从“互联网+”透视科技体制机制障碍

程萍

【摘要】我国科技管理体制经历改革开放近40年的渐进改革过程，已经实现了一系列战略性转变，形成了具有中国特色的科技宏观管理体制机制系统。这一系统，既为我国科技创新提供了制度保证，也存在着明显问题，针对长期以来我国科技体制存在的主要问题，提出“坚持把破解制约创新驱动发展的体制机制障碍作为着力点，找准突破口，增强针对性，在重要领域和关键环节取得决定性进展”，“增强改革的系统性、全面性和协同性”等原则，要求“落实落地”。

【关键词】“互联网+” 科技体制机制 肿瘤精准云放疗平台 困境

【中图分类号】G30 【文献标识码】A

如何推动“互联网+”行动计划落地，发挥互联网在远程医疗领域的优势，缓解优质医疗资源紧缺、老百姓看病难问题，是一个关乎民生、亟待厘清和解决的系统性问题。其中涉及的远程医疗准入、大型医疗设备配置许可、医保统筹、价格制定、HIS系统接入、评估监管等诸多体制机制和政策障碍，集中反映了我国科技创新体制机制和政策体系已经不能适应以“互联网+”为代表的当代和未来科技创新与科技革命的要求。最近，笔者调研了“肿瘤精准放疗云平台”建设项目，其面临的困难与问题非常具有代表性，反映了“互联网+”难以落地的现实困境，也反映了我国现行体制机制下，科技创新以及科技成果转化面临的困境。

“肿瘤精准云放疗平台”建设的现实困境

随着我国医疗诊断水平的提高以及环境的不断恶化，我国肿瘤确诊率逐年提升，已成为我国人口的第一死因。《2015年中国癌症统计》显示，2011年，我国新发肿瘤病例337万，比上年增加28万例；平均每天新发病例约9233人。估算我国2015年有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例。肿瘤放疗国际适应症比例为70%，我国放疗开展不足30%，恶性肿瘤死亡率148.81/10万。面对恶性肿瘤高发现状，我国优质医疗资源严重不足，利用互联网对优质医疗资源进行整合，实施远程诊治，无疑是解决问题的重要途径。我国自主研发的“互联网+远程医疗”思维模式下的“肿瘤精准云放疗平台”应运而生。

该平台旨在通过互联网、大数据、云计算等技术手段，整合国际国内优质医疗资源，研发精准云质控、云计划等一系列网络信息系统，为基层医院和患者提供精准放疗方案，并通过对放疗实施全程指导、实施、评估和监控，使肿瘤诊治不出县，提高生存率，是目前国内唯一的放疗质控管理系统。对于这样一项惠及民生的好事，有关部门大力支持，但在建设中仍然遇到各种体制机制和政策障碍。

缺乏放疗规范化诊治指南和质控国家标准，诊疗效果难以评估，成为“互联网+”发挥优质资源规范化整合及标准化输出作用难以绕开的基础性障碍。发挥“互联网+”的资源整合作用，首先遇到的是标准问题。我国尚没有统一的精准放疗国家标准，各地诊治和质控标准差距较大，“肿瘤精准云放疗平台”跨地区执行很困难。发达国家都有肿瘤精准放疗国家标准，美国医学物理学会（AAPM）、美国放射治疗技师学会（ASRT）等就是代表国家负责制定这类质控标准的组织。我国国家癌症中心下属国家肿瘤规范化诊治质控中心准备制定相应标准，由于人员、经费、审批等多头管理，各相关机构职责划分不清等因素限制，困难重重。即使是出台了相关标准，鉴于目前国家质控中心行政主体和权力不明确，各省市自治区质控中心建设不完善等问题，执行仍是个难题。

