山区县医院经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的应用*

罗庆明　黄福才　魏林平　陈振宇　钟巍巍　邹幼平　郑旭辉　袁权华



山区县医院经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的应用*

罗庆明①黄福才①魏林平①陈振宇①钟巍巍①邹幼平①郑旭辉①袁权华①

【摘要】目的：探讨在山区县医院行经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的可行性与临床疗效。方法：筛选2014年4月-2015年6月本院收治的胸腰椎骨折患者50例作为研究对象，根据患者手术入路方式将其分为观察组26例与对照组24例，其中观察组患者为经椎旁肌间隙入路进行手术固定，对照组为传统正中入路方案，比较两组患者手术用时、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后腰部疼痛程度以及治疗总有效率等指标。结果：观察组患者手术用时、术中出血量、引流管留置时间、引流量、术后下地时间等指标均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前1d时VAS疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后1d、1个月VAS评分比较观察组明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；固定拆除前两组患者JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但拆除固定3个月后观察组JOA评分明显高于对照组，即观察组患者疼痛程度明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者Cobb角纠正率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：采用经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折疗效确切，较传统正中入路具有更低的医源性创伤，患者术后疼痛程度较低且恢复速度较快，并且可完全在基层山区县医院开展，具有临床应用及推广价值。

【关键词】山区县基层医院；经椎旁肌间隙入路；胸腰椎骨折；临床疗效

①广东省河源市龙川县人民医院广东龙川517300

First-author’s address：Guangdong Longchuan People’s Hospital，Longchuan 517300，China

胸腰椎骨折是临床上较为常见的骨折类型，一般因暴力或间接暴力所致，并且以压缩骨折最为常见［1］。对于胸腰椎骨折临床主张采用外科手术治疗，其中传统正中切口入路由于医源性创伤大、肌肉剥离范围大、术后康复速度缓慢而备受临床诟病，并且正中切口入路患者术后易遗留腰背部并发症，导致远期疗效并不理想，严重影响患者生活质量［2］。因此改善切口入路，降低医源性损伤并提高骨折治疗效果一直是胸腰椎骨折的临床研究热点，而对于山区县基层医院开展更为困难，在手术治疗中应兼具简单实用与有效性［3］。本研究旨在探讨山区县医院行经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的可行性与临床疗效，现将试验结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料筛选2014年4月-2015年6月本院收治的胸腰椎骨折患者50例作为研究对象。纳入标准：所有患者对本研究完全知情同意，已通过本院伦理道德委员会审核；均经临床症状检查及影像学检查确诊为胸腰椎骨折，且患者均无神经损伤症状；符合外科手术指征；无精神系统疾病；患者机体耐受本次手术［4］。排除标准：恶性肿瘤患者；严重心脑血管疾病患者；严重心肝肾功能不全者；慢性传染性疾病患者；AIDS患者；凝血机制、免疫功能障碍患者［5］。根据患者手术入路方法不同将其分为观察组26例与对照组24例，其中观察组患者为经椎旁肌间隙入路进行手术固定，男18例，女8例；年龄18～65岁，平均（43.2±5.6）岁；病程时间1h～3d，平均（1.0±0.5）d；骨折部位T11者5例，T12者6例，L1者13例，L2者2例；骨折类型为单纯屈曲压缩型骨折14例，爆裂型骨折12例。对照组为传统正中入路，其中男13例，女11例；年龄20～64岁，平均（44.1±4.5）岁；病程时间1h～3d，平均（1.2±0.4）d；骨折部位T11者4例，T12者4例，L1者13例，L2者3例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2方法所有患者入院确诊后均予以常规科室内会诊，并根据患者相应病情制定手术方案，手术均由本科同组医师进行。对照组患者采取传统正中入路手术治疗，全身麻醉下进行手术，患者取俯卧位，术者在C型臂X光机的帮助下定位确定骨折伤椎的具体位置。于患者皮肤后正中位置做纵向切口，其长度为上下相邻锥体间距离，一次切开患者皮肤、皮下组织，背部肌肉筋膜，剥离棘突旁肌肉，充分暴露患者双侧关节突，并借助自动拉钩撑开患者双侧椎旁肌，暴露进针点并置入椎弓跟螺钉，安装连接棒并进行常规复位，留置引流管并逐层关闭切口，完成手术。

