预注右美托咪定对依托咪酯或丙泊酚诱导全麻气管插管应激反应影响

赵　刚，蔡建明，俞米林，路　牧

(浙江省诸暨市人民医院麻醉科　311800)



预注右美托咪定对依托咪酯或丙泊酚诱导全麻气管插管应激反应影响

赵刚，蔡建明，俞米林，路牧

(浙江省诸暨市人民医院麻醉科311800)

[摘要]目的探讨预注右美托咪定(Dex)对丙泊酚或依托咪酯诱导围插管期血流动力学影响。方法选择择期手术美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ患者80例，分为丙泊酚组(P组)、丙泊酚联合Dex组(PD组)、依托咪酯组(E组)、依托咪酯联合Dex组(ED组)，每组20例，记录4组患者在入室后麻醉前(T0)、给予Dex开始1 min(T1)、输注Dex 10 min(T2)、麻醉诱导后3 min(T3)、插管即刻(T4)、插管后1 min(T5)、插管后3 min(T6)、插管后5 min(T7)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脑电双频指数(BIS)、心率，记录T0、T2两个时点SpO2值及Ramsay评分。结果与T0时点比较，T2、T3、T5时点PD、ED组心率下降，并低于P、E组(P<0.01)；T3时点P、PD、E 3组DBP、SBP下降(P<0.05)，ED组SBP、DBP高于P、PD组(P<0.05)；T4时点E组SBP、DBP明显高于其他3组(P<0.01)，ED组DBP高于PD组(P<0.05)；T5时点E组血压明显高于T0同时也高于其他3组(P<0.01)；T6、T7时点P、PD两组SBP、DBP降至低于术前水平(P<0.05)。PD组SpO2值T2时点低于T0时点 (P<0.01)；T2时点Ramsay评分，PD、ED两组高于P、E组(P<0.05)。PD、ED组BIS值T2时点低于T0(P<0.01)，T3～T7时点4组组患者均低于T0(P<0.01)。结论预注Dex可以维持依托咪酯诱导围插管期的血流动力学稳定，还可降低气管插管的心血管反应。

[关键词]右美托咪定; 二异丙酚；依托咪酯；插管法，气管内；血流动力学

盐酸右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)作为高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，因其较强的抗交感神经、镇静、镇痛作用，在临床应用日趋广泛[1-2]。Dex可作为一种全麻辅助药物，减轻阿片类药物引起的肌肉强直和气管插管、拔管的应激反应，减少全身麻醉(以下简称全麻)药物的用量，维持血流动力学的稳定[3-6]。临床证实术前应用Dex在丙泊酚全麻诱导，或麻醉维持中可减少由于气管插管、手术、麻醉苏醒和拔管引起的应激反应[7-8]，但在使用期间可伴有心动过缓和低血压[9]。依托咪酯是一种短效、非巴比妥类静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、恢复迅速而平稳、抑制呼吸及心血管作用轻微等特点[10-11]，在全身麻醉麻醉诱导中认为血流动力学较丙泊酚小[12]。本研究旨在探讨预注Dex对丙泊酚或依托咪酯诱导插管应激反应的作用。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院2010年1月至2012年6月需插管全麻择期手术患者80例，年龄 l9～65岁，体质量 39～94 kg，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，随机分为4组，分别为：丙泊酚组(P组)、丙泊酚联合Dex组(PD组)、依托咪酯组(E组)、依托咪酯联合Dex组(ED组)，每组20例。所有患者均为窦性心律、心率60～100次/分，气管插管时间小于或等于1 min，体质量指数(BMI)<30 kg/m2，肝肾功能及凝血功能正常。剔除合并肺部疾病及反应性气道疾病、高血压、糖尿病、冠心病、精神及神经等系统疾病者，及有重大手术麻醉史者。

