肺结核合并肺外结核242例临床分析

李 红， 郝晓晖

(同济大学附属肺科医院结核病临床研究中心，上海市结核病(肺)重点研究室，上海 200433)



·临床研究·

肺结核合并肺外结核242例临床分析

李 红， 郝晓晖

(同济大学附属肺科医院结核病临床研究中心，上海市结核病(肺)重点研究室，上海 200433)

目的 探讨肺结核合并肺外结核的临床特点及继发性肺结核与血行播散性肺结核合并肺外结核的异同。方法 对242例继发性肺结核合并肺外结核和血行播散性肺结核合并肺外结核患者的临床资料以及实验室检查进行回顾性分析。结果 两组患者以21～30岁的年轻人为最多。血行播散性肺结核组有贫血与低蛋白血症的患者明显高于继发性肺结核组(P<0.01)。血行播散性肺结核组有发热的患者明显高于继发性肺结核组(P<0.01)。血行播散性肺结核组合并≥3种肺外结核的患者明显高于继发性肺结核组(P<0.05)。继发性肺结核组痰涂片阳性率明显高于血行播散性肺结核组(P<0.01)。在继发性肺结核组，肺部病灶范围分布在6个肺野的患者最多。血行播散性肺结核组合并结核性脑膜炎/脑结核的患者明显高于继发性肺结核组(P<0.01)。继发性肺结核组合并浅表淋巴结结核的患者明显高于血行播散性肺结核组(P<0.01)。继发性肺结核组合并胸壁结核的患者明显高于血行播散性肺结核组(P<0.01)。两组合并脊柱结核、肠结核、喉结核、泌尿系结核、结核性腹膜炎无差异(P>0.05)。结论 对年轻、肺部结核病灶范围广、全身情况差的肺结核患者，要警惕同时合并肺外结核，尤其是合并结核性脑膜炎/脑结核、浅表淋巴结结核、脊柱结核。

结核； 肺； 继发性肺结核； 血行播散性肺结核； 肺外结核

结核病严重危害公众健康，随着全球结核病疫情的上升，临床上出现越来越多的肺结核合并肺外结核的患者。肺结核合并肺外结核病情比单纯肺结核更重，对患者的影响也更大。本研究对我院2013年1月至2014年12月收治的242例继发性肺结核合并肺外结核及血行播散性肺结核合并肺外结核的病例进行回顾性分析，探讨肺结核合并肺外结核的临床特点及继发性肺结核与血行播散性肺结核合并肺外结核的异同。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究的患者为2013年1月至2014年12月，在我院确诊的242例继发性肺结核合并肺外结核及血行播散性肺结核合并肺外结核的患者。男： 147例，女： 95例。年龄： 8～82岁。既往有肺结核史25例(经正规治疗9例)。有糖尿病史20例，使用免疫抑制剂7例，有恶性肿瘤1例，有白细胞减少症8例。合并结核性脑膜炎/脑结核106例，合并脊柱结核50例，浅表淋巴结结核44例，胸壁结核23例，结核性腹膜炎11例，肠结核12例，喉结核14例，泌尿系结核12例，骶髂关节结核2例，肝结核4例，睾丸、附睾结核4例，踝关节1例，扁桃腺结核1例，膝关节结核4例，胃结核1例，胸锁关节结核1例，肘关节结核1例。其中继发性肺结核组183例，血行播散性肺结核组59例。

肺结核的诊断： 菌阳肺结核诊断： 痰抗酸杆菌涂片阳性或痰分枝杆菌培养阳性及X线或CT检查证实肺部有活动性病变，并且排除非结核分枝杆菌肺病。菌阴肺结核的诊断参照菌阴肺结核的诊断标准确诊。

肺外结核的诊断： 肺外结核包括结核性脑膜炎/脑结核、脊柱结核、浅表淋巴结结核、胸壁结核、结核性腹膜炎、肠结核、喉结核、泌尿系结核等。本文讨论的肺外结核不包括结核性胸膜炎。肺外结核的诊断主要是依靠临床症状及相应的辅助检查，如脑脊液检查，脑MRI，脊柱脊柱MRI或骨科手术病理，腹水检查，胸壁肿块穿刺，粪找抗酸杆菌，肠镜活检，喉镜活检，尿找抗酸杆菌，腹部CT等，以及诊断性抗结核治疗有效，明确不同部位的结核诊断[1]。

1.2 方法

对两组合并不同肺外结核的临床资料以及实验室检查进行回顾性分析及统计。

1.3 统计方法

结果用SPSS 13.0分析软件作t检验及χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组结核患者的一般临床特征

血行播散性肺结核组的女性为55.9%，继发性肺结核组的女性为33.9%，血行播散性肺结核组的女性比率明显高于继发性肺结核组(P<0.01)。继发性肺结核组既往有肺结核史的为12.6%(经正规治疗者为39.1%)；血行播散性肺结核组既往有肺结核史的为3.4%(均未经正规治疗)，继发性肺结核组明显高于血行播散性肺结核组(P<0.05)。继发性肺结核组及血行播散性肺结核组平均年龄分别为38.1±17.5岁、38.4±18.6岁，合并糖尿病分别为6.6%与13.6%，合并恶性肿瘤分别为0%与1.7%，使用免疫抑制剂分别为2.2%与5.1%，两组均无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组结核病患者的临床特征

