盐酸右美托咪定用于老年患者膝关节镜手术腰麻联合硬膜外麻醉的临床观察

汪云飞，张　帝，周明星，张本福，袁　军

(武汉市第一医院，湖北 武汉　433000)



盐酸右美托咪定用于老年患者膝关节镜手术腰麻联合硬膜外麻醉的临床观察

汪云飞，张帝，周明星，张本福，袁军

(武汉市第一医院，湖北 武汉433000)

摘要：目的探讨盐酸右美托咪定在膝关节镜手术腰硬联合麻醉中的应用效果及安全性。方法80例膝关节镜手术患者按随机双盲对照法分为对照组和观察组，每组40例。两组均采取腰硬联合麻醉。对照组在术中静脉泵注生理盐水，观察组术中静脉泵注盐酸右美托咪定。结果观察组手术开始前5 min(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后5 min(T3)、手术开始后30 min(T4)、手术结束时(T5)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)、心率(HR)均显著低于对照组(P<0.05)。观察组术后的皮质醇、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平，VAS(疼痛视觉模拟评分法)评分、麻醉不良反应发生率均显著低于对照组，Ramsay评分显著高于对照组，神经阻滞时间及术后恢复时间明显比对照组更长(P<0.05)。结论在膝关节镜手术腰硬联合麻醉中应用盐酸右美托咪定能有效增强局麻药的镇痛、镇静作用，维持血流动力学稳定，减少麻醉相关并发症的发生。

关键词：麻醉,硬膜外;麻醉,脊椎;右美托咪啶;老年人

膝关节病变是临床较为常见的一种疾病，好发于老年人群，且有男性发病率高于女性的特点。膝关节镜手术是临床治疗膝关节病变最为常用的一种外科治疗手段，该手术方式对机体的损伤较小，手术时间较短，术后恢复较快，临床应用优势显著，受到了广大患者及医生的一致认可[1]。在膝关节镜手术中，多采用腰硬联合麻醉方试，其能够迅速发挥满意的镇痛效果，并且还具有局麻药物不易蓄积的优点，但是绝大多数患者在术中都会因巨大的心理压力而产生恐惧、焦虑、烦躁等情绪反应，从而给手术及麻醉的实施造成不良影响，所以在手术过程中有必要对患者采取一定的镇静措施[2]。我院对采用腰硬联合麻醉的膝关节镜手术患者应用了盐酸右美托咪定，现将应用情况报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取武汉市第一医院骨科2014年9月至2015年8月收治的80例膝关节病变患者，所有患者均在腰硬联合麻醉下行膝关节镜手术。纳入标准：年龄>60岁；符合膝关节镜手术治疗适应证；本研究经武汉市第一医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。排除标准：合并严重肝肾、心脏疾病者，心电图及胸片检查结果异常者，精神病史及癫痫病史者，吸毒者，合并造血系统疾病者，凝血功能异常者，手术时间<0.5 h或>2 h者。采用随机双盲对照法分为对照组和观察组(每组40例)：对照组男26例，女14例，年龄61～79岁，平均(68.8±6.8)岁，平均身高(170.87±3.05)cm，平均体质量(69.42±2.85)kg，膝关节镜手术类型包括镜下关节腔清理术17例、半月板切除或修补术16例、游离体摘除术7例；观察组男24例，女16例，年龄60～78岁，平均(66.9±7.1)岁，平均身高(171.06±3.16)cm，平均体质量(70.11±2.93)kg，膝关节镜手术类型包括镜下关节腔清理术14例、半月板切除或修补术14例、游离体摘除术12例。两组研究对象的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者在术前均禁食8 h，入手术室前均未应用任何预防性药物。所有患者在入手术室后，均进行心电图、血氧饱和度和动脉压监测，并开通上肢静脉通路，给予面罩吸氧。患者取左侧卧位，选择第3腰椎(L3)和第4腰椎(L4)间隙作为麻醉进针间隙，做硬膜外穿刺，成功后置入腰麻针(25G)，看到有清亮脑脊液流出时回抽脑脊液1 mL，加入2～3 mL罗哌卡因(0.75%)配置成等比液，然后沿腰麻针推入2 mL罗哌卡因，再退出腰麻针，置入硬膜外导管。硬膜外导管内置深度3 cm，然后帮助患者将体位调整为平卧位，麻醉平面控制在第10胸椎以下。

在手术开始前15 min，观察组在静脉滴注盐酸右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085)，剂量为1.0 μg·kg-1，加入生理盐水稀释至10 mL，在15 min内滴完。，随后以0.1～0.6 μg·kg-1·h-1静脉泵入维持，与手术结束前15 min停药。对照组在手术开始前15 min静脉滴注10 mL生理盐水，并于15 min内滴完，随后以1.5～9 mL·h-1静脉泵入维持，于手术结束前15 min停药。

1.2.2标本采集及检验在入手术室、手术结束、术后24 h时，分别采集两组患者的外周静脉血(4 mL)，以生化试管保存。在手术结束后送检，使用高速离心机对血液标本进行离心处理，离心时间15 min，转速3 000 r·min-1。保留上层血清，置于-70 ℃的环境中保存待检。应用酶联免疫吸附法(ELISA法)，严格按照试剂盒操作说明对血清中的皮质醇浓度进行检测，同时进行去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平检测。

