无内固定颧骨复合体减低术的临床应用

袁继龙, 葛春颖， 林立新



论著-颧面部整形专题

无内固定颧骨复合体减低术的临床应用

袁继龙, 葛春颖， 林立新

目的 总结颧骨复合体减低一种新术式的临床疗效。方法 ⑴口内切口，颧骨复合体骨膜下脱套剥离，标记颧骨复合体最高点并磨骨。然后往复锯进行颧骨体部的“L”形不完全截骨；⑵耳前发际内切口，在颧弓结节前1.0 cm斜行截断颧弓，将颧骨复合体向后、内移位，无需内固定。冲洗、放置引流条，关闭切口。结果 本组300例求美者切口均Ⅰ期愈合。随访6～12个月，所有求美者均对颧骨高度满意。结论 该术式手术创伤较小，无内固定，恢复快，是一种比较安全、有效的颧骨复合体减低的手术方法。

颧骨复合体； 不完全截骨； 口内切口； 发际内切口

面部轮廓整形与美容是用外科技术对面部软组织、骨组织进行修整，使其恢复正常形态、功能或给予美化，近年来称为面部轮廓外科。面部轮廓形态美在不同民族、不同年龄有不同的美学内涵。在东方人群中颧弓肥大、高耸，显示出男性化倾向，甚至被认为是不吉利的面容，越来越多的人要求改变这种“棱形”面部轮廓。目前手术方法主要有颧骨复合体磨削术和截骨减低术。而常用的截骨术包括：经冠状切口[1-2]、口内[3-5]及口内加耳前切口[6-8]入路进行颧骨复合体截骨减低术，且均需要钢丝或钛板进行截骨部位的固定，术后大多求美者对“二次取出手术”存在焦虑。自2011年1月至2016年9月，笔者对“L”形截骨术进行了改良，设计了由口内入路加耳前切口无需内固定的颧骨复合体截骨减低术，临床应用300例，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组求美者共300例，男性40例，女性260例；年龄18～33岁。均为单纯性发育性颧骨复合体肥大。均采用口内切口及耳前切口双侧颧骨体 “L”形不完全截骨、颧弓完全截骨降低术。绝对禁忌证：⑴因颧骨区恶性肿瘤引起的颧骨颧弓肥大者；⑵伴有心、肺、肝、肾或血液系统疾病者；⑶伴有心理障碍者。

2 手术方法

2.1 术前准备 ⑴常规术前检查。⑵摄头颅正位、侧位及颧弓位X线片。确定颧骨复合体与上颌窦位置关系，以明确安全截骨区。⑶测量颧弓宽度、面上1/3宽度及颧弓突度。明确颧弓最高点(一般认为，外眦、口角的连线与耳屏、鼻翼基底连线的交点)。

2.2 操作方法

2.2.1 麻醉与切口 经鼻插管全身麻醉。采用0.10%～0.25%利多卡因+1∶20万肾上腺素浸润切口周围皮下或黏膜下，以减少术中出血。取上颌前庭沟上3 mm处做尖牙窝向后至上颌第2磨牙近中缘平行于咬牙合面的黏骨膜切口。用骨膜剥离器进行骨膜下剥离，范围包括：上颌骨外1/3前份、眶外下缘、颧骨体及颧弓前1/4的前外侧，充分显露截骨区。

2.2.2 颧骨复合体减低 对术前标记的颧弓最高点(一侧外眦、口角的连线与耳屏、鼻翼基底连线的交点)，将其打磨降低；再用来复锯将颧骨体部的“L”形不完全截骨，截骨线由眶外下缘的上颌骨跟颧骨突处斜形截骨和颧骨体前份的垂直截骨两部分组成(图1)。从颧眶凹(颧弓与眶外侧壁的夹角处的凹陷)向内下口角方向进行斜行截骨，从咬肌颧骨附着点外缘与第1条截骨线成90°进行截骨，两条截骨线之间距离外侧面约2 mm，内侧面约3 mm。取鬓角发际后缘长约1.0 cm的垂直切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离其下方组织，直至颧弓骨膜，切开骨膜，用骨膜剥离器剥离截骨区域的骨膜，截骨位置在颧弓结节前0.5～1.0 cm处，截骨线过后会影响同侧颞下颌关节的功能。往复锯垂直截断颧弓部，将颧弓颞突侧断端用骨锤敲动使其移向后内侧，避免过大外力产生内陷，根据术前对求美者双侧颧骨复合体的宽度和对称性进行移动距离的调整。保留颧骨复合体内侧颞肌止点与咬肌附着点的软组织，平衡两侧肌肉张力及维持颧骨复合体骨段的血供。用生理盐水彻底冲洗，观察口内口外切口无活动性出血，关闭口腔内切口，放置引流。耳前切口逐层缝合。对侧手术相同。加压包扎固定。

2.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素2 d。术后6～8 h开始进流质饮食，24 h拔出引流。5 d后去除敷料，7 d拆线。术后2、4、8周复查颧骨的X线片，明确骨折断端愈合情况。

3 结果

所有求美者伤口均Ⅰ期愈合。随访6～12个月，面形改善满意，术后X线结果提示中面部宽度较术前明显缩小。求美者无张口受限、上唇麻木及面中部明显松垂等并发症发生。见图2。

图1 截骨示意 (圆形区域为骨保留区域)

Fig 1 Schematic depiction of the osteotomy, the marked circle zone is the bone retention region.