观察组选择经椎旁肌间隙入路手术，全身麻醉下患者取俯卧位，以患者脊柱曲度作为标准预先折弯与患者脊柱曲度相同的连接杆，垫高患者胸廓及双侧髂棘并悬空腹部，通过C型臂X线机进行伤椎定位并标记切口位置，于皮肤后正中做纵向切口，切口长度约为20mm，依次切开患者皮肤、皮下组织，腰椎骨折切口腰背筋膜，胸椎骨折切口胸背前侧肌，充分显露患者深层肌群，暴露外侧最长肌与内侧多裂肌间隙，将筋膜拉开至一侧。术者沿背部外侧最长肌及骼肋肌间的肌间隙实施钝性分离后进入至关节突，操作电刀暴露横突上缘与椎板连接处，或暴露腰椎“人”字嵴处，其中置入椎弓跟螺钉，并将定位针置于伤椎的上下相邻锥体，借助C型臂X线机观察定位针位置是否良好，位置满意后将4根椎弓跟钉置于伤椎上下相邻的两个锥体，钝性分离皮下通道安置预备的连接杆，牵引患者脊柱前后纵韧带并撑开恢复正常的锥体形态，再次进行X线定位观察患者伤椎高度，满意后留置引流管并逐层关闭切口。

两组患者术后常规应用抗生素3～5d预防感染，术后24～48h拔除引流管，拔管后复查胸腰椎X线片或CT，术后卧床3～7d后鼓励患者进行适度的床上功能恢复锻炼，1周后指导患者在使用腰围的前提下进行床下运动，要求患者术后1年内每1～2个月进行随访。

1.3观察指标记录两组患者手术用时、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间、术后下地时间、住院总时间等指标，术后随访采用VAS及JOA评估两组患者术后3个月疼痛及固定拆除前后腰背部疼痛，根据X线复查结果观察正侧位线片对椎弓根钉置入准确率进行评估及计算后凸畸形程度，计算后凸Cobb角纠正率，Cobb角纠正率=（术前Cobb 角-术后Cobb角）/术前Cobb角×100%。疗效评估标准：显效：无腰背部疼痛，Cobb角及锥体塌陷已纠正，患者胸腰椎活动正常；有效：术后无明显腰背部疼痛，或轻度疼痛，Cobb角及锥体塌陷已明显改善，患者胸腰椎活动基本正常；无效：存在明显的腰背部疼痛，并且治疗前后Cobb角及锥体塌陷情况无明显改善。总有效率=显效率+有效率。

1.4统计学处理采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料应用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般临床指标比较观察组患者手术用时、术中出血量、引流管留置时间、引流量、术后下地时间等指标均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者一般临床指标比较（±s）

表1　两组患者一般临床指标比较（±s）

组别　　手术用时（min） 术中出血量（mL）引流管留置时间（h）术后引流量（mL）术后下地时间（h） 住院总时间（d）对照组（n=24）　76.5±5.9　199.0±45.2　50.8±14.2　201.4±32.9　88.9±23.7　13.2±5.6观察组（n=26）　45.8±5.6　87.9±31.0　29.3±12.1　58.7±12.4　47.8±5.3　6.9±3.5 t值　4.597　4.601　3.219　4.894　3.996　2.301 P值　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

2.2两组患者手术前后VAS及JOA评分比较VAS疼痛评分结果显示，两组患者术前1d时评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后1d、1个月VAS评分比较观察组显著优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；JOA评分显示两组患者内固定拆除前JOA评分比较无显著差异，但拆除固定3个月后观察组JOA评分明显高于对照组，即观察组患者疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2～3。

表2　两组患者手术前后VAS疼痛程度评分比较（±s）　分

表2　两组患者手术前后VAS疼痛程度评分比较（±s）　分

组别　　术前1　d　　术后1　d　　术后1个月　术后3个月观察组（n=26） 7.4±1.3　5.2±1.0　3.0±1.4　1.4±0.5对照组（n=24） 7.4±1.5　6.9±2.0　4.8±1.3　1.6±0.9 t值　0.113　1.549　1.960　0.794 P值　　＞0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＞0.05

表3　两组患者固定拆除前后J OA评分比较（-±s）　　分

表3　两组患者固定拆除前后J OA评分比较（-±s）　　分

组别　　内固定拆除前　　内固定拆除后3个月观察组（n=26）　23.1±2.5　24.9±2.3对照组（n=24）　22.7±3.0　19.3±4.6 t值　0.498　2.397 P值　　＞0.05　　＜0.05

