自体富血小板血浆联合脂肪颗粒移植改善哺乳后乳腺萎缩

郭 莉， 李 燕， 谢 淼， 吴小会， 康彦玲， 高 慧



论 著

自体富血小板血浆联合脂肪颗粒移植改善哺乳后乳腺萎缩

郭 莉， 李 燕， 谢 淼， 吴小会， 康彦玲， 高 慧

目的 探讨自体富血小板血浆联合脂肪颗粒移植改善哺乳后乳腺萎缩的临床效果。方法 制备自体富血小板血浆和脂肪颗粒后，以1∶20比例混合，根据乳房形态、大小，注射到乳腺后间隙及皮下层，首次单侧注射量100～150 ml，第2、3次注射量150～300 ml。结果 本组共64例患者，58例经2次注射后效果满意，6例经3次注射后满意。术后随访3个月至5年，无感染、硬结、包膜挛缩、脂肪栓塞等并发症发生。结论 自体富血小板血浆联合脂肪颗粒移植改善哺乳后乳腺萎缩效果明显，此方法操作简便，是切实可行的较好方法。

隆乳术； 自体脂肪颗粒； 富血小板血浆； 乳腺萎缩； 哺乳后

自体脂肪颗粒移植隆乳术在塑造胸部优美轮廓的同时可以减少腰腹、大腿等部位的脂肪，从而达到再塑身体优美曲线的目的，受到更多患者的青睐。但是移植脂肪成活率的不确定性也是困扰整形外科医师的棘手问题[1]。富血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP)是由全血离心获得的血小板浓度高于全血4倍的血小板浓缩物，PRP中的血小板被激活后可释放多种生长因子[2-3]。自2010年1月至2015年12月,石家庄市第一医院整形美容中心共收治哺乳后乳腺萎缩患者64例，行PRP联合自体脂肪颗粒移植隆乳术，效果良好。现报道如下。

1 临床资料

本组共64例患者(128侧乳房)。均为女性；年龄28～40岁，平均34岁。所有患者均于哺乳后出现乳腺萎缩，组织松软下垂，乳头指向外下方，特别是乳房上部、乳晕欠丰满，且腰腹、大腿等部位脂肪堆积，影响美观，要求重塑形体。

2 手术方法

2.1 自体脂肪颗粒制备 脂肪供区为腹部、双侧大腿内外侧等局部脂肪明显的部位。采用局部肿胀麻醉液浸润麻醉。肿胀麻醉液配制：0.9%氯化钠1000 ml+2.0%利多卡因20 ml+0.1%肾上腺素1 ml+5.0%碳酸氢钠10 ml。肿胀麻醉液注射速度为60～70 ml/min，选择直径2.5 mm钝头吸脂针连接20 ml注射器，经2 mm皮肤切口插入皮下脂肪深层，由深层至浅层往复抽吸，抽吸时保持注射器针筒拉出真空1～2 ml，经皮肤切口插入皮下脂肪深层，由深层向浅层扇形抽吸，但避免同一手术部位反复抽吸，抽吸时注意保护切口周围皮肤。脂肪颗粒的吸取量是预计注射量的2倍。每次抽吸时一定要保持供脂区的平整和对称。每抽满一个注射器后，将注射器针头向下静置10 min左右,弃除下层肿胀液，将其置于台式离心机内，转速为1000 r/min，离心3 min，弃去下层肿胀液及上层脂滴，将处理后的脂肪颗粒置入1 ml注射器内备用。

2.2 PRP制备 参照R Landesberg等(2000年)二次离心法制备PRP。操作如下：⑴用装有1∶10枸缘酸葡萄糖溶液抗凝剂的真空采血管，自肘静脉吸取静脉血40 ml(第2次注射时因移植脂肪量加大，抽取静脉血的量应增加至60 ml)，2000 r/min离心10 min，将血液分为3层，最底层为红细胞，顶层为贫血小板血浆(platelet-poor plasma, PPP)，主要是纤维蛋白原等血浆成分；中间层为血小板浓缩物(platelet concentrate, PC)。⑵吸取全部上清液直至交界面下3 mm，并将其移至另一离心管，2000 r/min离心10 min，离心管中液体分为2层，上层上清液为PPP,下层为PC，吸取1/2～3/4上清液，并弃之，剩余即为PRP。一般40 ml静脉血可制备10～15 ml PRP。将PRP与脂肪颗粒按1∶20充分混合备用。