4 讨论

位于中面部的颧突颧弓，是三庭五眼中的中庭，决定着一个人的面形。在不同民族、不同年龄层次有不同的美学内涵。现代女性以“卵圆形”和“瓜子形”面形为美，且要求“越小越美”。KI Uhm和JM Lew等(1991年)将颧骨复合体突出分为3类：⑴真性突出。分为颧骨体突出、颧弓突出和混合性突出。⑵假性突出。颌骨发育正常，颞部或颊部凹陷所导致的颧骨复合体假性突出。⑶混合性突出。颧骨复合体突出同时伴有颞部及颊部凹陷。

颧骨复合体减低术主要是针对真性突出和混合性突出的求美者，部分求美者也要综合治疗，例如颞部或颊部注射填充等。根据切口入路术式可以分为3类：⑴冠状切口入路。 在颧骨根部楔形截骨，颧弓远端截断，离断骨块内旋、下移，钛板固定。此术式暴露范围大，截骨确切，但创伤较大，术后恢复时间较长，且颞部发际内有瘢痕，对于皮肤松垂的患者比较适用[1-2]。⑵口内切口入路。在颧骨体部“L”或楔形截骨，颧骨根部斜形截骨致完全骨折或青枝骨折使颧骨复合体降低、前移。骨断端钛板固定。此术式较冠状切口创伤小，但是术野狭窄，颧弓远端截骨的操作较难，且骨膜下剥离范围大，术后易产生面中部软组织松垂[4,8]。⑶口内加耳前切口入路。颧骨体部截骨同口内入路，同时耳前颧弓上小切口，进行颧弓远端截骨，这样可以减少剥离的范围，在一定程度上减轻软组织下垂的可能[6-9]。但这些截骨方法大都需要使用钛板或钢丝进行内固定，术后X线片有钛板或钢丝的影像，往往需要二次手术取出。即使不取出，这些异物影像也往往难以接受，甚至会造成心理障碍。再次手术取出钢丝或钛板，手术带来的创伤和恢复时间也令求美者恐惧。此外，钛板或钢丝的使用也限制了将来的一些检查项目，如磁共振检查等。

图2 43岁女性颧骨、下颌角整形手术前后对比 a. 术前 b. 术后2周

Fig 2 Comparison of frontal and lateral views of the preoperative and postoperative of a 43-year-old woman with prominent malar and mandibular angle. a. preview. b. postview at 2 weeks.

一些学者对无内固定颧骨复合体减低术式进行了研究[5,10]。YJ Hwang等(1997年)提出将颧弓根部完全截断、颧弓前方青枝骨折的手术方法，无需内固定。N Sumiya等(2004年)对手术方法进行了改良，颧弓前青枝骨折，后方斜行截断颧弓根部，将其向后内移位，前后均不需固定，这种方法对于颧弓宽大的求美者效果较好，但不适合于颧骨体肥大的颧骨复合体高突者[10]。也不适用于双侧不对称肥大的求美者。笔者总结各种手术方法，采取颧骨体部“L”形不完全截骨术和颧弓根部完全截骨的手术方法，通过口内切口进行颧骨体部“L”形不完全截骨，其口内剥离范围小，显露磨骨和截骨部位即可，降低中面部软组织下垂的可能性；耳前切口直接用骨凿截断颧弓根部，可以根据术前设计对双侧颧骨复合体的后内侧移位距离进行调整，更适用于中面部不对称的求美者。由于颧骨体部的截骨线为“L”形，解决了Sumiya等颧骨体部直线形青枝骨折的降低度过小的困惑。对于单纯颧骨体肥大同样有效。与颧骨体部“I”形截骨相比，笔者认为这种术式虽然没有固定，但其稳定性优于用钢丝或钛板固定。

综上所述，无内固定颧骨复合体减低术的术式设计简单，手术时间较短、创伤较小，恢复时间较短、并发症较少，且无需内固定，效果确切，是理想的颧骨复合体肥大整形的手术方法。

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Clinical application of zygomatic complex reduction plasty with no internal fixation

YUANJi-long,GEChun-ying,LINLi-xin.

(DepartmentofPlasticSurgery,ThePeople′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

Objective To introduce a new surgical procedure of zygomatic complex reduction for correcting prominent malar complex deformity. Methods ⑴Through an intraoral incision, the zygomatic complex below the periosteum was peeled off, and the highest area of zygomatic complex and grinding bone was marked. Then an "L" shaped incomplete osteotomy of the zygomatic body was performed with a reciprocating saw. ⑵An incision was made in the hairline before the auricle, and an oblique cut was made to cut off the zygomatic arch with 1.0 cm distance anterior to the zygomatic arch tubercle. The zygomatic complex was moved to the backward and inward side. Internal fixation was unnecessary. The incision was rinsed, drained and closed. Results All the incisions healed primarily. During postoperative follow-up for 6 to 12 months, all the patients were satisfied with the height of the zygomatic bone. Conclusion This modified method has many advantages. It is minimally invasive, without internal fixation and involves a short recovery period. This technique is an effective and safe method to reduce the zygomatic complex.

Zygomatic complex; Incomplete osteotomy; Intraoral incision; Intrahairline incision

110016 辽宁 沈阳,辽宁省人民医院 整形外科(袁继龙)；大连大学附属新华医院 整形外科(葛春颖)；烟台毓璜顶医院 整形美容中心(林立新) 第一作者：袁继龙(1971-)，男，辽宁沈阳人，主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.12.001

R782.2

A

1673-7040(2016)12-0705-03

2016-10-16)