表1　　4组患者性别、年龄、体质量及T2时点Ramsay评分等比较

a：P<0.01，与P、E组比较；b：P<0.05，与同组T0组比较。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者术前禁饮禁食8 h，均不使用术前药。入手术室后开放上肢静脉，并于麻醉前静脉注射乳酸林格氏液6～8 mL/kg。行桡动脉穿刺，连续监测并记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心电图(ECG)、脑电双频指数(BIS)和氧饱和度(SpO2)。PD、ED组以微泵静脉恒速泵注总量为1 μg/kg的 Dex 时间为10 min。P、E组则以相同方式泵入相同毫升生理盐水。麻醉诱导，P、PD组患者静脉给予0.2 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg维库溴铵，E、ED组丙泊酚替换为依托咪酯0.3 mg/kg，其余药物同前，3 min后行气管插管，机械通气，新鲜氧流量2 L/min，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/分，维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mm Hg，维持麻醉深度在BIS值40～60。诱导期至插管后5 min每分钟记录1次血压、心率，术中调整七氟醚浓度以维持麻醉深度，若呼出气七氟醚浓度达到2个MAC值后5 min，平均动脉压(MAP)仍高于基础值的20%时，静脉注射舒芬太尼0.1 μg，可重复1次；仍无效可静脉注射乌拉地尔，每次10 mg。麻醉诱导插管期若发生低血压，维持1 min以上(SBP<80 mm Hg或较基础血压下降大于40%)，静脉注射麻黄碱5～15 mg，若血压升高，维持1 min以上(SBP>180 mm Hg较基础血压上升大于40%)，则分次静脉注射乌拉地尔5 mg，若发生心动过缓(脉搏小于50次/分)，静脉注射阿托品0.5 mg，若心率高于130次/分，维持1 min以上，静注艾司洛尔10 mg。

1.2.2观察指标记录4组患者HR、SBP、DBP、BIS值，在入室后麻醉前(T0)记录3次取其均值为基础值，观察4组患者给予Dex开始1 min(T1)、输注Dex 10 min(T2)、麻醉诱导后3 min(T3)、插管即刻(T4)、插管后1 min(T5)、插管后3 min(T6)、插管后5 min(T7)的相关指标。记录T0、T2两个时点SpO2值及Ramsay评分。记录麻醉开始至插管后10 min内的阿托品、艾司洛尔、麻黄碱、乌拉地尔使用例数。

2结果

2.14组患者性别、年龄、体质量及T2时点Ramsay评分等比较4组患者的性别、年龄、体质量差异无统计学意义(P>0.05)；术前4组患者SpO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)， PD组SpO2水平T2时点低于T0(P<0.05)；4组患者术前Ramsay评分均为2分，T2时点PD、ED两组明显低于P、E组(P<0.01)，见表1。

2.24组患者不同时点BIS值比较 PD、ED组T2时点BIS值低于T0(P<0.01)，T2时点PD、ED组BIS值低于P、E组(P<0.01)；T3～T7时点4组患者BIS值均低于T0(P<0.01)，4组患者组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

a：P<0.01，与P组比较；b：P<0.01，与PD组比较；c：P<0.01，与E组比较；d：P<0.01，与同组T0组比较。

2.34组患者麻醉诱导插管过程血压和心率比较T3时点P、PD、E组SBP、DBP均较术前明显降低(P<0.05)，而P组下降幅度高于其他3组(P<0.05)，ED组较术前无明显改变(P>0.05)，且ED组SBP、DBP下降低于PD组(P<0.05)； T4时点PD组SBP升高但仍低于术前(P<0.01)，但E组SBP、DBP上升明显高于其他3组(P<0.01)，而ED组DBP高于PD组(P<0.05)； T5时点E组SBP、DBP较基础值明显升高(P<0.01)，上升幅度明显高于其他3组(P<0.01)；T6时点P、PD组SBP、DBP下降，且均较术前明显下降(P<0.05)，E组DBP明显高与其他3组(P<0.05)； T7时点ED、P、PD组SBP、DBP继续下降，均较术前明显下降(P<0.05)，而E组SBP、DBP下降幅度较小，较术前无明显改变(P>0.05)，且高于P、PD组(P<0.05)，但与ED组相当(P>0.05)。T2、T3时点ED、PD组心率较T0时点明显下降(P<0.01)，也低于P、E两组(P<0.01)； T4时点E组心率较术前显著升高(P<0.01)，且高于其他3组(P<0.05)，P组心率升高，高于ED、PD两组(P<0.05)； T5时点P、E组心率均较术前显著升高(P<0.05)，而E组仍高于其他3组(P<0.05)，P组心率升高，高于ED、PD两组(P<0.05)；T6时点P、E组心率高于PD、ED组(P<0.01)； T7时点4组患者心率继续降低，PD、ED组较术前基础值显著下降，(P<0.05)，且P、E组心率高于PD、ED组(P<0.05)。4组患者麻醉诱导插管过程血压和心率比较，见图2～4。

a：P<0.05，b：P<0.01，与P组比较；c：P<0.05，d：P<0.01，与PD组比较；e：P<0.05，f：P<0.01，与E组比较；g：P<0.05，h：P<0.01，与同组T0组比较。

