR值进行分析。结果显示：采用二分类变量表示疼痛强度时，与常规护理相比较，护理干预措施对提高病人的疼痛控制有效性差异无统计学意义[RR=0.94,95%CI(0.80,1.10),P=0.45]，见图3。

图3　护理干预措施对疼痛控制有效性影响的Meta分析结果

2.5护理干预措施对病人生活质量的影响7项研究[11-14,16-18]评价了护理干预措施对癌性疼痛病人生活质量的影响。采用的测量工具有欧洲癌症研究与治疗组织生命质量调查量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of life C-30,EORTC QLQ-C30 version 3)、癌症病人生活质量测定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G)、身心健康量表简化版[the Physical and Mental Health Summary Scales of the Short Form(SF)-12 Health Survey,SF-12]、生活质量量表肿瘤版(the Quality of Life Index-Cancer Version,QLI-CV)、整体生活质量评定量表(Uniscale for Global Quality of Life)等测量工具评价。采用的测量工具差异较大，不适合做Meta分析，所以只进行描述性分析。其中有6项研究[11-14,16-17]结果表明：任何一项护理干预措施都不能显著改善癌痛病人的生活质量，1项研究[18]表明护理干预措施能显著提高癌痛病人的生活质量。

2.6护理干预措施对癌痛病人知识水平的影响3项研究[10,15,17]评价了护理干预措施对癌痛病人知识水平的影响，采用的测量方法有使用费雷尔疼痛量表(Ferrell’s Pain Questionnaire)评价,或使用数字评分量表(Numerical Rating Scale)的10分制形式自评疼痛相关知识掌握度，结局指标的测量时间分别为1周、2周、8周，尽管各研究测量工具和结局评价时间存在较大的差异，但研究结果均显示经护理干预后，干预组的知识水平显著提高，且显著高于常规护理组。

3讨论

本系统评价纳入了9篇文献[10-18]，样本量共计1 155例，Meta分析和描述性分析结果显示：护理干预能降低癌痛病人的疼痛强度，提高癌痛病人的疼痛管理知识水平，但对提高病人的疼痛控制和生活质量方面的效果不明显。

3.1护理干预措施的效果本系统评价基于6项随机对照试验的Meta分析结果表明：实施的护理干预措施对降低癌性疼痛病人的疼痛强度有较为明显的短期效应(1个月内)[10,12-14,17-18]和长期效应(1个月以上)[10,12,14-17]。纳入本系统评价的研究中，护理干预措施主要是以对疼痛管理知识的健康教育为主的护理干预，主要形式有电话随访、咨询服务、播放录像或者发放疼痛管理相关的健康宣教手册等。研究指出：癌性疼痛病人及其家庭照顾者存在对疼痛或者镇痛药的错误认知导致疼痛控制不足，如错误认为疼痛加重是疾病恶化的标志，应该成为一位“好病人”而不向医务人员主诉疼痛，或者因担心镇痛药的效果、成瘾性、不良反应及镇痛药会使疾病恶化等，会最终导致病人疼痛报告率低，用药依从性较低，而以疼痛健康教育为主要形式的护理干预能提高癌性疼痛病人疼痛管理方面的知识水平，有助于改变病人的错误认知，提高用药依从性，从而降低癌痛病人的疼痛强度[19]。此结果与Bennett等[20]对15项研究的Meta分析的研究结果一致。

本系统评价基于3项[10-11,13]随机对照试验的Meta分析结果还表明：护理干预措施对提高病人的疼痛控制效果不明显。这可能与单纯以健康教育为主的护理干预不足以改变疼痛控制的效果，或者可能与疼痛管理指数作为一个二分类变量来评价疼痛规范化治疗效果的指标，结局指标只有有效和无效两种选择，从而弱化了护理干预对提高疼痛控制的效果。此外，疼痛管理指数是基于世界卫生组织癌性疼痛治疗指南(关于“三阶梯镇痛”)的一项指标，它用来评价疼痛规范化治疗的有效性[11]。然而，这项指标本身就具有局限性，病人普遍还存在方案个体化，不良反应和新出现疼痛等处理困境[21]，用来评价规范化的疼痛治疗有效性的指标并不能准确评价癌性疼痛病人疼痛控制的有效性。

