腹腔镜胆总管探取石术与开腹手术的临床对比研究

2016-07-16马松波丁洋王立云吴江河马建文李明皓宁夏人民医院普外科宁夏银川750000宁夏人民医院肝胆外科宁夏银川750000

中国医药指南 2016年10期

马松波丁洋王立云吴江河马建文李明皓*（宁夏人民医院普外科，宁夏银川 750000；宁夏人民医院肝胆外科，宁夏银川 750000）

马松波1丁洋2王立云2吴江河1马建文1李明皓2*
（1 宁夏人民医院普外科，宁夏银川 750000；2 宁夏人民医院肝胆外科，宁夏银川 750000）

【摘要】目的分析腹腔镜胆道探查术与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效。方法将2012年1月至2013年10月收集的48例因胆囊结石合并胆总管结石行手术治疗的患者，分为腹腔镜手术组和开腹组。比较观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后通气时间、术后第1天TBIL、AST、ALT水平及手术并发症、住院天数等指标。结果腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后通气时间、住院天数均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后治疗情况比较：腹腔镜组和对照组术后第1天TBIL、AST、ALT均无明显差异（P＞0.05）。结论腹腔镜胆道探查术是切实可行的，在治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、有效、可行。

【关键词】腹腔镜；胆道探查术；胆总管结石

1 资料与方法

1.1 一般资料：2012年1月至2013年10月，笔者对宁夏医科大学总院肝胆外科及宁夏人民医院肝胆外科48例术前经B超、CT及ERCP诊断明确为胆囊结石合并胆总管结石且胆总管下端开口未见明显狭窄的患者行手术治疗。男29例，女19例；年龄39～79岁，平均年龄均在60岁左右。伴黄疸者20例，约占41%；胆总管结石位于上段的21例，约占44%；位于中、下段的27例，占56%；胆总管结石单发15例，占31%；多发33例，结石数均不超过3个，占69%；结石直径＞1.0 cm 者32例，占76%。根据治疗方法不同，将患者随机分为两组，腹腔镜手术组20例，开腹组28例。两组病例一般资料上对比均无显著性（P＞0.05）。

1.2 手术方法：两组患者的麻醉方法为气管插管全凭静脉麻醉。开腹组：取右侧肋缘下切口将胆囊切除，在切开胆总管前壁之前，常规先用0.5 mL空针穿刺、抽吸出胆汁以确认。然后切开胆总管前壁取石，并留置T管引流胆汁，在右侧腹壁文氏孔留置乳胶管一根。腹腔镜组：患者体位和腹壁操作孔的位置同LC术（3孔法），首先解剖胆囊三角将胆囊管、胆囊动脉分离后分别用可吸收生物夹夹闭，完全游离胆囊，暂不切除胆囊以作牵引用，分离胆总管前壁浆膜，沿胆总管纵轴剪开胆总管，长度1.0～1.5 cm，纤维胆道镜经剑突下孔进入胆总管，边进镜边注入生理盐水，保持胆道适度扩张，使视野清晰，检查左、右肝管各级各分支、肝外胆管，观察有无结石、结石部位、性质、大小和数目。常规采用取石网篮、取石钳、水冲法等。结石取净以后，先用胆道镜观察左右肝胆管通畅良好，再查看胆总管下端无残余结石。切除胆囊，并留置18～22号T形管引流，切开的胆总管使用4-0的无损伤缝线间断缝合，针距3.0～5.0 mm，然后用20 mL空针向T管内加压注水，观察无胆瘘。术毕放置腹腔引流管，保留48～72 h。术后1周经T管造影，若无残留结石者，T形管可保留3～4周后拔除。

1.3 观察比较：项目分别记录两组患者的手术时间、手术中出血量、术后通气时间、手术并发症、住院天数、术后第1天TBIL、AST、ALT水平。

1.4 统计学分析：建立FOXPRO数据库，统计分析软件应用SPSS11.5，定量资料以均数±标准差（±s）表示，分析方法用t检验和χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较：腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后通气时间、住院天数均明显少于对照组，差异有显著性（P＜0.05），结果见表1。

2.2 术后治疗情况比较：腹腔镜组和对照组术后第1天TBIL、AST、ALT均无明显差异（P＞0.05）。结果见表2。两组均未发生脏器损伤、术后感染等严重并发症。治疗组腹部切口愈合良好，但有3例为肩部酸痛，并发症发生率为15%，对照组4例腹部切口愈合不良，发生率为14.2%。比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

关于开腹胆总管探查和EST技术均是治疗胆总管结石的传统方法，但开腹手术存在创伤大，增加了患者的痛苦。而腹腔镜技术的成熟及应用，已被认为是治疗胆囊结石、胆总管结石病的最佳方法。腹腔镜技术的优势归纳：①具有创伤小，对胃肠的干扰少于开腹手术，因而术后肠蠕动恢复快、通气时间短。一般术后24 h后即可进低脂流食，可减少了输液量及输液天数，缩短了住院天数，减少住院费用；②由于腹腔镜胆总管探查的微创优势，患者术后疼痛明显减轻，早期下地活动可减少肺部感染及下肢深静脉血栓发生的可能，有利于患者的早期恢复；③腹腔镜胆总管探查为微创术式，有切口小、美观且不易发生感染，这与开腹手术形成鲜明对比，成为越来越患者选择的重要原因；④腹腔镜胆总管探查取石T管引流术为术后治疗胆道残余结石及肝内多发结石等胆石疾病提供了微创治疗的途径。所以对有符合腹腔镜胆总管探查适应证的患者，应首选该术式治疗胆囊结石、胆总管结石，这将为此类疾病的治疗提供新的手段。

本研究病例中，腹腔镜组常规行LCBDE和胆总管切开联合胆道镜取石并留置T管引流胆汁。3例患者术后出现肩部胀痛，这主要与残余二氧化碳气体的吸收有关，故术毕后应尽可能的将二氧化碳气体吸出，减少此类并发症的发生。多数患者术后3周拔除T管，无明显胆漏或胆汁性腹膜炎发。开腹组手术时间、手术中出血量、术后通气时间、住院天数较镜组差异有显著性（P＜0.05）。开腹组术后第一天TBIL、AST、ALT水平较腹腔镜组无显著性（P＞0.05）。

随着腹腔镜技术的普及、外科医师经验的日益丰富及腹腔镜技能的广泛开展，腹腔镜胆总管探查术式将会更加普遍地得到应用，成为治疗胆总管结石疾病的有效手段。