2.44组患者诱导插管期平均动脉压(MAP)水平比较 PD、ED组诱导插管期MAP波动小于20%例数明显高于E、P组(P<0.01)，PD、ED组MAP波动大于30%明显少于E、P组(P<0.05)，见表2

表2　　4组患者诱导插管期MAP水平比较[n(%)，n=20]

a：P<0.01，b：P<0.05，与PD、ED组比较。

2.54组患者阿托品、麻黄碱、乌拉地尔、艾司洛尔使用情况比较PD组使用阿托品2例，ED组使用阿托品3例，P、E组0例，麻醉诱导开始到插管后10 min，P组使用阿托品2例，PD组2例，E组0例，ED组1例。E、ED、PD 3组使用麻黄碱0例，P组使用麻黄碱3例。P组使用乌拉地尔1例，E组使用乌拉地尔2例，艾司洛尔1例，4组间血管活性药物使用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

全麻气管插管应激反应可致体内儿茶酚胺浓度迅速升高，血压、心率骤升，诱发心肌缺血和心律失常[13]。Passot等[14]发现，丙泊酚靶控输注比手动输注血压、心率平稳，丙泊酚消耗量更少。但大规模应用丙泊酚靶控效应室输注因经济原因尚不能在许多中小型医院推广。故本研究以丙泊酚、依托咪酯的应用指南中推荐剂量作麻醉诱导剂量单次静脉推注，观察两种药物诱导后在相似麻醉深度下，插管的应激反应，并比较预注Dex对两种药物诱导插管时心血管反应的协同作用，探讨不同诱导方案对插管期应激反应的影响。

本研究使用1 μg/kg Dex 10 min内泵入，发现其可以导致心率明显下降，但对血压影响轻微。诱导后3 min P组、PD组、E组SBP、DBP均较术前明显下降，但P组下降程度最大，而ED组SBP、DBP均较术前无明显改变，SBP、DBP均高于PD组。提示丙泊酚诱导有较强的循环抑制作用，但这种抑制作用可被Dex改善，依托咪酯联合Dex的诱导方案维持诱导期血流动力学稳定效果更好，并可降低心率。而插管过程，依托咪酯组在插管即刻和插管后1 min血压升高，心率增快，程度高于其他3组，插管后1 min血压高于基础值，插管后3、5 min血压、心率降至与基础值相似，提示单独应用依托咪酯抑制插管刺激所致的应激反应效能不佳，可导致血压升高，心率增快，在插管应激减退后，则可维持良好的循环状态。P组因插管的应激反应，从诱导期的循环抑制情况下血压、心率上升，在插管后1 min达到峰值，插管即刻及插管后1 min血压上升至与基础值相似，心率则由于插管刺激加快，在插管后1 min，较基础值显著升高，而后因插管应激减退，循环抑制效果显现，在插管后3、5 min血压降低，低于基础值，心率则恢复至与术前基础值水平，结果与Möller等[15]报道丙泊酚在插管时及插管后可获得优于依托咪酯的稳定的血流动力学反应基本相符。PD组在插管刺激下，血压、心率上升，在插管后1 min血压、心率升至基础值水平，循环波动曲线较P、E组更平缓。ED组对循环影响最小，在插管期，除SBP、心率随插管应激的消退，在插管后5 min低于基础值外，其余各时点血压、心率与术前基础值相似，且在插管即刻也保持了比PD组更高的血压水平。本次试验亦发现，使用Dex的两组在诱导插管过程中心率始终低于未用Dex的两组，提示Dex的使用可以降低诱导插管时的心率増快效应。观察4组患者在诱导插管期的MAP波动发现，预注Dex的两组， MAP波动小于20%患者例数多于未使用Dex的两组， MAP波动大于30%患者例数，P、E组要明显多于PD、ED组。提示Dex的应用对丙泊酚及依托咪酯的诱导时血流动力学变化有改善作用，而依托咪酯联合Dex的组合，诱导期循环抑制作用小，抑制插管期的应激反应的作用好，其效果优于丙泊酚联合Dex的组合。