本系统评价纳入研究中有7项研究[11-14,16-18]评价了护理干预措施对癌性疼痛病人生活质量的影响，描述性分析结果显示其中6项研究[11-14,16-17]表明：任何一项护理干预措施都不能显著改善癌痛病人的生活质量，原因之一为仅依靠以癌症疼痛管理知识教育和咨询为主的护理干预措施，还不足以改变癌痛病人的生活质量；原因之二是生活质量水平的相关影响因素包含多个方面，仅依靠护理干预尚不足以显著改变其生活质量评分：这与多项研究[22-23]结果一致；然而，1项研究表明癌痛护理策略团队的护理实践能显著提高癌痛病人的生活质量[18]，这可能与该研究是基于多学科护理团队合作的基础上对癌性疼痛病人实施护理干预，而且该研究针对住院癌痛病人，结果评价时间(2周)较短，干预措施更全面且具有即时性，研究对象能更及时有效地寻求到帮助。但仅以一项研究尚不足以说明护理干预能提高癌痛病人的生活质量，需要进一步大样本研究证实。

本系统评价纳入3项研究[10,12,17]评价了护理干预对癌性疼痛病人疼痛知识水平的影响，描述性分析结果显示护理干预能明显提高癌痛病人的疼痛知识水平。针对癌性疼痛病人疼痛管理的干预措施主要是以教育的形式，且多有定期的随访或者反馈，对提高癌性疼痛病人的疼痛知识水平效果显著，利于病人更好地进行疼痛管理。总之，建议为癌性疼痛病人提供以护理教育或咨询为主的服务，提高其疼痛知识水平，以期改变病人的错误认知，从而建立正确的疼痛管理行为。

3.2局限性和对未来研究的启示本系统评价纳入的中文研究较少，且护理干预措施大多局限于以健康教育为主的疼痛相关知识指导，缺乏系统的疼痛管理方案。在样本和方法学上可能存在异质性：干预措施的内容、次数、持续时间等变异较大；结局指标的评价方法、量表也有较大差异。同时,由于只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在发表偏倚。

护理干预措施在降低癌痛病人疼痛强度、提高疼痛知识水平的效果已得到初步肯定，建议今后的研究应进一步开展基于多学科护理团队合作的癌性疼痛管理方案，方案应从癌痛用药治疗、病人用药管理、药品不良反应的防治、健康教育、非药物干预等方面进行。另一方面，应进一步验证护理干预对提高疼痛控制及改善生活质量的效果。

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(本文编辑李亚琴)

Systematic evaluation on influence of nursing intervention on pain management in patients with cancer pain

Xu Qianqian,Wu Lingling,Wang Jiping

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200030 China)

AbstractObjective：To evaluate the effect of implementation of nursing interventions for improving the pain management in patients with cancer pain.Methods：The randomized controlled trials(RCTs) were retrieved on nursing interventions improving the cancer pain management in patients with cancer pain by computer in the Cochrane Library(2015),the Joanna Briggs Institute Library，Nursing Consult，MEDLINE(from 1946 to 2015),EMBASE(from 1989 to 2015)，PubMed(from 1966 to 2015)，China biomedical literature service system (from 1978 to 2015),the data resources system (from 1990 to 2015),the retrieval time limit was from building time to August 1,2015.According to the inclusion and exclusion criterias,two researchers screened literature,extracted data,evaluated quality,and then had Meta analysis by using Manager Review 5.3 software or only had descriptive analysis.Results:Nine randomized controlled trials were included,which included a total of 1 155 patients;Meta analysis results showed:receiving nursing intervention for a month and more than a month could reduce pain intensity[WMD=-0.82，95%CI(-1.11,-0.53),P<0.000 01；SMD=-0.20，95%CI(-0.36,-0.03),P=0.02],but the improving of pain control effect in patients with cancer pain was not significant[RR=0.94，95%CI(0.80,1.10)，P=0.45]；the descriptive analysis showed that：nursing intervention could significantly improve the pain knowledge level of patients with cancer pain，but it still could not improve their quality of life.Conclusion：The implementation of nursing interventions could improve the pain knowledge level and reduce the pain intensity of patients with cancer pain，but it was not significant to improve their quality of life and pain control.

Key wordscancer pain；pain management；nursing intervention；Meta analysis；systematic evaluation

基金项目金山医院医学重点专科建设项目，编号：2014-32。

作者简介徐倩倩，硕士研究生在读，单位：200030，复旦大学护理学院；吴玲玲、王吉平(通讯作者)单位：200030，复旦大学附属金山医院。

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.006

文章编号：1009-6493(2016)07A-2322-06

(收稿日期：2015-11-21；修回日期：2016-06-13)