婴幼儿围术期疼痛治疗进展

李　蓓



婴幼儿围术期疼痛治疗进展

李蓓

南京医科大学附属南京儿童医院药学部，南京 210008

[摘要]目的对文献报道的婴幼儿围术期疼痛管理方法进行综述和分析，探讨适用性、依从性、效应力、预后等更佳的方法。方法通过查阅国内外相关文献，结合临床经验，对疼痛评估方法和治疗措施的研究成果进行总结。结果婴幼儿围术期疼痛已逐步得到重视，从疼痛评估、疼痛治疗及其效果评估与改进等多方面不断积累完善。结论我院应借鉴国内外相关经验，建立系统化、科学化的婴幼儿疼痛管理体系，利用科学的研究结果来指导疼痛治疗，从而最大限度地改善婴幼儿镇痛条件。

[关键词]婴幼儿；围术期疼痛；疼痛评估

0引言

2002年国际疼痛大会将疼痛列为继血压、体温、呼吸和脉搏后的第5大生命体征，目前研究显示，新生儿和早产儿就能感知疼痛，而且能记忆疼痛。不充分的疼痛治疗可对儿童造成深刻、持久性的性格和心理影响，并可能引起神经系统的永久性改变。过去国内对小儿疼痛的认知微乎其微，不重视婴幼儿的疼痛管理，绝大多数婴幼儿只能在无奈、孤独与痛苦挣扎中度过围术期，术后住院和恢复时间也较长。近年来随着对小儿镇痛的重视和相关研究经验的积累，这一领域已经不再空白并逐步走向世界先进水平。本文重点探讨新生儿、早产儿和年龄<3岁婴幼儿的围术期疼痛治疗现状与进展。

1疼痛评估

对<3岁、感知及语言表达能力缺乏而不能准确表达疼痛的婴幼儿应使用观察性疼痛评价量表，只能通过观察疼痛相关行为(姿势、活动、哭闹、喂养和睡眠等)、生理体征(心动过速、高血压、出汗等)和血氧饱和度来判断其疼痛严重程度。杨克虎等[1]对612篇RCT进行统计，发现使用最多的3个疼痛评价量表为视觉模拟评分(VAS,26.6%)、FLACC疼痛评价量表(FLACC,9.3%)和新生儿婴儿疼痛评价量表(NIPS,6.9%)；其中新生儿疼痛评价量表中使用频率最高的3个量表为NIPS、新生儿急性疼痛评价量表(DAN)和新生儿面部编码系统(NFCS)，<3岁幼儿中使用频率最高的3个量表为FLACC、VAS和改良客观疼痛评价量表(MOPS)。Minardi等[2]发现，源于心电监测设备的脑电图分析(EEG)可以作为镇痛效果评估的一种新的有用的工具，但其常规运用尚缺乏足够的证据支持。

2治疗方案

2.1非药物技术主要包括神经阻滞麻醉技术[3](包括超声引导下的局部或区域神经阻滞[4])、与亲人亲密接触、拥抱、抚摸、玩玩具、听音乐、变魔术、催眠、避免强制性操作等。神经阻滞麻醉可以避免麻醉镇痛药物对婴幼儿肝肾的损害，避免呼吸困难和循环衰竭等危重事件的发生。季庆华[5]研究了非营养性吮吸对新生儿疼痛的干预效果，发现在新生儿足跟采血全过程中给予安慰奶嘴可以显著减少新生儿疼痛面容的持续时间和疼痛评分；发现于20世纪90年代的袋鼠式护理(KMC)又称皮肤接触护理(SSC)目前在全球逐步得到推广应用，刘丹等[6]对KMC应用于新生儿疼痛干预的研究现状作了相关综述并提出了不足与建议；冷虹瑶等[7]探讨了口服不同浓度葡萄糖和蔗糖对新生儿足跟采血所致新生儿疼痛的影响，实验发现，甜味剂有缓解足跟采血所致新生儿疼痛的效果，且蔗糖的镇痛效果优于葡萄糖；杨艺等[8]采用对照方式研究了在致痛全程给予综合疼痛护理干预措施(安慰奶嘴、音乐疗法、抚摸、喂葡萄糖水、体位疗法等)后患儿的疼痛缓解情况，发现较对照组有显著改善；陶莉等[9]发现，在新生儿足跟采血、动静脉穿刺和经皮中心静脉置管时采用蔗糖、非营养性吸吮联合的感觉饱和方法可能比EMLA霜更有效，但多次喂蔗糖水是否安全尚不清楚；刘倩[10]发现，同等强度的疼痛刺激对不同状态下的新生儿反应程度有很大差别，吃饱睡眠时反应最轻，饥饿清醒特别是在睡眠中被激醒的新生儿对疼痛刺激反应程度最大，借此可以更加科学地选择疼痛操作时间。另外，静脉留置针、外周静脉置导管及静脉港的应用，也可以在一定程度上减轻婴幼儿的急性创伤性疼痛刺激。