2.3两组患者术后Cobb角及锥体塌陷纠正情况比较两组患者Cobb角纠正度、锥体塌陷纠正度结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4两组患者治疗总有效率比较观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（X2=6.46，P＜0.05），见表5。

表4　两组患者术后Cobb角纠正度及锥体塌陷纠正度情况比较（±s）%

表4　两组患者术后Cobb角纠正度及锥体塌陷纠正度情况比较（±s）%

组别　Cobb角纠正度　　锥体塌陷纠正度观察组（n=26）　80.3±4.5　87.4±6.8对照组（n=24）　81.9±5.0　88.2±9.0 t值　0.558　0.917 P值　　＞0.05　　＞0.05

表5　两组患者治疗总有效率比较　　 　　例（%）

3　讨论

胸腰椎骨折传统后正中入路是临床脊柱外科中最为常用的手术入路之一，但由于手术视野的限制，术中往往需要对患者椎旁肌进行大面积的剥脱与长时间的牵拉，导致患者术中椎旁肌血液供应障碍风险增高，并且对椎旁肌的医源性损伤较大，患者术后顽固性腰背痛、腰背肌无力、腰背僵硬等并发症发生率极高，严重影响手术治疗效果及患者术后生活质量、治疗满意度［6-7］。选择经多裂肌与最长肌间隙入路进行胸腰椎骨折的内固定于1968年首次提出并应用于临床，有研究表明经椎旁肌间隙入路内固定手术可有效降低术中对椎旁肌的医源性损伤，进而降低术后顽固性腰背痛、腰背僵硬等并发症发生率［8］。

本研究结果显示，观察组患者手术用时、术中出血量、引流管留置时间、引流量、术后下地时间等指标均明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前1d时VAS疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后1d、1个月VAS评分观察组显著优于对照组，内固定拆除前两组患者JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但拆除固定3个月后观察组JOA评分明显高于对照组，即观察组患者疼痛程度明显低于对照组，且观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但观察组患者Cobb角纠正率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

通过试验回顾分析可知，正常生理解剖状态下椎旁肌由最长肌、髂肋肌与多裂肌组成，其中多裂肌起于骶骨背侧、腰椎乳突、胸椎横突、颈椎关节突，并斜向上走行至棘突，椎旁肌被认为是人类躯干肌中最为重要的肌群，其维系人类脊柱的稳定性，并在脊柱的动态稳定性中具有重要的作用［9-10］。本研究显示，选择经椎旁肌间隙入路手术患者具有更短的手术用时，可有效减轻患者术中承受痛苦；术中出血量较少可减少患者术中或术后输血率，这对改善山区县基层医院血源不充足的现象具有重要作用，同时避免输血反应、并发症等，可提高患者住院治疗的安全性，减轻患者经济负担；术中切口内残腔的体积相对传统正中入路小，患者术后引流量较低，导致患者术后创口愈合速度较快，极大程度上降低了患者术后感染的发生率，缩短患者住院时间，降低患者医疗费用，这对山区县基层医院所面对经济能力不高的患者群具有重要意义［11-12］。

同时，经椎旁肌间隙入路手术能够有效改善患者术后日常疼痛及腰背痛，患者VAS、JOA评分改善效果更为显著。究其原因主要与多裂肌的神经支配有关，椎旁肌中多裂肌是由腰神经后支内侧支完全支配，不受其他神经支支配，并且脊椎“人字嵴”的内侧凹沟以及腰背动脉后支的肌支于多裂肌前汇集成支配多裂肌的血管神经束，而在传统的正中入路手术中往往需要大面积剥脱椎旁肌，并行电切、电凝、长时间牵拉等手术技术操作，因而可导致术中多裂肌发生不同程度的损伤，进而引起机体支配多裂肌的血管神经束发生机械性或缺血性损伤［13-14］。患者椎旁肌神经功能障碍与缺血性萎缩导致多裂肌功能降低，其对脊柱的稳定能力明显下降，导致患者术后躯干稳定性降低，这种躯干不稳的现象主要有腰背部肌肉共同承担并纠正，腰背部肌肉长时间处于紧张状态便导致了患者腰背部肌肉损伤性炎症或疲劳性炎症［15］。

