如何理性看待先天性心脏病经胸微创封堵技术的迅速发展

邢泉生



·述评·

如何理性看待先天性心脏病经胸微创封堵技术的迅速发展

266011青岛妇女儿童医院心脏中心青岛大学先天性心脏病研究中心

教授，博士研究生导师，青岛大学附属妇女儿童医院院长。享受国务院政府特殊津贴，是国家卫计委(卫生部)有突出贡献中青年专家、全国卫生系统先进工作者，现任中国心血管外科医师分会先天性心脏病学术委员会副主任委员，本刊资深编委。

近年来，邢泉生教授致力于常见先天性心脏病经胸微创封堵技术的研发，拥有多项国家发明专利，2011年主持完成的《经胸微创室间隔缺损封堵术中国专家共识》为该技术的推广应用奠定了基础。

自本世纪初以来，由中国学者发起和主导的经胸微创封堵技术，已成为治疗以室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)为主的常见先天性心脏病(先心病)的一种新术式，也是当今微创心脏外科和Hybrid时代的一个重要组成部分。该技术的基本原理是由心脏外科医生经胸部小切口、在心脏正常跳动状态下、借助超声心动图引导、应用简单的输送装置、将改良的封堵器直接安放在心脏缺损的部位，达到治疗目的。其最大特点是结合了传统体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)辅助下外科修补和X射线辅助下经皮介入封堵两种治疗方法的优势。与传统外科手术相比，该方法不需要复杂的CPB过程、无心脏缺血再灌注损伤、一般不需要输血和血液制品、重症监护室滞留和住院时间明显缩短，不但减轻了患者的创伤，而且节约了大量的医疗资源(例如仅每年节约的血液就能以“吨”为单位计量)；与内科介入治疗相比较，该方法不受年龄、体质量和外周血管条件的限制，没有放射性辐射，适应证更宽泛，尤其是对特定部位的VSD(如双动脉瓣下和多发肌部)，更能体现其技术优势。应该说国内学者对封堵器和输送系统的改良，使该技术操作相对简单、安全、易重复、疗效可靠，是其得以迅速推广的重要原因。

目前，经胸微创封堵技术主要应用于VSD、房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)和动脉导管未闭(patent ductusarteriosus, PDA)3种常见先心病的治疗，也可作为复杂先心病镶嵌治疗的一部分，以减少CPB时间，提高治疗效果。

1经胸微创ASD封堵术

2000年4月30日，第四军医大学西京医院的康云帆等[1]尝试在胸腔镜下行非CPB封堵ASD，取得成功。2001年，张军等[2]首次通过右胸小切口行ASD封堵术，提出了一种新的ASD手术方法。经胸ASD封堵术对于某些巨大ASD、高龄ASD或特殊类型ASD也有良好的效果，在国内迅速推广[3-5]。据不完全统计，至目前全国经胸微创ASD封堵病例约5 000例，临床效果满意。

值得注意的是，经胸微创封堵只是治疗ASD的方法之一，临床实践中应遵循切实从患者的根本利益出发，真正体现“微创”精神实质，理性选择最佳治疗方式。笔者认为，大多数ASD患儿在1岁以内，甚至在婴幼儿期内基本无症状，一般不需要早期干预。待需要治疗时，患儿的体质量和外周血管状况已具备经皮介入治疗的条件。目前，经皮心导管介入治疗ASD技术成熟，操作熟练，长期大样本随访验证了该技术的安全性和可靠性[6-7]，而且没有手术切口，其创伤比经胸封堵更小，这部分患者应该由内科医生治疗，是具有手术指征的ASD患者的首选。少数在婴儿期因较大ASD引发反复呼吸道感染和生长发育明显受限者，因为此时患儿外周血管细小，可以首选经胸微创封堵术或先试行经胸微创封堵。

2经胸微创VSD封堵术

由于VSD的解剖特殊性，毗邻结构复杂，操作困难，术后并发症发生率高等原因，经胸微创封堵VSD的发展经历了相对较漫长的过程。早在1998年，美国学者Amin等[8]首次报道了3例犬肌部VSD非CPB下经心室穿刺封堵的动物实验，并应用此技术成功治疗1例肌部VSD患儿。次年他们又尝试非CPB下对Yucatan猪自然发生的膜周部VSD和手术建立的犬肌部VSD模型，经右室游离壁穿刺封堵VSD分流[9-10]。该研究小组又分别于2004年和2006年报道了进一步的动物实验结果，验证了该技术的可行性[11-12]。2003年芝加哥大学儿童医院的Bacha等[13]报道非CPB下经胸骨正中切口以及剑突下小切口器械封堵肌部VSD取得成功。随后其他心脏中心的学者陆续也有类似治疗VSD的个案报道。2005年Bacha等[14]总结多中心的治疗经验。

