自主设计的皮下隧道器在腔镜甲状腺手术中的应用

缪健航，师天雄，解孝章，钟林堃

(广东省中山市人民医院普外二科　528403)



自主设计的皮下隧道器在腔镜甲状腺手术中的应用

缪健航，师天雄，解孝章，钟林堃

(广东省中山市人民医院普外二科528403)

[摘要]目的探讨自主设计的皮下隧道器在腔镜甲状腺手术中的临床应用效果。方法2005年2月至2014年12月，该科共完成480例腔镜甲状腺手术，其中315例采用该科自主设计的皮下隧道器分离胸前区皮下，另外165例应用穿刺棒分离皮下，建立皮下隧道。结果应用该科自主设计的皮肤隧道器，与穿刺棒相比，建立胸前区皮下隧道，在对比隧道开通手术时间、术中出血量差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用该科自主设计的皮下隧道器建立皮下隧道，具有耗时短，出血少，并发症少，建立皮下隧道的层面、腔隙的大小易于把握，进行腔镜下甲状腺手术更为便利。

[关键词]皮下隧道器；腔镜技术；甲状腺

近10年来，腔镜甲状腺手术在我国迅速发展，随着此技术的发展，入路及操作方法不断得到改进，技术水平不断提高，适应证也不断扩大，其并发症与传统手术无差异[1-3]。本科2005年2月至2014年12月共完成腔镜甲状腺手术480例，其中采用“穿刺棒”分离皮下165例，由于分离皮下隧道操作繁琐，耗时较长。通过研究，本科自主设计皮下隧道器，应用于分离皮下315例，效果好。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本科2005年2月至2014年12月共完成腔镜甲状腺手术480例，男78例，女402例；年龄11～66岁，平均35.5岁。其中皮下隧道器组315例，男43例，女272例；穿刺棒组165例，男35例，女130例。以发现颈前肿物为主要症状来诊，发病时间2～13 个月，平均4 个月。术前经常规体格检查及甲状腺彩超检查，提示甲状腺肿物单发179例，多发301例。大小：皮下隧道器组(2.5±1.3 )cm，穿刺棒组(2.0±1.5)cm。皮下隧道器组有2例甲状腺功能亢进，其余甲状腺功能正常。术前未常规行穿刺活检。术前诊断：结节性甲状腺肿，2例诊断为甲状腺功能亢进。均为初次行甲状腺手术。入选标准：单发结节直径小于4.0 cm，单侧甲状腺腺体长度小于6.0 cm。排除标准：明显钙化、颈部淋巴结肿大、肿物质地硬等怀疑恶变者，胸骨后甲状腺。

1.2方法

1.2.1手术方法其中280例选择经胸壁部分乳晕入路，术后随着发现胸壁切口疤痕明显，另外200例改用全乳晕入路(均为皮下隧道器)行腔镜下甲状腺手术。皮下穿刺棒组165例，皮下隧道器组315例。早期应用穿刺棒开通胸前皮下隧道，由于分离皮下隧道操作繁琐，耗时较长。通过研究，本科自主设计皮下隧道器应用。

1.2.2皮下隧道器的结构皮下隧道器(图1、2， 专利号：ZL 2007 2 0048853.8)为不锈钢材质，是本科根据腔镜甲状腺手术的需要，自主设计的一种手术器械，每次使用均经过严格消毒，其呈长杆型，水平和垂直手柄用于握持，中段为杆，连接勺状前端。杆为另一手握持处，作为支点。利用勺状前端用推和挑的动作钝性分离皮下组织，使隧道一次开通。

1.2.3皮下隧道器的应用左右乳晕上缘做0.5 cm切口(A、B)，在两切口同一水平线偏胸骨右缘做一横切口(经胸壁部分乳晕入路)或于右侧乳晕内侧缘做一纵行或弧形切口(全乳晕入路,C)，长约1.0 cm。通过C切口向胸前区皮下手术区域注入肾上腺素生理盐水(1 mg/500 mL)20～30 mL，范围为中线向两侧各5.0 cm胸骨切迹下5.0 cm的矩形，及穿刺鞘通道处。通过C切口置入皮下隧道器，操作者站在患者右侧，左手在切口外1.0 cm握着皮下隧道器作为支点，右手持隧道器水平/垂直手柄，利用皮下隧道器勺状前端在胸筋膜表面，利用挑、推的方法分离疏松的结缔组织，沿胸骨向上分离到胸骨切迹，然后向两侧分离，两下角与乳晕切口连线等于穿刺鞘管长度，建立皮下隧道(皮下隧道腔平整、层面清晰，见图3)，去除皮下积血，置入10 mm trocar和10 mm 30°腹腔镜，注入CO2气体维持5～6 mm Hg[4]。A、B两切口分别置入5 mm trocar，到达胸前隧道的两下角，分别置入无损伤抓持钳及超声刀；在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织至环状软骨水平。