生物力学研究表明当人类椎体骨性结构发生破坏时，椎旁肌的完整性直接决定患者重建脊柱的可能性［16］。在治疗胸腰椎骨折时经椎旁肌间隙入路无需剥离椎旁肌，能够最大程度保留椎旁肌与脊柱后柱的完整性，进而有效维持患者术中及术后脊柱的稳定性，同时术中暴露过程均为钝性分离，可避免术中对多裂肌支配血管神经束的损伤，降低术后缺血性萎缩的发生率，经肌间隙入路可直接暴露、安置固定落定，降低椎旁肌的大幅度移位，减轻对椎旁软组织的机械压迫，降低术中医源性损伤［17-18］。

对于本试验方法在山区县基层医院开展的可行性分析认为，山区县基层医院的医疗设备与仪器均可满足经椎旁肌间隙入路手术需求，该手术的要求主要为术者的技能熟练程度与操作技术，要求术者对胸腰椎解剖学位置、关系等完全掌握，术中能够准确切口、牵拉、选择路径，并可发现、避开细小血管、神经等组织，降低术中医源性损伤，预防多裂肌等损伤，因此需要基层医院临床医生进一步学习与实践，提高自身技能熟练程度与技能水平，进而提高手术治疗效果与安全性［19-20］。

综上所述，采用经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折疗效确切，较传统正中入路具有更低的医源性创伤，患者术后疼痛程度较低且恢复速度较快，可完全在基层山区县医院开展，具有临床应用及推广价值。

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The Application of Vertebral Side Clearance Treatment for Thoracolumbar Fractures in Mountainous Area

LUO Qing-ming，HUANG Fu-cai，WEI Lin-ping，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：129-133

【Abstract】Objective：Todiscussthefeasibilityandclinicalefficacyofvertebralsideclearancetreatment forthoracolumbarfracturesinmountainousareahospital.Method：Fiftycasespatientswiththoracolumbarfractures admittedtoourhospitalfromApril2014toJune2015wereselectedastheresearchobjects，theyweredividedinto theobservationgroupof26casesandthecontrolgroupof24casesaccordingtothedifferentsurgicalprocedures. Theobservationgroupwasgivenfixedvertebralsideclearancesurgeryandcontrolgroupwasgiventhetraditional approach.Theindicatorssuchasoperationtime，intraoperativebloodloss，andpostoperativedrainage，length ofhospitalstays，postoperativelumbarpaindegreeandtotaleffectivetreatmentofthetwogroupswerecompared. Result：Theoperationtime，intraoperativebloodloss，drainagetime，drainagevolumeandpostoperative ambulationtimeoftheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup，thedifferenceswere statisticallysignificant（P＜0.05）.TheVASpainscore1dpreoperativelyofthetwogroupshadnosignificant difference，whiletheVASscoreof1dand1monthpostoperativelyintheobservationgroupweresignificantbetter thanthecontrolgroup，thedifferencewerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Beforetheinternalfixationwas dismantled，theJOAscoreoftwogroupswasnosignificantdifference，whiletheJOAscoreoftheobservation group3monthsaftertheremoveoftheinternalfixationwasobviouslyhigherthanthatofthecontrolgroup，which referedthatthepaindegreeofobservationgroupwasobviouslylowerthanthecontrolgroup，andthetotaleffective rateoftheobservationgroupwasobviouslyhigherthanthatofthecontrolgroup，thedifferenceswerestatistically significant（P＜0.05）.TheCobbanglecorrectionrateintheobservationgrouphadnostatisticsignificantdifference comparedwiththecontrolgroup（P＞0.05）.Conclusion：Thevertebralsideclearancetreatmentforthoracolumbarfractureshasdefiniteeffect，whichhasloweriatrogenictraumacomparedwiththetraditionalapproach，causes lesspostoperativepainandfasterrecoveryonpatients，andcancompletelycarryoutatthemountainousareabasic hospitals，itisworthyofclinicalapplicationandpopularization.

【Key words】Mountainousareabasichospitals；Vertebralsideclearance；Thoracolumbarfractures；Clinicaleffects

*基金项目：2014年度河源市社会发展科技计划项目（2014-51）

通信作者：罗庆明

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.036

收稿日期：（2015-11-30）（本文编辑：刘蕾）