2.2药物治疗

2.2.1局麻药目前常用利多卡因，可用于局部伤口浸润、神经阻滞、骶管或硬膜外给药。作为膜稳定药于腹部手术前开始静滴，术后1 h停止，可使术后疼痛减轻，大手术后12 h静脉注射阿片类药物需要量减少。但盐酸利多卡因注射液慎用于新生儿和早产儿，复方利多卡因乳膏不能应用于3个月以内的婴儿。

2.2.2阿片类(Opioids)镇痛药仍是目前最为强效的镇痛药物，是治疗中重度疼痛的首选药物，包括吗啡、哌替啶、可待因、芬太尼、曲马多等，其中应用较多的是芬太尼和曲马多。吗啡慎用于婴幼儿，禁用于未成熟新生儿，磷酸可待因片慎用于新生儿和婴儿，盐酸哌替啶注射液作为小儿基础麻醉的追加用药应和异丙嗪合用，盐酸曲马多注射液不适用于1岁以下婴儿。上述药物具有不同的阿片受体激动作用并与其药理作用及不良反应紧密相关，见表1、表2。

表1　阿片受体分型及作用

表2　阿片药物分类

可见，该类药物引起的不良反应中以呼吸抑制(OIRD)较为严重，由于吗啡可同时激动μ受体和κ受体，故引起的OIRD较为明显。婴幼儿OIRD的危险因素包括：年龄<2岁、病态肥胖/肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、并存严重心肺疾病等。应对使用该类药物的婴幼儿进行严密不间断监测(包括血氧饱和度和呼吸末CO2通气监测)。已有国外学者对未来可以选择性逆转OIRD的药物做出了指向性研究，包括5-HT1A受体激动剂、5-HT4A受体激动剂、PDE4抑制剂和小胶质细胞。此类药物引起的不良反应可以采取精确滴定剂量、尽可能减少用量、阿片药物轮换、多模式镇痛等方法来降低。

曲马多是非选择性的μ、κ、δ受体完全激动剂，与μ受体的亲和力最高。与吗啡相比，在推荐的止痛剂量范围内无呼吸抑制作用，明显OIRD仅见于肾衰者，且便秘发生率显著低于阿片类。曲马多静脉注射2 mg/kg的镇痛作用最好，同时应减慢静脉推注速度，以减小不良反应的发生率。当使用小剂量(1 mg/kg)时，应添加NSAIDs。单次注射曲马多1 mg/kg或者0.5 mg/kg，继以150 μg/(kg·h)注射，每组14例，神经外科手术的研究表明，曲马多在小儿中具有超前镇痛效应[11]。

部分阿片类药物的相对镇痛效应和静脉注量见表3。

表3　部分阿片类药物的相对镇痛效应和静脉输注剂量

2.2.3NMDA受体拮抗药NMDA受体位于周围和中枢，其在脊髓水平的激活导致疼痛高敏和疼痛异常发生。部分研究表明，该类药物有预先镇痛效应，NMDA受体拮抗药氯胺酮用于术后静脉或自控止痛有节吗啡效应。但小儿氯胺酮的使用需要注意以下几点：大剂量氯胺酮对喉反射有进行性抑制，对麻醉不安全；饱食患儿不用；<6个月的足月婴儿应用氯胺酮易致呼吸抑制；恶心、呕吐的发生率较高；清醒迟缓，且在清醒过程中，容易发生躁动、不安。

