社区老年非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗现状

张　维　吴毓敏　刘千军　韩维嘉　郭新贵



社区老年非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗现状

张维吴毓敏刘千军韩维嘉郭新贵

200040上海复旦大学附属华东医院心血管内科

【摘要】目的：探讨社区老年非瓣膜性心房颤动(房颤)患者抗凝治疗现状。方法：采用整群抽样方法，抽取上海市长宁区3个社区中年龄≥65岁的常住居民，入选通过心电图或24 h动态心电图及心脏超声检查确诊为非瓣膜性房颤的患者(n=218)，对所有患者进行统一问卷调查，包括基本情况、疾病史以及用药情况,并计算CHADS2评分。 结果：入选患者中，卒中高危患者(CHADS2评分≥2)有167例，实际接受抗凝治疗的仅23例(13.8%)。对未抗凝治疗原因分析显示，医生未实施抗凝治疗高达63.2%，是抗凝治疗率低的主要原因。结论：社区老年非瓣膜病房颤卒中高危患者抗凝治疗率低，需规范房颤抗凝治疗。

【关键词】心房颤动；老年人；抗凝；CHADS2评分

心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常之一。Framingham研究显示,房颤的患病率为1%～2%，而房颤患者卒中发生率增加至5%[1]。研究显示，对房颤有效的抗凝治疗可以减少70%的卒中[2-3]。近几年，有关房颤患者的治疗情况调查仅限于二、三级医院中的住院房颤患者[4]，缺乏对社区基层医院中房颤的抗凝治疗现况调查。本研究通过对长宁区≥65岁老年房颤患者的抗凝治疗现况调查，为临床房颤的治疗提供参考。

1对象和方法

1.1研究对象

本研究采用整群抽样的方法，抽取上海长宁区3个社区12个居委年龄≥65岁的常住居民，经心电图或24 h动态心电图及心脏超声检查明确诊断为房颤。排除标准：(1)有明确的瓣膜病；(2)有其他可逆转原因造成的房颤，如甲亢、围手术期发作等；(3)既往有心房扑动或房颤消融史；(4) 恶性肿瘤或终末期患者。

1.2方法

1.2.1问卷调查根据2006年美国心脏病(ACC)/美国心脏病协会(AHA)/欧洲心脏病学会(ESC)房颤管理指南设计调查问卷。调查内容包括：(1)患者的性别、年龄、个人史、年收入、文化水平、疾病史等相关情况，并计算CHADS2评分；(2)患者的抗凝药物使用情况，包括华法林和新型抗凝药物(达比加群和利伐沙班)，不包括阿司匹林；(3)卒中高危患者(CHADS2评分≥2)未采用抗凝治疗的原因。

1.2.2CHADS2评分标准根据2006年ACC/AHA/ESC房颤管理指南对患者进行CHADS2评分。评分标准：充血性心衰、高血压、年龄>75岁、糖尿病各计1分，既往卒中或脑缺血发作史计2分，将各积分相加，总分即为CHADS2评分，≥2分为卒中高危患者。

1.2.3质量控制调查前对各社区的调查员进行集中培训和考核，调查过程中接受统一质量控制，按照10%比例抽查调查问卷。

1.3统计学分析

使用 EpiData 3.1软件建立数据库，为确保数据录入的准确性，实行双录入，并由专人进行数据保管。采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料均以频数(频率)表示，计数资料间比较用χ2检验。

2结果

本研究共入选非瓣膜性房颤患者218例，平均年龄(76.8±7.3)岁,其中男性101例，女性117例。218例房颤患者中，CHADS2评分最高6分，最低0分，平均(2.6±1.5)分。 CHADS2评分≥2分的卒中高危患者176例。

2.1抗凝药物的使用情况

根据2012年ESC房颤指南，CHADS2评分≥2的房颤患者必须给予抗凝治疗。本研究中高危患者有176例，剔除因有出血史、肝肾功能不全者而不能接受抗凝治疗的9例房颤患者，应采用抗凝治疗的高危患者共167例,但实际接受抗凝治疗只有23例(13.8%)，≥85岁的高龄患者抗凝药物的使用率最低(P<0.05),见表1。