大型医疗设备配置许可证制度，限制了肿瘤放疗相关设备的合理配置，基层医院设备严重不足和老旧程度较高。2011～2012年，我国接受放疗治疗的肿瘤患者约为56.9万人，不到需要接受放疗人数的30%，放疗设备不足是造成这种情况的原因之一。我国大型医疗设备长期实行配置许可证制度，其中甲类如质子治疗系统、PET-CT等均与肿瘤放疗直接相关。我国目前医用直线加速器保有量约为1900台，能够开展精确放疗的仅500台左右，且集中在经济比较发达的城市和地区，远不能满足需要。由于配额稀缺，造成无效需求被激发，真正的需求被压制。医用直线加速器在2020年前有望达到4000台，但现有设备不断老化淘汰，仍然有较大缺口，特别是老少边穷地区的拥有量和合理配置仍存在问题。

远程医疗政策、法律责任和放疗定价体系不健全，公办医疗机构参与动力不足，社会资本进入难，持续发展难。依托信息化技术开展远程医疗服务，是提高基层医疗服务水平，解决基层和边远地区人民群众看病就医难问题的有效途径之一，但有关政策规定只能在医疗机构之间开展远程会诊。由于大型优质医院少，专家时间成本高，远程诊疗法律和责任认定不健全，责权利不明确等原因，导致公办医疗机构参与动力不足，初期热情较高，持续性不强，发展较慢。同时，远程放疗收费定价不符合市场规律，按照现行的专家会诊模式执行，社会资本难以进入，不利于建立多样化的远程医疗商业模式。

各地医保与合作医疗标准不统一，报销项目与比例的审批、定价严重滞后于新技术的发展，制约了新技术的推广与应用。由于各地经济发展水平不同，医保标准不同，对肿瘤放疗诊治项目的报销范围和定价，各地差异较大，部分地区仅有适形放疗定价标准，三维适形与调强治疗等新技术的定价和报销制度缺失，经济欠发达地区和城乡低收入家庭患者没有能力得到较好诊治，难以享受“互联网+远程医疗”提供的好处，客观上起到了鼓励基层医疗机构发展较低水平治疗手段的作用。另一方面，各地医保报销项目和费用比例随着当地经济发展水平不断扩大和提高，但审批过程缓慢，新技术推广和应用严重滞后于研发和需求。

缺乏远程医疗信息共享政策和规则，一些地方医院重局部利益轻整体利益，重医院利益轻患者利益，医院管理信息系统接入和信息共享困难。目前我国绝大多数大中型医院都建立了医院管理信息系统（HIS），大型医院建立起医学影像信息系统（PACS），却没有接入和信息共享制度与政策保证，业内也没有能够达成共识和共同遵守的实施规则，各地医院花费大量资金建立的HIS系统不能很好地发挥应有的信息交换和共享作用；一些地方医院为防止本地患者资源外流，通常以信息安全为由，拒绝打开HIS接口；一些处于优势地位的医院又缺乏利用该系统为患者服务的主动性和紧迫感。这些问题都不利于患者享受优质医疗服务，也不利于HIS、PACS等医疗信息系统标准化和国际化。

远程精准放疗人才极为匮乏，技术评价、考核和等级认定体系尚未建立健全，放疗效果评估、监督体系缺位。目前，我国接受放疗的癌症患者平均每人花费至少5万元，仍有1/5死亡，这与放疗物理师人数匮乏、技术能力良莠不齐有直接关系。2011年，我国约有1161个肿瘤治疗中心，接受放疗治疗的患者约56万，却只有1887名物理师。2014年，国内放疗单位增至1579家，每年增长约12%，物理师约2400人，增长只有10%，物理师匮乏形势更加严峻。20世纪90年代以来，放疗技术从二维治疗到现在的三维、四维治疗，发展迅速，复杂程度不断提高，对物理师的要求越来越高，基层医院放疗医护人员、物理师专业培训需求强烈。规范化的培训周期至少半年到一年，大型医院的培训提供能力有限，缺乏相应的激励机制，培训积极性不高，很难满足培训需求。