比较各组BIS值发现，输注完Dex的两组BIS值低于术前基础值，提示预注Dex镇静催眠作用好。而诱导插管期间4组患者BIS值均低于术前，且降低程度相似，提示4组患者的麻醉诱导提供的镇静深度相似。本研究发现，PD组输注Dex 10 min时间点SpO2值低于基础值，但均发生于Rammsay评分大于或等于3分的患者，其SpO2的下降可被唤醒纠正，提示Dex应用可能导致轻度的呼吸抑制，原因跟患者入睡有关。

在术前预注Dex及诱导插管期间，预注Dex的两组需使用阿托品各有4例，而E组未使用阿托品，P组使用阿托品为2例，提示预注1 μg/kg Dex可导致较严重的心动过缓，P组有3例需使用麻黄碱，其他3组均未使用，提示丙泊酚具有较强的循环抑制作用，P组使用乌拉地尔1例，E组使用乌拉地尔2例，艾司洛尔1例,提示单纯丙泊酚或依托咪酯诱导，患者血压波动大。但4组使用血管活性药物例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能跟样本量过小有关。

综上所述，单丙泊酚诱导方案可导致诱导期的低血压，但抑制插管时的血压增高。单依托咪酯诱导方案发生诱导期低血压较少，但插管期血压升高，心率加快多见。预注Dex 方案镇静催眠效果好，可减轻患者的焦虑，对呼吸影响小，麻醉诱导、插管所致血流动力学变化轻。而预注依托咪酯联合Dex诱导方案诱导期循环稳定，气管插管期的心血管反应低，插管后血流动力学变化小，更适合在临床应用中推广。

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Effects of pre-injection of dexmedetomidine on hemodynamics during endotracheal intubation of general anesthesia induced by propofol or etomidate

ZhaoGang,CaiJianming,YuMiling,LuMu

(DepartmentofAnesthesiology,ZhujiMunicipalPeople′sHospital,Zhuji,Zhejiang311800,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect pre-injection of dexmedetomidine(Dex) on hemodynamics during intratracheal intubation period of general anesthesia with propofol or etomidate induction.MethodsEighty ASA Ⅰ-Ⅱpatients with elective surgery were randomly assigned to 4 groups：propofol group(P),P combined with Dex group(PD),etomidate group(E) and E combined with Dex group(ED),20cases in each group.SBP，DBP，BIS and HR in 4 groups were recorded at the time points of before anesthesia after entering the operation room (T0)，at l min after beginning for giving Dex(T1)，10 min of infusing Dex(T2)，3 min after anesthetic induction (T3)，immediate intubation(T4)，at l min after intubation(T5)，3 min after intubation(T6) and 5 min after intubation(T7).The SpO2values and Ramesay scores were recorded at T0and T2.ResultsHR at T2and T3in the group PD and Ed was decreased compared with those at T0，and lower than those in the group P and E(P<0.01); DBP and SBP at T3 in the group,PD and E were decreased compared with at T0(P<0.05),while SBP and DBP in the group ED were higher than those in the group P and PD (P<0.05),SBP and DBP in the group P were lower than those in the other 3 groups(P<0.05) ; SBP and DBP at T4in the group E were significantly higher than those in other 3 groups (P<0.01); the blood pressure at T5in the group E was significantly higher than that at T0and in other 3 groups(P<0.05); SBP and DBP at T6and T7in the group P and PD was decreased to the preoperativel levels (P<0.05).The SpO2value at T2in the group PD was lower than that at T0(P<0.05); the Ramsay score at T2in the group PD and ED was higher than that in the group P and E(P<0.05).The BIS value at T2in the group PD and ED was lower than that at T0,which at T3-T7in the four groups was lower than that at T0(P<0.05).ConclusionPre-injection of Dex can maintain the hemodynamic stability during endotracheal inbubation period by etomidate induction and also reduce the cardiovascular reaction caused by endotracheal intubation.

[Key words]dexmedetomidine;propofol;etomidate;intubation,intratracheal;hemodynamics

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.016

作者简介：赵刚(1975-)，主任医师，硕士研究生，主要从事麻醉深度研究。

[中图分类号]R614.2,R97

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)18-2500-04

(收稿日期：2015-11-18修回日期：2016-03-06)