由于该技术仅局限应用于发病率较低的肌部VSD，临床应用较少，在一段时间内该技术并没有取得较大突破，一直没有膜周部VSD临床应用成功的报道。直至2007年，国内学者邢泉生等[15]报道应用改良设计的输送系统经胸部小切口微创封堵治疗膜周部VSD，取得满意的临床效果。之后我们又改进了封堵器的结构和性能，使该技术得以在国内迅速推广[16-19]。多中心大样本及远期随访结果都证明该技术操作简单，安全有效，且近、中、远期效果令人满意[20-21]。另外，对于一些被内科介入列为禁忌的特殊VSD，如干下型VSD，低龄低体质量VSD患儿，应用该技术均取得很好的临床效果[22-23]。2011年《经胸微创室间隔缺损封堵术——中国专家共识》的发表，成为经胸微创VSD封堵术的里程碑，明确了该技术的适应证、禁忌证以及并发症的处理措施[24]。据不完全统计，国内目前开展经胸微创VSD封堵术的单位已有百余家，有超过3万例患者成功接受治疗。

该技术在国内的迅速推广也引起了国际同行的高度关注，在本中心医生的帮助下，国外专家也开始尝试经胸微创封堵治疗VSD。2012年德国慕尼黑心脏中心Schreiber等[25]报道了首例中国以外的经胸微创VSD封堵手术。次年，俄罗斯梅沙尔金心脏中心Omelchenko等[26]报道连续7例膜周部VSD经胸微创封堵手术，取得了满意的效果，并对该方法给予高度评价。截至2015年底，仅Omelchenko团队就完成了近500例经胸微创VSD封堵术，取得了满意的临床效果。目前他们正倡议在欧洲开展多中心协作和注册研究。此外，在南美的巴西和阿根廷，亚洲的印度、埃及、印度尼西亚，非洲的南非等国家的心脏外科和超声科医生已经多次赴国内中心参观学习。相信不久的将来，这一由中国学者主导的微创新技术将进一步在世界范围内推广。

另一方面，国内学者也不断总结经验，介绍该技术的最新研究成果，如欧洲心脏杂志(European Heart Journal)以封面文章的形式发表了该技术的手术图片，引起了国际学术界的关注[27]。近些年在高层次国际学术论坛上，都能听到来自中国学者关于经胸微创技术的报告，如北美心胸外科年会、欧洲心胸外科年会、亚洲胸心外科年会、世界小儿心脏和先天性心脏病外科大会、国际微创心胸外科学会等，提高了我国心脏外科医师的国际学术影响力。

3经胸微创PDA封堵术

经胸微创PDA封堵术是一项新技术，选择的病例一般要求存在有临床意义的左向右分流、没有合并其他需要外科治疗的心脏畸形。

目前认为，针对大多数早产儿、新生儿或低龄低体质量患者，经左胸小切口直接结扎是首选，且效果可靠。针对大多数婴幼儿PDA患者，只要外周血管条件允许，经皮介入封堵应列为首选。少数特定情况，如PDA异常粗大或合并重度肺动脉高压，经皮介入封堵时会因PDA直径过大或肺动脉压力过高而使封堵器移位或脱落；外科直接结扎又担心破裂或残余分流(这种情况下更不适合CPB下结扎或修补)。这时应用经左胸骨旁小切口封堵治疗是较好的选择，封堵结束后可以将保险线直接打结固定在主肺动脉壁上，避免封堵器移位或脱落。针对窗型PDA合并重度肺动脉高压，也可用此方法，选择VSD封堵器并将封堵器固定在主肺动脉上，防止移位和脱落。应该切实避免为封堵而封堵，而忽视了该方法的微创性和实际疗效。

4经胸微创封堵技术在合并VSD的多发心脏畸形中的应用

经胸微创封堵技术作为复杂先心病镶嵌治疗的一部分，同样可以发挥重要作用，如CPB下封堵治疗合并肌部VSD的多发心脏畸形，不仅可以减少CPB和主动脉阻断的时间，而且可以减少残余分流和严重并发症的发生率。另外，对于一些复合畸形，如PDA合并VSD可以选择经正中切口结扎PDA，同时封堵VSD；ASD合并VSD可以选择经正中或右胸小切口同时封堵ASD和VSD。

经胸微创封堵治疗先心病应由熟谙心脏解剖结构的外科医师操作，但也可能发生心律失常、传导阻滞、封堵器脱落或移位、瓣膜反流、残余分流、溶血等少见并发症。术中需充分利用实时超声指导操作和评估手术疗效。封堵器释放后效果不理想，如较大的残余分流、严重的瓣膜反流或心律失常，要果断收回封堵器，进行重新调整或者直接转为CPB下手术。术后要密切监护，定期复查心脏超声和心电图，远期临床效果需要进一步的大样本长期密切随访研究。为避免或减少并发症的发生，一定要严格掌握手术适应证，封堵器要根据患者情况进行个体化选择。

