降钙素原在发热伴血小板减少综合征与脓毒症鉴别诊断中的应用价值

丁振兴，张　泓

(安徽医科大学第一附属医院急诊内科，安徽 合肥　230022)



降钙素原在发热伴血小板减少综合征与脓毒症鉴别诊断中的应用价值

丁振兴，张泓

(安徽医科大学第一附属医院急诊内科，安徽 合肥230022)

摘要：目的分析降钙素原及常用炎症指标在发热伴血小板减少综合征和脓毒症中的鉴别诊断价值。方法选取发热伴血小板减少综合征患者21例、脓毒症组21例，测定入院24h内血清降钙素原浓度及常用炎症指标并进行分析。结果发热伴血小板减少综合征组降钙素原为(0.43±0.45)μg·L-1、C反应蛋白为(30.87±61.41)mg·L-1；脓毒症组降钙素原为(15.62±23.48)μg·L-1、C反应蛋白为(54.51±55.89)mg·L-1。降钙素原在两组间比较差异有统计学意义，C反应蛋白差异无统计学意义。结论降钙素原在发热伴血小板减少综合征与脓毒症的早期鉴别诊断有一定的鉴别作用，临床值得推广。

关键词：布尼亚病毒科感染；脓毒症；降钙素；C反应蛋白质；诊断,鉴别

发热伴血小板减少综合征(severefeverwiththrombocytopeniasyndrome,SFTS)是近几年来国内新发的一种危害极大的人兽共患自然疫源性疾病，已证实其病原体为新型布尼亚病毒(severefeverwiththrombocytopeniasyndromebunyavirus,SFTSV)[1]。SFTS临床症状并无明显特异性，主要表现为发热伴血小板减少、纳差、恶心、呕吐、腹泻、肌痛等，部分患者病情危重可因呼吸衰竭、休克、弥漫性血管内凝血、合并重症胰腺炎[2]等导致多脏器功能衰竭而发生死亡，病死率约为12%[3]。由于临床表现的无特异性及病情急、危，在SFTS诊断、鉴别诊断上临床医师往往与常见的细菌性脓毒症、血小板减少性紫癜等疾病相混淆，从而导致延误病情、不合理的治疗、不恰当的大量广谱抗生素的使用、二重感染发生率增加等，影响患者的预后。

降钙素原(procalcitonin,PCT)是降钙素前肽，健康人体内含量极低，但当严重细菌时，由于细菌毒素及促炎因子作用，PCT迅速升高。目前已有多项研究证实PCT浓度升高对于细菌性感染的早期诊断具有重要的价值[4]。而在一些全身性炎症综合征和多脏器功能衰竭综合征病例中，即使没有明确的细菌感染，PCT亦会升高，但水平通常低于那些有细菌感染的患者；在病毒感染、自身免疫性疾病、过敏等炎症反应时，血清PCT浓度仅维持低水平。SFTS作为一种新发的病毒感染性疾病，目前国内外鲜有研究关注PCT在此类患者中的检测意义。为提高SFTS的早期诊断成功率，研究PCT在SFTS与常见脓毒症中的诊断和鉴别诊断价值，本文回顾性分析21例SFTS患者的临床资料，以同期收治的脓毒症患者为对照组，以探讨PCT在SFTS中的临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2015年10月入住安徽医科大学第一附属医院SFTS患者21例，其中男性10 例，女性11 例，年龄42～76岁，平均60.5岁。另外，选取同期收治的脓毒症患者21例为对照组，其中男性 11例，女性10 例，年龄16～99岁，平均61岁。21例患者感染部位分布情况：肺炎9例，血流感染5例，泌尿系统感染4例，肠源性感染1例,胆道感染1例，肝脓肿1例。两组患者入院后均进行病情严重程度APACHEⅡ评分(SFTS组8.6±3.7分，脓毒症组9.1±3.9分)，两组临床资料经统计学分析，差异无统计学意义，两组具有可比性。本研究经安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2诊断标准

1.2.1SFTS诊断标准依据2010年卫生部制定的《发热伴血小板减少综合征防治指南》[5]，其中临床疑似病例包括流行病学病史(流行季节在林区、丘陵、山地等居住、工作或旅游史，出现临床症状前两周内有蜱虫叮咬史)，典型的发热、胃肠道及中枢神经系统临床症状，实验室检查白细胞及血小板减少；确诊病例至少包括以下情况中的一种：(1)病例标本中SFTSV核酸检测阳性；(2)SFTSV特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期升高至少4倍以上；(3)血清标本SFTSV分离试验阳性。

1.2.2脓毒症诊断标准参照美国重症医学会(SCCM)和欧洲危重病医学会(ESICM)发布的《2012拯救脓毒症运动:严重脓毒症和脓毒症休克管理治疗指南》[6]。脓毒症是由感染引起的系统性炎症反应,可发展为严重脓毒症(继发于已有或可疑感染的急性器官功能障碍)和脓毒性休克(严重脓毒症虽经液体复苏仍存在难以逆转的低血压)。其诊断标准为在全身炎症反应综合征基础上已确诊或疑似的感染。感染的相关依据可为临床症状、体征、影像学资料及相关实验室阳性检查结果。