2.3 联合移植 脂肪注射采用局部浸润麻醉与神经阻滞麻醉相结合，用0.5%利多卡因+1∶20万肾上腺素行切口处的局部浸润麻醉，同时行3～7肋间神经阻滞麻醉。在乳房下皱襞及乳晕12点处两点进针，用 11号尖刀片行0.2～0.3 cm小切口，用1 ml注射器连接直径2 mm注脂针，由乳房下皱襞切口进入乳腺后间隙及皮下，以乳头为中心，呈放射状、多点注射脂肪颗粒。因患者的乳腺及导管萎缩、皮肤松弛，乳房上半部分及乳晕周围萎缩更加明显，再由乳晕12点处进针补充注射，将脂肪颗粒呈扇形均匀注射在乳房上半部及乳晕周围皮下，注射时注意保持注射压力均匀，边退针边注入，避免形成凹凸不平感。尽量避免注入乳腺组织，出现硬性结节。术中可将手术床摇高60°～90°，观察患者坐位时乳房形态改变，不足之处补充注射。术后轻柔按摩乳房使脂肪颗粒分布均匀。切口用6-0细丝线缝合。佩戴无钢圈弹力胸衣固定3周。供区穿塑身衣1～3个月。首次注射脂肪量不宜过多。术后6个月内，若乳房局部情况良好，无积液钙化，即可进行2次注射。2次注射的脂肪量一般为首次注射量的1.5倍。

3 结果

本组共64例患者。所有患者术后乳房体积均有明显增加，质感柔软，弹性好；对术后效果满意(图1)。术后随访3个月至5年，未发生感染、硬结、色素沉着、皮肤感觉迟钝及脂肪栓塞等并发症，随访时行X线钼钯照片检查均未发现散钙化灶。58例经2次注射后效果满意，6例因对乳房增大的要求较高，行3次脂肪注射后效果满意。首次单侧移植量为100～150 ml，2次单侧移植量为150～300 ml，3次单侧移植量为150～300 ml。

4 讨论

目前改善乳房形态的手术多采用硅胶假体置入术、自体脂肪颗粒移植隆乳术，虽然假体填充术后乳房体积能达到满意效果，但假体容易产生移位、包膜挛缩、形态及触感不满意等问题[4-5]。自体脂肪来源丰富，取材相对简单，移植成功后可在体内永久成活，外观流畅自然，弹性好，作为组织填充材料有一定的优越性。然而，不同于面部血运丰富的区域，传统自体脂肪隆乳技术常因较高的吸收率或感染、硬结坏死等原因限制其应用[6]。因此，提高移植成活率、降低并发症是脂肪颗粒移植隆乳术成功与否的关键。4.1 PRP提高脂肪移植成活率的可能机制 ⑴PRP促进早期血管化。脂肪移植后，早期能否建立充足的血供对移植脂肪的成活至关重要。PRP被激活后，可释放对促进血管新生有趋化作用的生长因子。有实验表明，PRP中促进血管新生的生长因子包括间质细胞衍生因子1、胰岛素样生长因子1、碱性成纤维细胞生长因子和血管内皮细胞生长因子[7]。⑵促进ADSCs增殖分化。细胞的分裂增殖离不开生长因子，血小板激活时，通过α颗粒的胞吐作用释放大量生长因子，其中血小板源性生长因子、β转化生长因子可促进脂肪来源干细胞的增殖，增强其转化为脂肪细胞的活性及数量。⑶调节炎症因子和肿胀过程。⑷提高分化前脂肪细胞的抗凋亡活性。方敏和陈阳[8]采用单纯自体脂肪移植隆乳改善哺乳后乳腺萎缩91例，注射次数为2～6次，且2次注射患者仅占19%。本组64例患者中，58例采用2次注射即达到满意效果，6例经3次注射达到满意的效果。采用PRP联合自体脂肪移植，大大减少了注射次数，减轻了患者接受多次手术的痛苦和经济负担。

图1 自体富血小板血浆联合脂肪颗粒移植改善哺乳后乳腺萎缩前后对比 a.注射前正位 b.2次注射后3个月正位 c.注射前侧位 d.2次注射后3个月侧位

Fig 1 Comparison between preview and postview of post-lactation mastatrophy treatment with platelet-rich plasma combined with autologous fat granules transplantation. a.frontal preview. b.frontal postview at 3 months after 2nd injection. c.lateral preview. d.lateral postview 3 months after 2nd injection.