从“肿瘤精准云放疗平台”建设困境看我国科技体制机制障碍

我国科技管理体制经历改革开放近40年的渐进改革过程，已经实现了一系列战略性转变。国家的科技管理从直接配置资源和审批项目的微观管理为主转向以打造有利于创新的政策和制度环境为主，并努力探索和建立一套适应我国创新体系建设的宏观管理体制和机制，形成了具有中国特色的科技宏观管理体制机制系统。这一系统，既为我国科技创新提供了制度保证，也存在着明显问题，特别是在互联网已成为社会发展重要推动力的今天，我国既有的科技管理体制，在宏观协调、政策整合、市场放权等方面，突显出对科技创新的不适应，甚至制约性。从“肿瘤精准云放疗平台”建设遇到的六大问题，可以看到我国科技管理体制存在的三个突出问题。

缺乏有效的资源整合机制，现有协调机制难以落实，条块分割，政出多门，国家科技战略实施难以到位。我国科技管理体制在国家层面上，国务院设有国家科技教育领导小组。国务院直属的科技管理部门包括国家发改委相关职能部门，国家科技部、教育部，中国科学院、中国工程院、国家自然科学基金委、中国科学技术协会等。在地方管理层面上，依据国家模式，各省市自治区政府都设有相应的科技、教育厅（局）和自然科学基金、社会科学基金、地方科协等管理部门，对地方的科技活动进行管理和投入。在行业管理层面上，国务院组成部委中，至少有50%以上的部委设有针对本行业科技管理特点的科技管理司局，负责对本系统具有行业特征的科技活动进行管理和投入。

国家对科技实行宏观管理的关键举措是国家科技经费的分配体制，特别反映在中央财政对科技创新的投入情况中。我国中央财政对科技的投入形成多渠道格局，国家发改委、科技部、教育部，国家自然科学基金委、中国科学院、中国工程院、中国科协以及国务院各部委的科技管理部门等均通过不同形式资助各类科技项目，虽使研究经费获得了较快增长，却不免造成科技资金管理分类交叉重复、投入结构不尽合理，浪费较大，产出效率和质量不够理想等问题。

国家科技教育领导小组负责协调全国各部门及部门与地方之间涉及科技或教育的重大关系，但从实际运转情况看，在科技政策、科技经费宏观管理和资源整合优化方面也还没有形成有效的综合协调机制。同时，中央政府的科技宏观管理职能也被分散在多个国务院直属的政府部门和科技管理部门中。这些部门在管理运行中职能彼此分割，相互脱节，遇到涉及科技管理全局性的政策，一旦触动部门利益就难以落实和推动，而国家又缺乏强有力的、超越各个部门局部利益或视野的协调机制，以履行宏观政策协调、资源统筹优化配置的职能，造成国家层面的科技战略决策难以到位。“互联网+”这样具有前瞻性高远视角的战略思想，以及“肿瘤精准云放疗平台”这样利国惠民的创新项目，在这样的科技管理体制下，落实的难度可想而知。

科技政策与经济、社会、文化等政策之间缺乏有效协调和整合，科技政策与产业政策相互脱节的情况没有得到根本改变。随着科学技术对人类社会的影响日益深入，科技政策与经济、社会和文化等政策的关联度越来越高，但这些政策的制定与修改完善，分属于不同的管理部门，它们之间相互协调、支撑、完善的问题越来越成为政策制定者和研究者们关心的热点、重点问题。如何厘清、整合和协调科技政策之间，科技政策与经济、社会、文化政策之间的关系，是我国科技宏观管理面临的新挑战和协调整合的重要内容，不仅涉及对当代科学技术发展特点和趋势的认识，涉及对科学技术新的社会功能以及科学技术与社会之间新型关系的理解，而且包含着对以往科技政策赖以立足的诸多传统观念的反思和批判。

即使近年，在互联网与社会发展关系日益密切的今天，多个政府部门出台的与科技创新相关的政策，仍然缺乏互联网思维和系统思维，缺乏有效的协调机制。有些政策受部门职能影响，难以全面体现国家意志和百姓需求，政策缺位和政策之间相互冲突的状况仍然时有发生，协调困难，从“肿瘤精准云放疗平台”建设的现实困境中可见一斑。