1.3研究方法及评价指标采用回顾性对照研究，所有患者于入院24h内行血常规、血PCT、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)等检测。临床怀疑脓毒症患者依据可能的感染部位进行相关病原学培养；21例发热伴血小板减少综合征患者血清送至安徽省疾病预防控制中心进行SFTSV特异性抗体监测。PCT检测由安徽医科大学第一附属医院检验科完成，正常值范围为0～0.5μg·L-1。

2结果

2.1两组间常用炎症指标CRP、白细胞总数(WBC)、及血小板计数(PLT) 比较两组CRP浓度均明显升高，差异无统计学意义(P >0.05)。SFTS组WBC、PLT数值绝大多数降低，符合疾病发病特点；而脓毒症组两者数值有高有低，或在正常参考值范围，两组间WBC、PLT数值差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组间血清PCT比较脓毒症组血清PCT明显升高，而SFTS组血清PCT值绝大部分在正常参考值范围(<0.5μg·L-1)，仅个别轻度升高，但均未超过2μg·L-1，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　SFTS组与脓毒症组相关指标对比±s

3讨论

近几年来，我国中东部地区河南、安徽、江苏等地相继出现一种以发热伴血小板减少为主要表现的新发传染病，部分患者发病前有蜱虫叮咬史。2011年Xu等[7]利用RT-PCR方法发现绝大多数患者的血清内分离出SFTSV，故命名为SFTS。SFTS临床表现多样，重症患者可出现昏迷、弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭而死亡。SFTS典型临床表现分为4个阶段：潜伏期(1～7d)、发热期(8～10d)、多脏器功能损伤期(11～13d)、恢复期(14d后)[8],其中多脏器功能损伤期是疾病进展的关键时期，此期脏器损伤越多预后越差。目前SFTS发病机制尚不明确，加上临床表现亦无特异性，因此，SFTS的临床诊断、鉴别诊断、及时有效的治疗对临床医师特别是急诊科医师来说往往是不易的。

临床上SFTS需与众多发热伴血小板减少的疾病相鉴别。发病早期，最容易被误诊为流感、胃肠炎、脓毒症等常见感染性疾病；当患者出现明显血小板减少，需与血小板减少性紫癜等血液系统疾病相鉴别；当患者出现头痛、意识障碍，则容易被误诊为中枢神经感染；危重患者，出现器官功能衰竭时，往往在临床上被认为是某脏器的功能衰竭，或者直接考虑诊断为多脏器功能衰竭、脓毒性休克。另一方面，SFTS在确诊方面亦存在问题。临床疑似病例患者血清标本均需送至省疾病预防与控制中心检测， 24h内无法提供检测结果。以上诸多因素造成SFTS早期诊断困难，患者初始治疗方案往往不合理，甚至导致抗生素大量不恰当的应用、患者病情延误、二重感染增加，病死率上升。

PCT自发现以来，即作为感染标志物广泛应用于感染性疾病的早期诊断。1993年,Assicot等[9]就提出了PCT在区分细菌感染和非细菌感染方面的应用。正常情况下PCT由甲状腺C细胞产生，在健康人的血浆中PCT的含量非常小，一般是低于0.1μg·L-1，故一般不会被检验出来，但严重感染(如细菌或真菌感染)并有全身感染时，PCT水平显著升高并超过10μg·L-1，当感染控制后血中PCT值会下降，而在病毒感染或局部细菌感染和非感染性疾病中不会引起PCT值升高或轻度增加[10]，只有当细菌内毒素的释放引起感染后的PCT浓度才会增加[11]，而且PCT浓度的变化率与脓毒症患者的预后有相关性；与细菌感染不同的是，在病毒感染时，由于干扰素-γ的作用，PCT的产生被阻滞从而导致呈现低水平[12]。SFTS作为一种病毒感染的新型传染病，PCT在该类患者中诊断与鉴别诊断价值如何，是很多临床急诊科医师急切关注的问题。本文研究发现，虽然SFTS组患者大部分均出现白细胞总数和血小板计数下降，但脓毒症组中部分患者也会出现两者的下降，故临床工作中根据血常规检验结果做为两种疾病诊断和鉴别诊断的应用价值不高。CRP作为最常用的炎症指标在两组间均有明显升高，但两组间差异无统计学意义。而PCT作为一种鉴别细菌感染与病毒感染早期的一个诊断指标，在脓毒症组中明显升高，而SFTS组中多数患者数值在正常参考值范围内，仅个别轻度升高，且均未超过2μg·L-1，两组间差异有统计学意义。因此，笔者认为，在临床疑似SFTS患者中，早期进行PCT的检测，若PCT提示在正常范围内或轻度升高，则更倾向于SFTS的诊断，有利于早期评估病情、制定合理的治疗方案、改善患者预后。当然本研究仍有不足之处，病例数偏少，且未对患者病情严重程度进行分组和亚组分析，有待下一步大样本分层分析研究,期待后期很多的研究报道。

参考文献

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通信作者：张泓，女，主任医师，硕士生导师，研究方向：急危重症，E-mail：zhanghong20070703@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.029

(收稿日期：2016-03-03，修回日期：2016-03-24)