2.2.4新型阿片受体拮抗剂为了逆转阿片类药物的过度抑制作用，使患者尽快麻醉复苏，常需使用阿片受体拮抗剂。与传统药物纳洛酮相比，盐酸纳美芬注射液小剂量使用时(0.1 μg/kg)，仅竞争性阻断μ2受体介导的阿片类不良反应，而不影响μ1受体介导的镇痛作用，故能长效拮抗OIRD、显著减少术后恶心呕吐与瘙痒，有效防止芬太尼引起的呛咳，能缩短患者的呼吸恢复、拔管与离开手术室的时间，值得推广应用。

2.2.5非甾体抗炎镇痛药本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此，没有批准在儿童使用，但有大量临床应用的文献报道。主要用于中小手术后镇痛、大手术后联合镇痛及PCA停用后的残留痛，是治疗轻到中度疼痛的有效药物，包括非选择性的布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯和选择性的COX-2抑制剂塞来昔布、帕瑞昔布等[12]。这类药物一般口服，偶尔直肠给药，且具有封顶效应，剂量到达一定程度时，镇痛效应不再随着剂量的增大而增大；一般不单独应用于镇痛，多和阿片类药联合应用[13]，与阿片类镇痛药联合使用时有协同作用，可减少后者的用量并减小其不良反应，因此，可作为术后镇痛的辅助用药。

2.3镇痛方案

2.3.1多模式镇痛是指不同方法、给药途径或药物之间的搭配，包括同时应用非药物技术和药物治疗方法；运用多种给药途径，如：静脉(包括单次和持续)、口服、肌注、皮肤和粘膜给药等，尽可能选择全麻，避免口服药物产生的恶心、呕吐等不良反应，而肌注会再次增加小儿的疼痛；在给药方法上，应渐进、定时限量、小剂量复合给药等[14]；联用不同作用模式的药物。大量资料证实，局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度和剂量，减弱了这两类药物的不良反应，减轻了运动阻滞，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长；非甾体抗炎药和阿片类药、镇静药和阿片类药联用，均可以大大降低阿片类药物的用量，如芬太尼可减少1/4～1/3剂量，瑞芬太尼可减量至75%。

2.3.2超前镇痛在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻滞外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，以抑制神经可塑性变化，从而达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的[15]。研究表明，在全麻诱导时静注曲马多2 mg/kg，可有效改善术后疼痛，但不影响全麻患儿呼吸恢复，拔管后无呼吸抑制，明显减少术后特别是苏醒期的躁动。银含素[16]通过对40例胸科手术患者围手术期采用不同镇痛方式的对比研究发现，综合运用超前镇痛、神经阻滞、硬膜外镇痛的多模式镇痛的镇痛效果明显优于单一运用硬膜外镇痛。

2.3.3预防性镇痛预防性镇痛治疗方案在超过干预作用持续的时间之后，与常规治疗、安慰剂治疗或无治疗相比，仍存在疼痛减轻和/或镇痛药用量减少的现象[17]。预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的痛觉敏化[18]。其干预措施不一定在手术之前实施。国外多项研究证实，氯胺酮有较明显的预防性镇痛作用[19-20]。

2.3.4护士或家长控制镇痛(NCA)优点是符合药代动力学及个体化用药，及时迅速镇痛，维持生理稳定，但对阵发性剧烈疼痛的效果不可靠。应用于小儿可能需要设置较高的背景输注剂量[如吗啡20 μg/(kg·h)]和较长的锁定时间(30 min)，撤泵时间也应个体化。

2.3.5阿片轮换是在已有阿片耐受的情况下，将低内在活性的吗啡换为高内在活性的芬太尼，能增加镇痛效果。EAPC指南：“当疗效不佳或有严重或不能治疗的不良反应时的换药治疗”；“相关临床数据并不足以支持做出临床推荐”，但给我们提供了阿片镇痛治疗的一种思路：当镇痛效果不佳时，不是只能依靠增加用药剂量，可以换用阿片耐受较小的药物，这样药物剂量和不良反应均会减少。