2.2 两组结核病患者的年龄分布情况

两组患者都以21～30岁的年轻人为最多，继发性肺结核组及血行播散性肺结核组分别为35.5%，32.2%。0～10岁及>70岁的患者较少分别为0与1.7%，4.4%与6.8%。其他几个年龄段继发性肺结核组及血行播散性肺结核组分别为9.8%～14.2%，10.2%～13.6%，见图1。

图1 两组结核病患者的年龄分布情况Fig.1 The age distribution of the two groups of patients

2.3 两组结核病患者的临床症状

血行播散性肺结核组有贫血、低蛋白血症及有发热的患者明显高于继发性肺结核组(P<0.01)。血行播散性肺结核组合并≥3种肺外结核的患者明显高于继发性肺结核组(P<0.05)，见表2。贫血是血行播散性肺结核组的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 两组结核病患者的临床症状

表3 对贫血和低蛋白血症行logistic回归分析

2.4 两组结核病患者的实验室检查情况

继发性肺结核组痰涂片阳性率明显高于血行播散性肺结核组(P<0.01)。痰快速培养、痰慢培养、 血结核抗体(TBAB)、血结核感染T细胞试验(T-SPOT)的阳性率，两组差别无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组结核病患者实验室的检查情况

2.5 继发性肺结核组患者肺部结核病灶的情况

继发性肺结核组肺部病灶范围在1～6个肺野的患者分别为11.5%、14.8%、12.6%、14.2%、7.7%、39.3%。病灶范围分布在6个肺野的患者最多，见图2。肺部有空洞的患者有40人，为21.9%。两组结核病患者合并不同肺外结核的情况比较，见表5。

图2 继发性肺结核组患者肺部病灶肺野分布情况Fig.2 Lung field distribution among secondary pulmonary tuberculosis group

分组结核性脑膜炎/脑结核脊柱结核浅表淋巴结结核胸壁结核肠结核喉结核泌尿系结核结核性腹膜炎继发性肺结核组5530 1%3820 8%4122 4%2312 6%105 5%137 1%73 8%94 9%血行播散性肺结核组5186 4%1220 3%35 1%0023 4%11 7%58 5%23 4%χ257 60 0058 998 190 412 392 050 24P<0 01>0 05<0 01<0 01>0 05>0 05>0 05>0 05

3 讨 论

肺外结核多是因为结核分枝杆菌通过血液、淋巴系统播散而感染，或者临近器官的结核病灶直接蔓延引起。临床上，血行播散性肺结核合并肺外结核比较常见。而对于继发性肺结核合并肺外结核的报道比较少。有些肺外结核临床症状不典型[2]，尤其是儿童患者全身症状不明显[3]。本研究就继发性肺结核及血行播散性肺结核两组合并肺外结核进行回顾性分析，探讨肺结核合并肺外结核的临床特点及两组的异同。

肺外结核与肺结核的发病在性别上有所不同，有研究显示，肺结核患者男性比女性多，而肺外结核，女性患者尤其是年轻女性比男性多[4]。本研究242例肺结核合并肺外结核患者中男性共有147例，女性共95例，男性患者比女性患者多。但血行播散性肺结核组与继发性肺结核组，性别比例上是有差异的，血行播散性肺结核组的女性患者比率明显高于继发性肺结核组，可能是女性激素易导致结核发生血行播散。两组中既往有肺结核病史的患者，继发性肺结核组明显高于血行播散性肺结核组，这也说明既往有肺结核史，再次感染肺结核或者结核复发，出现血行播散性肺结核的几率较小。继发性肺结核组及血行播散性肺结核组合并糖尿病的患者分别为6.6%与13.6%，均比较低，这与文献报道肺外结核合并糖尿病少一致。有文献报道系统性红斑狼疮患者长期使用免疫抑制剂治疗以及终末期肾病慢性肾功能衰竭的患者，合并肺外结核比肺结核多[3，5-7]。本研究两组中患有免疫系统疾病长期使用免疫抑制剂的患者所占的比例较少，分别为2.2%与5.1%。在发病年龄上，有报道，25岁以下患肺外结核的风险是老年患者的2倍[8]。也有报道肺外结核的老年患者比较多[9]。本研究显示，两组患者都以21～30岁的年轻人为最多， 0～10岁及>70岁的患者较少。因此，对于年轻的肺结核患者需要警惕是否合并肺外结核。

有研究报道，低蛋白血症可以作为肺外结核的预测因素[10]。本研究中，血行播散性肺结核组有贫血、低蛋白血症及临床症状有发热的患者明显多于继发性肺结核合并肺外结核组。贫血是血行播散性肺结核组的独立危险因素。血行播散性肺结核组合并≥3种肺外结核的患者明显高于继发性肺结核组。可以看出血行播散性肺结核组的患者全身情况更差，临床表现更重，易同时合并多个肺外脏器结核。在继发性肺结核组，肺部病灶分布在6个肺野的患者最多，说明对于继发性肺结核，肺部病灶越广泛，越易合并肺外结核。本研究继发性肺结核合并肺外结核肺部有空洞的患者较少，有40例，为21.9%。可能是患者对结核分枝杆菌有相对强的免疫力，肺部局部出现坏死产生空洞，但结核分枝杆菌向远处播散少。