1.3观察指标(1)监测两组患者麻醉开始时(T0)、手术开始前5 min(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后5 min(T3)、手术开始后30 min(T4)、手术结束时(T5)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)变化；(2)应用视觉模拟评分法(VAS法)评估两组患者术后24 h的疼痛程度，评分0～10分，评分越高疼痛越严重；(3)应用Ramsay镇静评分法评估两组患者术后24 h的镇静深度，评分1～6分，评分越高说明镇静深度越深；(4)记录两组的神经阻滞时间、术后麻醉恢复时间，比较两组的皮质醇浓度变化；(5)观察两组患者术后不良反应的发生情况。

2结果

2.1血流动力学指标与T0时刻相比，对照组T2～T5时刻，观察组T1～T5时刻的SBP、DBP、MBP水平均显著降低，且观察组的T1～T5时刻的SBP、DBP、MBP和HR水平均显著低于对照组(P<0.05)；两组各时刻的SpO2无明显变化，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2皮质醇、NE、E两组手术结束时、术后24 h的皮质醇、NE、E水平与麻醉前比较均有明显差异，且观察组的皮质醇、NE、E水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3VAS、Ramsay评分、神经阻滞时间、术后恢复时间观察组术后的VAS评分显著低于对照组，Ramsay评分显著高于对照组，神经阻滞时间及术后恢复时间明显比对照组更长(P<0.05)，见表3。

表1　手术过程中的血流动力学指标变化比较±s

注：与对照组同时刻比较，aP<0.05；与本组T0时刻比较，bP<0.05。

表2　麻醉前后的皮质醇、NE、E水平变化±s

注：与对照组比较，aP<0.05；与麻醉前比较，bP<0.05。

表3　两组术后相关指标比较比较±s

2.4不良反应对照组发生麻醉不良反应率为50.00%(20/40)，其中低血压4例、心动过速3例、心动过缓4例、镇痛不足5例、恶心呕吐4例；观察组的麻醉不良反应发生率为15.00%(6/40)，低血压、心动过缓各3例。观察组的麻醉不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3讨论

膝关节镜手术对象以老年患者居多，由于患者的年龄较大，机体功能退化明显，机体的手术耐受力相对较差，再加上患者对手术的恐惧与紧张，更容易促使机体释放各种应急因子，导致不良反应加剧[3]。为此，要确保手术的顺利实施，保障患者的医疗安全，在进行麻醉时就必须严格维持患者血流动力学的稳定性。在手术麻醉中辅助应用镇静药物，对于减少麻醉不良反应的发生，减轻患者疼痛程度，确保手术的顺利完成具有重大意义。

盐酸右美托咪定是一种具有高度选择性的肾上腺素受体激动剂，该药物兼具了咪达伦唑和可乐定的抗焦虑、镇静、降压、镇痛优点[4-5]。与可乐定相比，右美托咪定对肾上腺素受体的亲和力更强，其作用强度是可乐定的9～10倍。右美托咪定是美托嘧啶的右旋异构体，其作用部位与咪达伦唑并不相同，但其对呼吸循环的抑制作用较轻，并且已有研究证实右美托咪定用于NICU和ICU需要长时间镇静的患者是安全可靠的，同时该药物还能发挥一定的抗焦虑和镇痛作用[6]。膝关节镜手术对机体的刺激会导致应激反应加剧，引起外周血液循环变化，促使儿茶酚胺的大量释放，进而增加心肌缺血发生风险。通过药物抑制交感神经系统兴奋，有助于控制心率、血压波动，维持外周循环的稳定性[7]。E、EN是临床常用的应激指标，皮质醇是反映机体应激程度的一项重要指标，其对应激反应十分敏感，所以临床多通过联合检测皮质醇、EN和E水平来评估机体的应激反应程度[8]。右美托咪定在进入人体后能够作用于中枢神经系统，抑制体内循环的应激反应，增加心肌耗氧量，改善心肌缺血，同时还不会对心脏产生副作用。有临床研究显示[9]，在血管手术中应用肾上腺素受体激动剂，能够有效降低心肌梗死和死亡的发生率，并且未增加低血压和心动过缓发生率。大量的临床研究都已证实右美托咪定用于高危心血管手术是可行且安全的。本次研究结果也显示观察组的麻醉不良反应发生率明显比对照组更低(P<0.05)。这一结果与前述多篇文献报道结果相符。

在本次研究中，对行膝关节镜手术治疗的观察组患者应用的右美托咪定，结果显示，观察组与对照组麻醉后各时刻的SBP、DBP、MBP水平均较入手术室时明显降低，并且观察组各时刻的SBP、DBP、MBP、HR显著低于对照组(P<0.05)。这表明在膝关节镜手术中应用右美托咪定，能够减小围术期血流动力学的波动幅度，维持血流动力学的稳定性。两组患者围术期各时刻的SpO2水平无明显变化，且基本上都维持在98%左右，这提示右美托咪定对呼吸循环的抑制作用较小[10]。研究还显示两组术后的皮质醇浓度均有所升高，但观察组手术结束时、术后24 h的皮质醇、EN、E浓度均显著低于对照组(P<0.05)。说明右美托咪定能够有效减轻机体应激反应程度，降低血液中皮质醇及肾上腺素浓度。在术后疼痛、镇静深度方面，观察组也明显优于对照组，同时观察组的神经阻滞时间及术后恢复时间明显比对照组更长(P<0.05)。这是因为右美托咪定还能与局麻药发挥协同作用，增强局麻药作用强度，延长药物作用时间，所以观察组的术后镇痛、镇静效果更好，神经阻滞时间、术后恢复时间更长[11-12]。

综上所述，在膝关节镜手术腰硬联合麻醉中应用盐酸右美托咪定能有效增强局麻药的镇痛、镇静作用，维持血流动力学稳定，减少麻醉相关并发症的发生。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.051

(收稿日期：2015-11-23,修回日期：2016-04-29)