4.2 注射量与注射次数 对于乳腺萎缩患者，首次注射的脂肪量不宜过多。Khouri等[9]将自体脂肪移植隆乳的过程类比为农夫种植的过程，总结为“种植的土地、种子、种植方法、种植后的营养”等4个部分，每个部分的优劣都会影响到最终的效果。首次注射就像在贫瘠的土地播种，由于皮下组织较薄，注射于皮下、乳腺后的脂肪依靠较薄的皮下组织、胸肌筋膜的血供维持成活。而这些脂肪成活后血管长入，2次注射时可以有更丰富的血供，有利于脂肪成活。王祎蓉等[10]比较了首次自体脂肪注射隆乳和2次注射后体积保持率的差异，结果发现2次自体脂肪注射隆乳术后体积保持率较首次注射有显著的提高。这一结论也验证了Khouri等的理论。另外，首次注射的脂肪使得皮下组织等处的脂肪增厚，乳房体积增大，可以提供更大的受区接触面积。因此，2次注射的脂肪量可以适当增大，本组患者2次注射的脂肪量为首次注射的1.5～2.0倍，2次注射后也未发现有钙化现象。本组有6例患者因对乳房增大的要求较高，行3次注射达到满意效果。

4.3 乳腺萎缩注射与小乳症的区别及适应证 哺乳后女性激素分泌减少，造成乳腺腺体、导管及乳房脂肪组织萎缩，乳房体积缩小，弹性下降，手感变差，严重影响美观。由于乳房皮下脂肪量明显减少，皮肤较松弛，造成腺体下移，使乳房上半部分萎缩更加明显，乳腺导管萎缩造成的牵拉作用，使乳晕及乳头处萎缩、凹陷，外形不美观。因此，与小乳症患者不同，哺乳后乳腺萎缩的患者在进行自体脂肪移植填充时，应重点填充乳房上半部分及乳晕周围。此外，本研究介绍的手术方法仅适用于哺乳后乳房轻度萎缩，组织松软下垂，乳头指向外下方的松垂型乳房。对于乳房重度萎缩，乳房中央部分乳腺组织部分存留，皮下脂肪少，乳头指向前方的萎缩型乳房和组织松软并伴有下垂，呈面袋状的肥大型乳房，其注射方法均不同于此法。

4.4 操作要点 ⑴术前设计。患者站立位标记填充范围及进针点，应预估乳房上部需填充的脂肪量大于下部需脂量，上部填充脂肪量约占总填充量的60%～65%,皮下层的填充量也应比小乳症患者更多，同时注意乳晕及其外缘1 cm内皮下也应填充少量脂肪，使乳晕及乳头处更加丰满。进针点选择乳房下皱襞及乳晕12点处。⑵脂肪颗粒的获取。为减少对脂肪细胞的破坏，要掌握好“低压缓慢匀速抽吸”这一原则，因此，脂肪抽吸时笔者采用20 ml注射器拉出1～2 ml真空；另外，吸脂过程中的吸脂针往复运动的机械损伤也会造成脂肪细胞的破坏，尽量避免同一区域反复抽吸；大量研究表明，短时间、低速离心，可使组织损伤最小化[11-12],笔者采用1000 r/min，离心3 min的低速离心方法纯化脂肪，既保证脂肪细胞的活性，也可去除掉脂肪内的水分及杂质。⑶脂肪颗粒的移植。本组患者多因乳腺导管的萎缩导致乳晕及乳头的萎缩、凹陷，同时因皮肤松弛，腺体下移，乳房上半部分萎缩更加明显，既往采用单一乳房下皱襞进针点，术后乳房外形虽有所改善，但因填充乳房上半部需跨越乳头乳晕，并且患者皮肤较松弛，影响手术操作，术后乳房上半部皮下脂肪量仍显不足。笔者在传统的乳房下皱襞进针点之外，选取乳晕12点处作为另一进针点，向上将脂肪颗粒扇形均匀注射在乳房上半部皮下，还能充分补充乳晕处皮下脂肪，改善乳晕及乳头形态，术中操作方便，术后乳房外形良好，且乳晕处进针口术后瘢痕不明显。注射层次选择腺体后间隙和皮下，腺体后间隙前临乳腺，后靠胸大肌筋膜，有血管神经穿过，血运丰富，利于脂肪细胞的存留、成活、分化及增殖[13-14]，增加皮下脂肪能增加皮肤弹性，改善皮肤松弛。

自体脂肪颗粒移植具有取材方便、操作简单、无免疫排斥反应、效果持久明显等优点，与PRP技术联合应用可提高移植脂肪的成活率，减少注射次数，减轻患者的痛苦和经济负担，值得临床推广应用。

[1] 张 谊. 自体脂肪移植术并发症的产生、预防和处理[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2016,12(1):60-62.