政府仍是科技资源的最大拥有者，创新系统各要素之间相互作用的市场化机制还没有真正建立起来，企业（特别是民营企业）在体制和政策的夹缝间寻找发展空间。在传统的计划经济体制下，政府计划是协调集成创新体系各要素联系的机制和纽带，这种方式有助于国家科技目标的实现，但不利于创新系统各要素创新自主性和积极性的发挥。随着改革发展和市场经济体制的建立，政府的协调集成作用虽然有所减弱，但从我国的科技资源分布来看，目前全社会的科技资源依然比较集中地掌握在政府手中，政府仍是科技资源的最大拥有者，创新体系各要素相互联系和作用的市场机制并未真正建立起来，而政府在资源配置、政策体系与支持自主创新导向等方面不协调，创新政策的吸引力较弱。有些政府部门把有限的资源用来扩张规模，加快增长速度，客观上对自主创新形成抑制。

如在科技投入逐年增加的前提下，一方面，多部门、多渠道分配科研经费，往往造成体制内科研人员利用体制优势和各科研计划界线模糊的现状，多头申请，同一科研成果可以向各方面交账的情况；另一方面，科技企业（特别是民营科技企业、创业初期的中小科技企业）科技创新资金困难，却由于体制限制，很难进入政府资助体系，大量创新设想难以成为成果，成果又难以转化为社会生产力和能够及早被广大人民群众共享的社会福利。“肿瘤精准放疗云平台”建设项目，是利用国际最先进的技术和资源解决百姓看病难问题的重要尝试和先行，但由于是民营企业，获得政府重视和资助十分困难，市场化运作道路同样艰难。

以推动“互联网+”行动为契机，进一步深化科技体制改革

针对长期以来我国科技体制存在的主要问题，2015年9月，中办国办印发了《深化科技体制改革实施方案》，旨在打通科技创新与经济社会发展通道，提出“坚持把破解制约创新驱动发展的体制机制障碍作为着力点，找准突破口，增强针对性，在重要领域和关键环节取得决定性进展”，“增强改革的系统性、全面性和协同性”等原则，要求“落实落地”。据此，可以从三个方面入手，在解决“互联网+”行动落地体制机制障碍的视角下，进一步深化科技体制改革。

创新科技管理体制，逐步建立以国家战略和市场需求为导向的科技创新动态混合型管理模式。改革开放前，我国实行与计划经济相适应的高度集中的科技管理体制，发挥集中力量办大事的优势，科技事业取得巨大成就。改革开放近40年来，我国科技体制伴随经济体制改革，在组织结构、运行管理机制、创新主体活力与能力等多方面发生了显著变化，取得了重要进展和一定成效，但在宏观层面仍然以集中统一管理为主。纵观发达国家的科技宏观管理体系，虽有集中统一型和多元分散型之分，但很少建立在静止和固定的模式上，而是紧随本国政治和经济的发展而变化。就管理效果看，多元分散型的科技体制满足了各方对科研活动的不同偏重和需求，为创新提供了良好的发展环境，基本适应发现型的创新体系；集中统一型可有力促进产业技术的引进、消化吸收和模仿创新，为引进创新战略的实施提供了制度保障。借鉴国际经验，根据我国现阶段科技创新与发展需要，我国科技管理体制可以探索采用动态混合型模式：即集中协调型和多元协调型动态并存模式。对具有国家战略意义的科技创新实行集中协调型管理体制，对市场特征明显的科技创新实行多元协调型管理体制。两种模式可根据国家科技发展战略布局与市场需求，在资源配置、政策整合、区域协调、机构设置等方面进行动态调整，灵活转换。

改革集中统一型管理为集中协调型管理模式，进一步优化国家科技宏观管理体制机制，强调围绕国家科技战略进行资源、政策、标准的协同整合。在集中统一型管理向集中协调型管理模式的改革升级中，强调国家对科技创新的宏观管理和协调，需从六个方面完善和优化目前的体制机制。