5目前存在的问题和潜在风险

由于该技术具有的微创、安全和简单等特点，短期内即得到了推广应用，但同时也出现一些问题，偏离了专家共识意见，主要表现在以下几个方面。

5.1适应证盲目扩大化的倾向

(1)针对ASD、PDA以及许多无症状的小VSD的过度干预，这些患者的缺损中有相当一部分在随访过程中可以自然闭合；(2)对目前条件下某些明显没有封堵适应证的对位不良型VSD、房室通道型VSD、低龄低体质量大型VSD合并重度肺动脉高压，也在冒险试行封堵；(3)在相关厂商背后利益的驱动下，出现为封堵而封堵的现象；在一些医院也引发了心脏内科和外科医生“抢病人”的不良现象；甚至在某些学术会议上有人提议以举手表决的方式讨论什么类型、多少大小的VSD可以进行封堵的闹剧。我们应从VSD的解剖类型、血流动力学变化、封堵器材料结构力学和组织相容性等方面科学地推动这项新技术的理性发展。

5.2忽视术后密切随访的重要性

VSD的内科经皮介入治疗因为术后并发症较多，至今仍没有获得美国食品药品管理局(FDA)的批准在临床中应用。我国学者虽然改良了封堵器的形状和结构，大大减少了严重并发症的发生率，但目前封堵器的生产只是完成了标准化，还远没有达到个性化。一种类别或型号的封堵器不可能适合所有VSD。此外，作为异种材料的封堵器置入心脏后是否会影响心脏的功能和顺应性，是否对VSD周边组织产生不良影响等问题都需要多中心大样本的密切随访数据。遗憾的是目前大多数中心都热衷于封堵治疗的即时效果和手术成功率，没有建立严格的术后随访制度，给患者出院后远期的安全留下了隐患。这必须引起所有从事这项技术的外科医生的高度警惕！

5.3衍生方法不断标新立异

除专家共识推荐的常用切口外，有的外科医生不断变换切口位置，从胸骨正中至侧胸部、再至腋下，从右侧切口探索至左侧切口。还有的医生不断将切口变小，从3 cm至2 cm、再至1 cm，甚至提出了针孔式进胸。由此也“发明”了许多新的器械，帮助完成手术。诚然，有的探索是有益的甚至是有前景的，例如胸腔镜辅助下完成该手术，但有些所谓的新方法是以危害患者的安全为代价，失去了微创技术的本质意义。例如，在左腋下切口行VSD封堵，倘若不成功就必须再于正中或右侧胸另作切口完成手术，增加了创伤和风险。还有人不采用气管插管，不用已经被实践证明而且非常成熟的食管超声技术引导而改用经胸超声等，使手术操作过程中遗留盲区。

我们必须清醒认识到，微创技术是无止境的，切口位置可以更隐蔽，切口长度可以更小化，但不能以增加操作难度和患者风险为代价，否则就失去了微创技术的本质意义。创新不是单纯标新立异，更不是花样翻新，学界应力戒此风。

6展望

先心病经胸微创封堵技术的出现，使得原本需要多学科合作的复杂心脏手术过程变得简单，避免了因输血导致的许多疾病，使医生和患者免受放射线辐射，可以节约大量的医疗资源，所以有人称其为先心病外科的革命性变化。经胸微创心脏手术的影响和推广，正在经历从东方到西方的推进，这与大多数的微创新技术都是从西方到东方的延展形成了鲜明的对比。但是应该清醒认识到，该技术获得临床推广应用，不仅是因为其具有的微创性，更是因为其安全性和有效性。我们应当以严谨的态度，携手呵护这项融入众多中国元素的技术良性发展。

目前，研究的重点是尽快获得多中心大样本长期随访结果、封堵器结构和性能的进一步优化、个性化治疗措施的推进、尽快出台行业层面的质量控制体系等。从长远看，采用生物相容性更好或可降解材料制作的封堵器是该技术的发展趋势。

参考文献

[1]康云帆，蔡振杰，程云阁，等. 胸腔镜下非体外循环房间隔缺损闭合1例[J].第四军医大学学报，2000，21(7):197.

[2]张军，李军，田雪，等. 胸腔镜及胸腔小切口开窗置入新型房间隔缺损闭合器及其超声检测意义[J].中华超声影像学杂志，2001，10(8):459-462.

[3]段书华，邢泉生，荣佑宝.微创非体外循环房间隔缺损封堵术的临床应用[J]. 国外医学·心血管疾病分册, 2005, 32(11):61-62.