图1 皮下隧道器整体图2 皮下隧道器侧面图3 皮下隧道器建立的通道图4 皮下穿刺棒

1.2.4穿刺棒的应用穿刺棒(图4)为正规医疗器械厂家生产的器械，早期在经胸壁部分乳晕入路应用。在胸壁切口处插入穿刺棒，呈扇形用穿刺棒向上反复穿刺，范围为胸骨切迹向两侧旁开7.0 cm与胸壁切口的三角形。完成后，再从左乳晕切口向内侧胸骨方向反复穿刺，交叉开通的胸前皮下，再置入穿刺鞘，在腔镜监视下可见皮下隧道层次不同，多腔型，需用超声刀逐步将胸部交叉捅开的腔隙连成一完整皮下隧道[5-9]。

1.2.5甲状腺切除[10]切开颈白线，分离甲状腺被膜，牵开颈前肌群，自下而上逐步游离出甲状腺。切开峡部，松解气管旁韧带，将甲状腺从甲状腺床牵出，切断甲状腺下极血管、中静脉。切除肿物及同侧甲状腺大部分腺体。如果肿物较大切除困难，则先分离暴露喉返神经，并用湿纱块保护防止热传导损伤。如果肿物较大且为囊性，则用20 mL注射器穿刺抽液，更有利于手术操作。将切下的标本放入取物袋中取出，用可吸收线缝合颈白线。创面彻底止血，自B切口置入胶管引流。术后胸前区沙袋压迫止血72 h。

2结果

2.1治疗效果腔镜手术成功475例，5例中转开放手术(4例因肿物较大，难以完整切除，1例因甲状腺功能亢进，术中出血较多，难以止血)。其余手术成功，皮下穿刺棒组：甲状腺次全切除术92例(55.8%)，一侧叶次全切除术73(44.2%)，手术时间(134.2±42.5) min，术中出血(14.4±5.1)mL；皮下隧道器组：甲状腺次全切除术209例(66.3%)，一侧叶次全切除术106(33.7%)，手术时间(123.5±37.2) min，术中出血(9.6±3.3) mL。两组患者手术时间、术中出血比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2开通皮下隧道皮下穿刺棒组(胸乳入路)：手术时间(19.5±4.4)min，术中出血(10.3±2.3) mL；皮下隧道器组(胸乳入路)：手术时间(5.5±1.1) min，术中出血(4.5±1.5)mL。两组患者手术时间、术中出血比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者瘤体直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　　两组患者瘤体直径、手术时间及术中出血比较±s)

2.3术后并发症声音嘶哑7例，均为暂时性，应用甲钴氨片、地塞米松等药物治疗1～3个月后恢复正常。术后皮下穿刺棒组皮下积液5例(3.0%)，其中3例术后发热(术中、术后未应用抗生素预防感染)，经穿刺抽液及抗感染治疗后痊愈；颈部皮肤Ⅰ度灼伤1例，予抗生素软膏涂抹痊愈，未留瘢痕；术后出血3例(1.8%)，均为穿刺棒组皮下隧道出血，予以经皮缝扎及加压包扎后，出血停止。术后皮下隧道器组皮下积液2例(0.6%)，经穿刺抽液后痊愈。两组患者术后并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4术后病理诊断皮下穿刺棒组结节性甲状腺肿164例，乳头状癌1例(T1N0M0)；皮下隧道器组结节性甲状腺肿308例，甲状腺功能亢进2例，乳头状癌5例(T1～2N0M0)。

2.5随访术后所有病例随访24 个月。在术后6、12、24 个月复查甲状腺功能及彩超。术后复发2例，1例为原发性甲状腺功能亢进，术后6 个月复发，1例甲状腺癌术后6 个月复查发现复发，行甲状腺癌根治术。术后无手足麻木、饮水呛咳、甲状腺危象等并发症。