2.2未能使用抗凝药物原因分析

对应进行抗凝治疗而未治疗者(n=144)进行原因调查，结果见表2。

表1　不同年龄患者抗凝治疗情况比较

注：与65～74岁组比较，(1)P=0.019；(2)P=0.034

表2　患者未使用抗凝治疗的原因分析

3讨论

2006年ACC/ESC房颤管理指南将高血压、糖尿病、心力衰竭、卒中史以及年龄等房颤危险因素进行综合评价[5-7]，以CHADS2评分作为评估房颤患者卒中风险的标准。因其操作简单，是社区评价房颤患者卒中风险的一种方便实用的初筛方法。

对房颤高危患者进行有效的抗凝治疗是减少房颤卒中的最佳治疗方案[3,8]。2012年ESC房颤管理指南建议CHADS2评分≥2分的患者(除外禁忌证)必须进行抗凝治疗，以减少血栓栓塞事件[5]。2012年GARFIELD研究对中国29家三级医院的房颤患者做了调查，发现抗凝使用率只有28.7%，远低于欧美的抗凝治疗率(60%～70%)[5,8,10]。本研究中，CHADS2≥2分的卒中高危患者有176例，剔除有禁忌证的9例，接受抗凝治疗的仅占13.8%。

对未开具实施抗凝治疗的原因调查显示，社区医生未给患者开具抗凝治疗处方竟高达63.2%，可能有以下2点原因：(1)社区医生低估了房颤患者发生卒中的风险，低估了抗凝治疗降低卒中风险的益处。(2)由于目前国内的口服抗凝治疗仍然以华法林为主，而华法林需要定期监测凝血和调整剂量，出血风险大，社区医生缺乏应用经验，担心华法林治疗的出血风险[9,11-12]。新型抗凝药物多价格昂贵，患者往往负担不起，医生在权衡出血风险和抗凝疗效两方面后，可能更倾向不用抗凝治疗，往往也不会建议患者转诊至上级医院，这是房颤患者未得到有效抗凝治疗的主要原因。抗凝治疗率低的另一原因是很多房颤患者对疾病风险和治疗方案了解甚少，害怕反复检测或担心药物不良反应[13-14]。

本研究提示，社区房颤高危患者的抗凝治疗率低，结合未应用抗凝治疗的原因分析，我们建议：(1)建立房颤管理团队，提升社区医生能力，加强社区抗凝治疗规范；(2)加强患者教育，向患者解释说明房颤的危险性以及预后，使患者了解抗凝治疗的必要性。

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(收稿：2015-12-30修回：2016-04-12)

(本文编辑：梁英超)

通信作者：郭新贵,Email：guoxinguiemail@126.com

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.03.016

Current status of anticoagulant therapy in elderly patients with non-valvular atrial fibrillation in community

ZHANGWei,WUYumin,LIUQianjun,HANWeijia,GUOXingui.

DepartmentofCardiology,AffiliatedHuadongHospitalofFudanUniversity,Shanghai200040,China.

【Abstract】Objective:To investigate the current status of anticoagulant therapy in elderly patients with non-valvular atrial fibrillation in community.Methods:A random cluster sampling survey was carried out to investigate the elderly (≥ 65 years) living in three communities of Changning District, Shanghai. Non-valvular atrial fibrillation is confirmed by cardiac ultrasound and electrocardiogram or 24 h Holter (n=218). Atrial fibrillation investigation questionnaire including the basic information, history of disease and anticoagulant therapy was set, and the CHADS2 score was calculated. Results:There were 167 cases of patients with high risk of stroke (CHADS2 score≥ 2), while only 23 cases (13.8%) received anticoagulate therapy. Analysis of reasons for not receiving anticoagulant therapy showed that, the rate of no anticoagulation prescription from doctor was as high as 63.2%, which was the main reason for the lack of anticoagulate therapy. Conclusion: Anticoagulant therapy is far from adequate in elderly patients with non-vavular atrial fibrillation and high-risk of stroke in community, and it requires to be standardized.

【Key words】Atrial fibrillation； Elderly ；Anticoagulation; CHADS2 score