一是设立国家科技顾问及其顾问办公室。加强对影响国家经济、社会、国防全局的重大科技规划、布局、政策、资源配置等方面决策的指导和协调。

二是强化国家科技教育领导小组办公室职能。推进以国家科教领导小组为核心的科技战略决策、宏观管理体制建设，确定日常工作机制，最大限度地超越部门和地方利益，担负起国家层面的科技宏观管理协调职能。

三是加强“互联网+”政策整合研究。建立为国家最高决策层服务的科技政策咨询、协调机构，牵头整合各部委各行业的相关政策，打通各部门间的体制和政策障碍，避免不同政策之间的冲突，形成协调、连贯的政策体系。加强科技政策之间、科技政策与产业政策之间的协调，防止部门利益左右国家政策。

四是健全和完善国务院有关部委间的科技管理协调联席会议制度。加强联席会议的决策和协调功能，对国家重大科技计划、政策和与行业有关的科技领域的研发布局、资源配置、政策制定与调整等问题进行决策和部际协调。学习日本综合科学技术会议经验，联席会议不仅要突出战略性，也要突出实务性和及时性。

五是加强和完善省部间的科技项目会商制度。省部科技合作是近二年我国科技政策和科技管理的新趋势，体现了跨区域、跨部门、跨层级的科技合作特点，目前需要从国家层面加强和完善省部科技项目会商制度，对会商的主体、合作内容及范围、形式、时间等提出要求，制定制度和规范，达到科技资源合理优化配置的目的。

六是建立国家行业标准和分级质控体系。鉴于互联网的技术特性，实施“互联网+”行动，必须以相关质控准入标准为依据。针对我国各行业标准欠缺，层次不同，权威性不够等问题，由国家组织相关部门制定、修订和完善国家级行业标准以及分级质控准入标准，是科技宏观管理的重要任务。

突破传统科技管理体制局限，建立多元协调型管理模式，强调以民生和市场需求为动力，激发社会多元主体活力，进一步提高企业科技创新积极性。突破我国科技管理长期以来集中统一型的管理体制，大力倡导和推进建立多元协调型管理体制，特别强调以科技资源配置和投入为导向，将微观科技创新和管理体制及重点向市场和多元主体转移，从六个方面进行重点改革。

一是建立有最终用户的科技公共投入机制。改革先研发、后产业化的研发模式，立项时就要进行技术先进性和孵化可能性分析、生产用户分析、市场前景分析，在研发的起点就引入最终用户，鼓励有条件的企业先行投入，研发、生产、经营一体化。

二是探索建立民营科技企业直接申报国家级和省部级研发经费的科技创新资助机制。打破条块分割和体制内外限制，改革现有的国家级和省部级研发经费申报程序，利用网络优势建立开放的申报平台，让更多具有创新愿望和创新思路的企业得到公平竞争机会。

三是政府科技管理部门要进一步简政放权。最大限度地取消科技创新和科技成果转化项目的审批和许可，减少人为的制度性障碍，把权利放给市场，放给企业，释放企业活力和创造力。

四是搭建科技公共服务平台。政府通过构建各种公共平台，如公共实验室、技术转移机构等技术平台，检索、交流、评估、咨询等信息平台，科技创业服务中心、经营管理、财务金融等服务平台，以及人才交流、经纪人队伍等人才平台，为科技创新活动提供服务。

五是采取积极政策大力培育和发展科技类社会组织，对全社会科技资源进行跨部门、跨地区的有效整合，促进研究机构之间、研究机构与企业、企业与企业之间以研发为主的产业联盟，激发全社会的微观创新活力，培养多元创新主体。

六是创新科技人才评价和激励机制。打破以学历、论文数量、行政级别为主要依据的现有评价机制，建立以成果的社会价值、经济价值为衡量标准的科技人才评价、激励机制，创新科技人员聘用、兼职、流动、薪酬、培养等制度。

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