[2] do Amaral RJ, da Silva NP, Haddad NF, et al. Platelet-rich plasma obtained with different anticoagulants and their effect on platelet numbers and mesenchymal stromal cells behavior in vitro[J]. Stem Cells Int, 2016,2016:7414036.

[3] Augustine TN, van der Spuy WJ, Kaberry LL, et al. Thrombin-mediated platelet activation of lysed whole blood and platelet-rich plasma: a comparison between platelet activation markers and ultrastructural alterations[J]. Microsc Microanal, 2016,22(3):630-639.

[4] 陈光平, 罗盛康, 汪海滨. 自体脂肪隆乳术及其联合假体隆乳的研究进展[J]. 中华医学美学美容杂志, 2016,22(1):59-62.

[5] Wei W. Treatment of complications from polyacrylamide hydrogel breastaugmentation[J]. Exp Ther Med, 2016,12(1):173-176.

[6] Groen JW, Negenborn VL, Twisk JW, et al. Autologous fat grafting in cosmetic breast augmentation: a systematic review on radiological safety, complications, volume retention, and patient/surgeon satisfaction[J]. Aesthet Surg J, 2016,Jun 21.

[7] Bir SC, Esaki J, Marui A, et al. Angiogenic properties of sustained release platelet-rich plasma: characterization in-vitro and in the ischemic hind limb of the mouse[J]. J Vasc Surg, 2009,50(4):870-879.

[8] 方 敏, 陈 阳. 哺乳后乳腺萎缩自体脂肪颗粒移植隆乳91例的临床应用体会[J]. 中国临床新医学, 2011,4(2):129-133.

[9] Khouri RK, Eisenmann-Klein M, Cardoso E, et al. Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative: results of a 6-year, 81-patient, prospective multicenter study[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(5):1173-1187.

[10] 王祎蓉, 孙晶晶, 吉 恺. 二次自体脂肪注射移植隆乳术后体积保持率的变化[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2015,11(3):178-181.

[11] 雷 华, 李青峰. 离心对脂肪颗粒活性影响的研究[J]. 中国美容医学, 2005,14(1):21-24.

[12] Sinno S, Wilson S, Brownstone N, et al. Current thoughts on fat grafting: using the evidence to determine fact or fiction[J]. Plast Reconstr Surg, 2016,137(3):818-824.

[13] Xie Y, Zheng D, Li Q, et al. The effect of centrifugation on viability of fat grafts: an evaluation with the glucose transport test[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(3):482-487.

[14] 陈 阳, 高建华, 宋良萍, 等. 自体脂肪颗粒注射移植治疗哺乳后乳腺萎缩的临床评价[J]. 中国修复重建外科杂志, 2008,22(3):343-345.

Treatment of post-lactation mastatrophy by platelet-rich plasma combined with autologous fat granules transplantation

GUOLi,LIYan,XIEMiao,WUXiao-hui,KANGYan-ling,GAOHui.

(DepartmentofthePlasticSurgery,theFirstHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050011,China)Correspondingauthor:LIYan,Email:799620812@qq.com

Objective To evaluate the clinical effect of platelet-rich plasma (PRP) combined with autologous fat granules transplantation in improving mastatrophy after lactation. Methods The autologous PRP and fat granules were prepared and mixed them by 1∶20 and then the mixture was injected into the retromammary space as well as subcutaneously according to the shape and size of breast. The unilateral injection quantity was 100 to 150 ml for the first time and 150 to 300 ml for the second time. Results Of 64 cases, 58 were satisfied with the results after the 2nd set of injections and 6 were satisfied after a 3rd set of injections. There were no instances of infection, sclerosis, capsular contracture,or fat embolism after 3 months to 5 years follow-up. Conclusion PRP combined with autologous fat granules is an effective method for treating mastatrophy after lactation. It is a feasible and viable method to perform in clinic.

Breast augmentation; Autologous fat granules; Platelet-rich plasma; Mastatrophy; Post-lactation

石家庄市科技指导计划项目(121461413)

050011 河北 石家庄，石家庄市第一医院 整形美容中心

郭 莉(1981-)，女，河北石家庄人,主治医师，硕士.

李 燕，050011，石家庄市第一医院 整形美容中心，电子信箱：799620812@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.009

R622

A

1673-7040(2016)10-0606-04

2016-06-17)