继发性肺结核组与血行播散性肺结核组的患者在痰涂片、痰快培、痰慢培、血TBAB的阳性率都比较低，血T-SPOT阳性率较高。继发性肺结核组痰涂片阳性率明显高于血行播散性肺结核组，在痰快培、痰慢培、TBAB、血T-SPOT的阳性率上两组无差别。

最常出现的肺外结核部位文献报道不太一致，有报道肺外结核最常见是淋巴结结核[8]。在淋巴结结核中颈部淋巴结结核最多[12-14]。还有报道肺外结核以骨、关节结核最多。也有报道骨关节结核占肺外结核的10%。本研究发现两组合并的肺外结核，在部位上有所不同，但是都以结核性脑膜炎/脑结核为最多。而且，血行播散性肺结核组合并结核性脑膜炎/脑结核的患者明显高于继发性肺结核组。与文献报道血行播散性肺结核比继发性肺结核并发结核性脑膜炎的比例高一致[15]。说明结核分枝杆菌更易通过血液循环导致结核性脑膜炎/脑结核。继发性肺结核组合并肺外结核第二位是浅表淋巴结结核，明显高于血行播散性肺结核组，说明继发性肺结核比血型播散性肺结核更易合并浅表淋巴结结核。脊柱结核在血行播散性肺结核组为第二位，在继发性肺结核组为第三位，但两组无显著差异。胸壁结核仅出现于继发性肺结核组，这可能是由于胸壁结核多因结核分枝杆菌通过胸膜粘连部的淋巴管在胸壁中形成结核性脓肿，或者由浅表的继发性肺结核直接扩散至胸壁。在合并肠结核、喉结核、泌尿系结核、结核性腹膜炎上两组均无差异。因此，建议对于血行播散性肺结核的患者重点排查是否合并结核性脑膜炎/脑结核及脊柱结核，对于继发性肺结核的患者重点排查是否合并结核性脑膜炎/脑结核及浅表淋巴结，脊柱结核。

综上所述，在肺结核的诊断中需全面了解患者的临床症状并详细体格检查，警惕是否同时合并肺外结核，尤其对年轻、肺部病灶范围广泛、全身情况差的肺结核患者。肺结核合并肺外结核以结核性脑膜炎/脑结核、浅表淋巴结结核、脊柱结核较常见。肺结核合并肺外结核可能还有许多影响因素，如细菌的毒力与宿主的免疫状况，在这些方面还有不足，有待进一步研究。

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Clinical characteristics of patients with pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis

LIHong,HAOXiao-hui

(Clinic and Research Center of Tuberculosis， Shanghai Key Lab of Tuberculosis， Shanghai Pulmonary Hospital， Tongji University, Shanghai 200433， China)

Objective To analyze the clinical characteristics of patients with pulmonary tuberculosis(PTB) and extra-pulmonary tuberculosis(EPTB). Methods 242 patients with PTB and EPTB were divided into two groups： secondary tuberculosis group(secondary group,n=183) and hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis group(hematogenous group,n=59), the clinical data of two groups were retrospectively analyzed. Results Age group 21-30 years was the largest one in both groups. The rate of anemia and hypoproteinemia was significantly higher in hematogenous group than that in secondary group(P<0.01). The proportion of fever cases was significantly higher in hematogenous group than that in secondary group(P<0.01). The proportion of cases with ≥3 locations of EBTB was significantly higher in hematogenous group than that in secondary group(P<0.05). The positive rate of sputum smear was significantly higher in secondary group than that in hematogenous group(P<0.05).More patients with tuberculosis in 6 lung fields in secondary group. The proportion of tuberculous meningitis/cerebral tuberculosis was significantly higher in hematogenous group than that in secondary group(P<0.01). The proportion of peripheral tuberculous lymphadenitis was significantly higher in secondary group than in hematogenous group(P<0.01). The proportion of chest wall tuberculosis was significantly higher in secondary group than thai in hematogenous group(P< 0.01). There were no significant differences in proportion of spinal tuberculosis, intestinal tuberculosis, laryngeal tuberculosis, urinary tuberculosis and peritoneal tuberculosis between two groups(P>0.05). Conclusion Clinicians should be aware of the possibility of extra-pulmonary tuberculosis in pulmonary patients, especially tuberculous meningitis/cerebral tuberculosis, peripheral tuberculous lymphadenitis, spinal tuberculosis in young TB patients, or TB patients with more lung involvement or with anemia and hypoproteinemia.

tuberculosis； pulmonary; secondary tuberculosis; hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis; extra-pulmonary TB

10.16118/j.1008-0392.2016.06.013

2016-06-12

李 红(1969—)，女，副主任医师，硕士.E-mail: li-hong-2001@163.com

郝晓晖.E-mail： xh-h@163.com

R 521

A

1008-0392(2016)06-0069-05