[4]应力阳，张泽伟，高展，等. 非体外循环小切口房间隔缺损封堵术的应用. 中华小儿外科杂志, 2008,29(4):206-208.

[5]刘志平，朱宪明，赵龙，等.经右胸小切口微创房间隔缺损封堵术67例[J].疾病监测与控制，2010，4(1):37-38.

[6]Yuan YQ, Huang Q, Yu L, et al. Long-term follow up of interventional therapy of secundum atrial septal defect[J]. Chin Med J (Engl), 2012,125(1):1491-1452.

[7]Fiarresga A, De Sousa L, Martins JD, et al. Percutaneous closure of atrial septal defects: a decade of experience at a reference center[J]. Rev Port Cardiol, 2010,29(5):767-780.

[8]Amin Z, Berry JM, Rocchini AL, et al. Intraoperative closure of muscular ventricular septal defects in a canine model and application of the technique in a baby[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998,115(6):1374-1376.

[9]Amin Z, Gu X, Berry JM,et al. Perventricular closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass[J].Ann Thora Surg,1999,68(1):149-153.

[10]Amin Z, Gu X, Berry JM. New device for closure of muscular ventricular septaldefects in a canine model[J]. Circulation, 1999,100(3):320-328.

[11]Amin Z, Danford DA,Lof J,et al.Intraoperative device closure of perimembranous ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass: preliminary results with the perventriculartechnique[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2004,127(1):234-241.

[12]Amin Z, Woo R, Danford DA,et al. Robotically assisted perventricular closure of perimembranous ventricular septal defects: preliminary results in Yucatan pigs[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2006,131(2):427-432.

[13]Bacha EA, Cao QL, Starr JP, et al.Perventricular device closure of muscular ventricular septal defects on the beating heart: technique and results[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003,126(6):1718-1723.

[14]Bacha EA, Cao QL, Galantowicz ME, et al. Multicenter experience with perventriculardevice closure of muscular ventricular septaldefects[J]. Pediatr Cardiol, 2005, 26(2):169-175.

[15]邢泉生，庄忠云，泮思林，等. 应用新型输送系统经胸微创封堵膜周部室间隔缺损[J]. 中华实验外科杂志，2007，24(9): 1135-1136.

[16]邢泉生，庄忠云，泮思林，等. 经胸微创应用新型输送系统封堵室间隔缺损[J]. 中华胸心血管外科杂志，2008，24(4): 279.

[17]赁可，干昌平，唐红，等. 经心室穿刺封堵婴幼儿非肌部室间隔缺损39例[J]. 中华胸心血管外科杂志，2008，24(6): 367-369.

[18]Li F, Chen M, Qiu ZK, et al. A new minimally invasive technique to occlude ventricular septaldefect using an occluderdevice[J]. Ann Thorac Surg, 2008,85(3):1067-1071.

[19]Quansheng X, Silin P, Zhongyun Z,et al. Minimallu invasive perventricular device closure of an isolated perimembranous ventricular septal defect with a newly designed delivery system: preliminary experience[J]. J Torac Cardiovasc Surg, 2009, 137(3):556-559.

[20]邢泉生，任悦义，段书华，等. 经胸微创非体外循环下封堵膜部室间隔缺损[J]. 中国胸心血管外科临床杂志， 2010，17(5): 365-369.

[21]Xing Q, Wu Q, Shi L, et al. Minimally invasive transthoracic device closure of isolated ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass: long-term follow-up results[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 149(1):257-264.

[22]Xing Q, Wu Q, Pan S, et al. Transthoracic device closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass: experience in infants weighting less than 8 kg[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2011,40(3):591-597.

[23]Pan S, Xing Q,Cao Q, et al. Perventricular device closure of doubly committed subarterial ventral septal defect through left anterior minithoracotomy on beating hearts[J]. Ann Thorac Surg, 2012,94(6):2070-2075.

[24]中国医师协会心血管外科医师分会. 经胸微创室间隔缺损封堵术中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志，2011，27(9): 516-518.

[25]Schreiber C, Vogt M, Kühn A, et al. Periventricular closure of a perimembranous VSD: treatment option in selected patients[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2012,60(1):78-80.

[26]Omelchenko A, Zhongyun Zh, Schreiber C, et al. Surgical off-pump closure of perimembranous ventricular septaldefects[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2013,22(1): 31-35.

[27]Wu Q, Xing Q, Chen Z, et al. Successful off-pump device closure of an isolated perimembraneous ventricular septal defect using a series of six occluders in a 5 kg infant via a minimally invasive approach[J]. Eur Heart J, 2010,31(21):2659.

(收稿：2016-04-07)

(本文编辑：丁媛媛)

基金项目：国家自然科学基金(81570287)；青岛市医疗卫生重点学科建设和优秀人才培养项目

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.03.001

邢泉生