3讨论

3.1皮下隧道器的应用体会(1)皮下隧道的建立是手术成功的第一步。本科刚开始开展腔镜甲状腺手术时，参照其他学者的经验，应用“穿刺棒”及“膨胀液”建立皮下隧道，共完成165例。作者的经验体会是：①应用“穿刺棒”(图3)建立经胸乳入路皮下隧道花费时间较长，本科平均需(19.5±4.4) min；②其尖端较为尖锐，开通的通道是多腔隙的、不连续的，不同层次，致使超声刀操作困难；③层面不易把握，容易过深或过浅，易刺如皮下脂肪层；④分离范围大小不易掌控，患者术后胸前区麻木感较为明显[5-9，11-13]。有鉴于此，本科自主开发设计了皮下隧道器，采用皮下隧道器共完成腔镜甲状腺手术315例。作者的使用体会是：①易于操作，耗时较短，平均约需(5.5±1.1)min(经胸乳入路)；②开通的通道是连续的，易于Trocar的进入及超声刀操作；③层面易于把握，整个分离过程处于同一平面(图2)；④分离范围可根据术者要求灵活掌握。⑤出血较少，本组患者术中出血为(4.5±1.5)mL。当前，随着操作技术的不断成熟，所需的皮下隧道不断缩小，这样患者创伤减小，术后胸前区麻木感减轻或无明显麻木感。(2) 皮下隧道器不同入路进行开通皮下隧道的对比，由于两组路程相差不大，所以两组在开通时间、出血量、并发症等差异无统计学意义。随着技术的不断改进，开通胸前皮下隧道的范围逐渐减小，术后疼痛、麻木感、积液等均有所减少。

3.2对于普及开展腔镜下甲状腺切除术的要求作者将腔镜下甲状腺切除术分成两部分：(1)通道的建立；(2)甲状腺切除。对于初学者，建立皮下隧道与人体自然体腔不同，在胸及颈前皮下建立通道比较困难。本科刚开展时，仅建立皮下隧道均要30～60min。熟练以后，主刀可在20min左右建立胸前隧道。年青的医生或接触腔镜较少者，需要一定时间练习和熟练,一般认为需要30例左右的操作经验，才能安全度过学习曲线，这是一个熟能生巧的过程[14]。本科设计的皮下隧道器具有匙形前端，利用这特殊的结构，首先分离胸骨前的皮下，然后再向两侧分离胸筋膜，这样可以很轻易地在同一皮下层面分离出所需的隧道。该法简单，尤其对于初学者，在操作

5～6次后基本能掌握。故此可简化手术方法、缩短手术时间、减少创伤、增加医生的信心。有利于开展及普及腔镜下甲状腺切除术。

腔镜下甲状腺切除术发展至今，技术不断成熟。医疗器械及手术方式的改进，使创伤不断缩小，美容效果更加突出[15]。但是在手术时仍面临切开甲状腺峡部时层面的把握、喉返神经的识别及淋巴结的清扫等均有难度[11-13]。但是，随着技术的不断进步及经验的积累，相信上述问题均能得到解决。皮下隧道器是一种很有效率的手术器械，而且为自主设计的器械，具有自主知识产权，有进一步推广应用的价值。

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Clinical application of independently designed subcutaneous tunnel in endoscopic thyroid operation

MiaoJianhang,ShiTianxiong,XieXiaozhang,ZhongLinkun

(SecondDepartmentofSurgery,ZhongshanMunicipalPeople′sHospital,Zhongshan,Guangdong528403,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical application effect of independently designed subcutaneous tunnel in endoscopic thyroid operation.MethodsA total of 480 cases of endoscopic thyroid operation were completed in our department from February 2005 to December 2014,in which 315 cases adopted the independently designed subcutaneous tunnel for separating the subcutaneous tissues in anterior thoracic region and the other 165 cases used the puncture stick for separating and constructing the subcutaneous tunnel.ResultsUsing independently designed subcutaneous tunnel for constructing the subcutaneous tunnel in the anterior thoracic region had statistical difference in the operative time and intraoperative bleeding amount compared with the puncture stick(P<0.05),and the difference of postoperative complications between the two groups was statistically signifficant(P<0.05).ConclusionAdopting the independently designed subcutaneous tunnel for constructing subcutaneous tunnel has the advantages of short time consuming,less bleeding and fewer complications.The level and size of the constructed subcutaneous tunnel are easy to grasp,so which is more convenient for endoscopic thyroid operation.

[Key words]subcutaneous tunnel;endoscopy;thyroid gland

doi:·技术与方法·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.024

作者简介：缪健航(1974-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事头颈血管外科工作。

[中图分类号]R653.1

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)18-2526-02

(收稿日期：2015-12-10修回日期：2016-02-25)