3治疗原则

新生儿和婴幼儿的疼痛管理是由医护人员和家长来完成的，因此务必要遵循一定的治疗原则，主要包括：明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并发症引起的疼痛反应；镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简便易行等多种因素，采用小儿依从性高的方式给药(如口服、肛塞等)，尽量避免使用肌注；根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，定时限量给药，建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果；术后镇痛的药物应从最低有效量开始，小量复合给药，用量应从推荐剂量的1/2～1/3左右开始再递增至有效；用药时要得到医护人员或父母的指导和照看；定期反复评估疼痛程度，及时调整给药剂量；密切监测患儿的血压、心率及脉搏血氧饱和度等呼吸循环功能指标，注意不良反应。

4结论和展望

4.1结论婴幼儿疼痛是近年才得以重视的新兴学科，仍有很多问题值得探讨。目前对于疼痛治疗效果及不良反应的评估缺乏临床多中心研究，未能达到临床治疗有根有据；疼痛治疗效果的评估也未能达到标准的统一。此外还应注意：应避免使用或尽量少使用阿片类药物，多用非阿片类药物和非药物性镇痛策略；加强对护士的疼痛管理教育培训，提高对疼痛控制的认知水平和临床实践能力，内容包括疼痛基本知识、疼痛强度评估、非药物镇痛技术、药物镇痛、相关心理学知识以及案例分析5个方面。

4.2展望对疼痛评估方法和镇痛技术的研究是目前儿科围术期疼痛管理的两项难题。王多友等[21]建议，对学龄前儿童进行疼痛语言形成的研究，以便能够探索疼痛性语言在小儿早期“疼痛性记忆”形成中的作用；王静等[22]建立了包括软件说明、信息录入、疼痛评估、信息查询、用户管理5个功能模块的儿童疼痛评估软件，由患儿据实点击选择能代表自身疼痛强度的脸谱，并由机器自动绘制出患儿某段时间的疼痛曲线图，为医生合理调整镇痛治疗方案提供了可靠依据。南京邮电大学的卢官明教授正在研制新生儿疼痛表情监测仪，通过大量采集新生儿疼痛表情并输入到电脑记忆库中，由专业的医护人员按照国际公认的疼痛评估量表对其疼痛程度进行评分，选取评分一致的典型表情作为对比模版分类储存，未来可通过面部表情扫描来准确判断婴幼儿的疼痛程度并可24 h跟踪监护。瑞士日内瓦大学医院的研究者发现，儿童患者重大手术后的疼痛评分差异至少与2种常见的基因变异相关，但该变异对于镇痛药物的应用无影响；我国有学者考虑进行CYP450药物代谢基因的检测，从而发现不典型基因型(如使用可待因可能出现慢代谢或超快代谢者)。由此可见，对小儿疼痛评估的研究有向信息化和基因方向发展的趋势。

此外，微观层面，金菊英等[23]对消退素应用于疼痛治疗的可能作用机制、作用特点及应用前景进行了系统综述；疼痛闸门控制学说构建与解构的日臻完善使人们对疼痛机制进行深入探讨并获益颇多[24-29]；宏观层面，如今已有关于小儿疼痛流行病学的研究，如年龄及性别相关疼痛发生率、易感及预后因素、家庭对小儿疼痛的长期影响，可借鉴其经验对婴幼儿围术期疼痛管理进行更深入全面的研究。

最后，建立急性疼痛服务机构(APS)，由麻醉科、手术医生、护士、药师、心理治疗师和精神科医生组成多学科团队，对小儿围术期疼痛治疗的规范化管理也将起到极大的推动作用。

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Recent advances in the treatment of perioperative pain in infants and young children

LI Bei

(Department of Pharmacy,Nanjing Children′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210008,China)

[Abstract]ObjectiveTo review and analyze the methods of management of perioperative pain in infants and young children,and to discuss the better methods of applicability,compliance,effect,prognosis and so on.MethodsThrough consulting the relevant literature home and abroad and based on clinical experience,the research results of pain assessment methods and treatment measures were summarized.ResultsPerioperative pain in infant and young children had gradually gained attention,and the pain assessment,pain treatment and its effect evaluation and perfection had been improved.ConclusionOur hospital should learn from domestic and foreign relevant experience,establish scientific management system of infant pain,and make use of scientific research results to guide the treatment of pain,so as to optimize the conditions for analgesia in infants and young children.

Key words：Infants and young children;Peri-operative pain;Pain assessment

收稿日期：2015-09-15

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201606034